2. Инвазивные методы диагностики при механической желтухе.

-чрескожная чреспечёночная холангиография, Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипеченочного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе, а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома

-эндоскопическая ретроградная холангиография. Выполняется путем канулирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем в условиях дуоденоскопии с последующим введением в желчные пути 60% раствора трийодированного контрастного вещества. Методика отличается рядом достоинств, представляет собой сочетание эндоскопического метода исследования двенадцатиперстной кишки с рентгенологическим исследованием желчных путей и относится к числу безопасных диагностических вмешательств, позволяющих одновременно выполнить контрастирование протока поджелудочной железы и его ветвей.

3. Рак предстательной железы: классификация, диагностика, лечение.

Рак проста́ты— злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных желез.

Формы рака:

-Недифференцированные

• Полиморфноклеточный рак (большое количество делящихся различных по форме и размерам клеток)

-Малодифференцированные

• Анапластическая аденокарцинома (изменение внутриклеточных структур, характерные форма и размеры клеток)

• Солидный рак (клетки располагаются пластами или тяжами, разделёнными прослойками соединительной ткани)

• Скиррозный рак (опухоль становится твёрдой, фиброзной за счёт преобладания соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками)

-Дифференцированные

• Аденокарцинома (если рак возник из железистого эпителия)

• Плоскоклеточный (если рак возник из плоского эпителия)

• Тубулярный (возникновение из узких каналов, выстланных эпителием, в просвете которых может находиться секрет)

 Кубический тубулярный рак

 Призматический тубулярный рак

• Альвеолярный (возникает из концевых отделов ветвящихся желез)

Классификация по системе tnm

• ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

• Т0 - первичная опухоль не определяется.

• Т1 - опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами

  • Т1а - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.

  • Т1b - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.

  • Т1с - опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии

• Т2 - опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу.

  • Т2а - опухоль поражает половину одной доли или меньше.

  • Т2b - опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.

  • T2c - опухоль поражает обе доли.

• Т3 - опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.

  • Т3а - опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее).

  • Т3b - опухоль распространяется на семенной пузырек.

• Т4 - несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

Диагностика:

-биопсия простаты

-исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА) крови

-МРТ

-трансректальная эхография (трансректальное ультразвуковое исследование простаты)

-радиоизотопные исследования

-рентгенологические обследования

-компьютерная томография

-ректальное пальцевое обследование простаты

-ультразвуковое исследование брюшной полости

Лечение:

-Удаление предстательной железы (радикальная простатэктомия).Простата удаляется с семенными пузырьками.

-Дистанционная лучевая терапия. Облучение простаты и находящихся рядом лимфатических узлов

-Брахитерапия или интерстициальная лучевая терапия. Введение в опухоль зёрен с радиоактивными препаратами.

-При 3 стадии и 4 стадии с метастазами применяются следующие виды лечения:

-Дистанционная лучевая терапия + гормональная терапия.

-Монотерапия антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона

-Оперативная, хирургическая кастрация

При лечении рака с ранними метастазами может быть использована также и химиотерапия.

Запущенные формы рака лечатся лишь симптоматически или паллиативно; использование антиандрогенной и лучевой терапии может улучшить качество и длительность жизни больных.

БИЛЕТ № 36

1. Ущемленные грыжи: клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Определение жизнеспособности ущемленного органа.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.

Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки живота, через которое внутренние органы полости живота выходят в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются участки стенки живота, где отсутствует один или несколько мышечных слоев.

Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тонкой кишки и другие органы.

КЛИНИКА:

1. Местные симптомы:

-боль в месте ущемления, иррадиирует в солнечное сплетение, около пупка,в подложечной области;

-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);

-пальпаторная болезненность;

-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.

2.Общие симптомы:

-явление кишечной непроходимости (илеус);

-воспалительный синдром (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.

Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.

Диагностика: 1.болевой синдром,

2.местные признаки ущемления,

3.пальпаторная болезненность,

4.воспалительный синдром.

Дифференциальная диагностика:

-кишечной непроходимости; -лимфаденита;

-перетонита; -флегмоны паховой области;

-доброкачественные опухоли; -копростаза;

-флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.

Ущемление сальника 1.нет кишечной непроходимости;

2.нет воспалительного синдрома,повышения t.

Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса;

2.очень маленькая грыжевая опухоль.

Прогноз: без операции летальность - 29%, после операции -2-5%

Операция: -резекция кишки в преиедлах здоровых тканей;

-анастомоз;

-дренаж всех слоёв пластики.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

1.Выделение грыжевого мешка;

2.Обложить операционное поле, удалить гр.воду;

3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;

4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);

5.Оживить орган:

а) рассечение гр. ворот,

б) обкладываем орган салфетками с тёплым раствором фурацилина, новокаина на 15 минут

в) признаки жизнеспособности:

-блестящий, зеркальный оттенок брюшины;

-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;

-появление перестальтики ;

-появление пульсации артериальных сосудов