3.Туберкулез мочеполовых органов.

Клиника зависит от объема и стадии процесса. На ранних этапах часто бессимтомное течение. При развитии деструктивных изменений - ноющие боли в поясничной области и симптомы хронической интоксикации. При распространении патологического процесса вниз - клиническая картина цистита, сопровождающаяся дизурией, не поддающейся неспецифической антибактериальной терапии. Туберкулез почек может протекать под различными клиническими "масками": хронического пиелонефрита, хронического цистита, опухоли почки, опухоли мочевого пузыря и других.

Диагностика и диффдиагностика выяснения жалоб и анамнеза. На сколько нехарактерны жалобы, настолько характерен бывает анамнез больного туберкулезом почки: перенесенный ранее туберкулез других органов, контакт с больным туберкулезом. пальпация наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков, так как примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов, обнаруживается туберкулез почки. Лабораторные исследования: в анализе мочи - пиурия, гематурия, протеинурия и патогномоничный признак - микобактерии туберкулеза. Более информативные методы количественной оценки степени лейкоцитурии: проба Каковского-Адисса, Амбурже, де Альмейда, Нечипоренко. Проводится туберкулезно-провокационная проба (модификация подкожной туберкулиновой пробы Коха).

Проводится обзорная рентгенография, экскреторная урография с внутривенным введением контрастного вещества и ретроградная пиелография. Может быть выполнена нисходящая цистография для выявления поражения мочевого пузыря. Почечная ангиография при туберкулезе почек - при планировании резекции почки. Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография - для получения сведений о морфологическом состоянии почек.

Диффдиагностика проводится с хроническим неспецифическим пиелонефритом, гидронефрозом; основная роль в диффдиагностике почечного туберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию.

Лечение определяется стадией заболевания. Консервативная терапия показана на всех стадиях, оперативное лечение только в 3-й и 4-й.

Принципы консервативного лечения - одновременное применение препаратов 3-х различных групп (антибиотики, препараты из группы ГИНК и ПАСК) 10-12 месяцев минимум. Чаще используются изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, протионамид, ПАСК, циклосерин.

Оперативное лечение - нефрэктомия, резекция почки, кавернэктомия и кавернотомия. Могут проводиться различные пластические реконструктивные операции, при выявлении туберкулеза почки 4-й стадии выполняют нефрэктомию. Основной особенностью послеоперационного периода является необходимость в длительной, до 3-5 лет, специфической терапии.

БИЛЕТ №27

1.Ущемленные грыжи: механизм ущемления, виды ущемлений, диагностика.

Под грыжей живота понимают выхождение под кожу органов брюшной полости вместе с пристеночным листком брюшины через отверстия или слабые места в мышечно-фасциальной стенке живота. Непременным условием при этом является сохранение в целости брюшины и кожных покровов. Исключением являются грыжи белой линии живота, где чаще всего через дефект в апоневрозе выходит предбрюшинный жир. Грыжи здесь как таковой нет, так как обязательным элементом ее должны быть: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

По механизму образования различают: 1) грыжу врожденную (hernia congenita); 2) грыжу приобретенную (h. acquisita); 3) послеоперационную и травматическую.

Грыжи могут быть неосложненными и осложненными. Первые называются еще вправимыми (h. reponibilis), или свободными. К осложненным относятся грыжи с явлением воспаления, копростаза, невправимые (h. irreponibilis) и ущемленные (h. incarcerata).

Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Этим содержимым может быть любой орган брюшной полости. При этом, как отмечает А. П. Крымов, какой бы орган ни был ущемлен, ущемление каждый раз состоит из трех факторов: 1) нарушения кровообращения в ущемленном органе, 2) нарушения функции этого органа и 3) общих явлений, выражающихся в той или иной форме, в зависимости от важности для организма ущемленного органа.

В настоящее время различают: эластическое ущемление, каловое ущемление, то и другое одновременно.

Согласно теории калового ущемления, в находящуюся в грыже кишечную петлю под повышенным давлением поступает большое количество кишечного содержимого, а также могут внедряться новые кишечные петли, что приводит в конце концов к несоответствию соотношения между грыжевым кольцом и грыжевым содержимым. Таким образом, патологический процесс сводится частично также к эластическому ущемлению. Разница в том, что при эластическом ущемлении кишечные петли могут быть совершенно свободны, а при каловом просвет кишки переполняется каловыми массами. В результате этого кишка теряет способность к перистальтике и содержимое ее не может выйти из грыжевого мешка.

Особой разновидностью ущемления является ретроградное (обратное) и пристеночное. При ретроградном ущемлении наиболее выраженным изменениям подвергается петля, которая находится в брюшной полости и представляет собой колено двух петель, находящихся в грыжевом мешке.

часто называемое рихтеровским по имени описавшего его автора (Richter, 1778), является наиболее трудным для диагностики, так как при нем полностью не нарушается проходимость кишечника. Оно возникает при наличии узких грыжевых ворот. Пристеночное ущемление встречается в 4—6% случаев и наблюдается чаще при пупочных грыжах.

Что касается причин ущемления, то А. П. Крымов делил их на «предрасполагающие и производящие». К первым он относил индивидуальные особенности больного (пол, развитие мускулатуры, возраст) и самой грыжи (вид ее, давность). К производящим причинам относятся воспалительные и рубцовые изменения в грыжевом мешке и грыжевых воротах, а также повышение внутрибрюшного давления (запоры, понос, кашель, плач, физическое напряжение), вследствие чего в грыжевой мешок «внедряется большее против обыкновения количество внутренностей».