Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 9 — 1 1

Тема: аппаратурный метод лечения зубочелюстных аномалий. Ортодонтические аппараты механического, функционального и комбинированного действия.

Цель: изучить основные принципы конструирования и лечеб­ ного действия ортодонтических аппаратов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
давателя о содержа­
нии занятия
2. Проверка исходных	Диапроектор, стен­	Учебные пособия, лекции, таб­
знаний	ды с различными	лицы, диапозитивы, модели,
	ортодонтическими	фантомы, ортодонтические ап­
	аппаратами	параты, контрольные вопросы
3. Самостоятельная ку-	Оборудование и ин­	Методические указания.
рация больных.	струментарий орто­	Медицинская документация.
Решение клинических	донтического каби­	Контрольные модели.
задач	нета	Рентгенограммы
4. Обсуждение приня­		Листок ежедневного учета ра­
тых больных		боты врача стоматолога (ф.
		037\у-88). Медицинские карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными зада­
темы		чами
6. Подведение итогов		Лекции, учебники, дополнитель­
занятия. Задание на		ная литература, методические
следующее занятие		руководства по морфологичес­
		ким и функциональным измене­
		ниям в зубочелюстной системе
		при лечении зубочелюстных
		аномалий

СОДЕРЖАНИЯ ЗАНЯТИЯ

Одним из основных видов ортодонтического лечения является аппаратурный метод. Имеются разнообразные классификации орто­ донтических аппаратов. Прежде всего, их целесообразно подразде­ лить на профилактические, лечебные и ретенционные.

91

Ф.Я.Хорошилкина и Ю.М.Малыгин (1977) с учетом биофизичес­ ких принципов действия и конструктивных особенностей дали развер­ нутую классификацию ортодонтических аппаратов. По принципу дей­ ствия различают 3 группы аппаратов: механически-действующие, фун­ кционально-действующие и комбинированного (сочетанного) дей­ ствия. Функционально-действующие, в свою очередь, целесообразно разделить на функционально-направляющие и собственно функцио­ нально-действующие. По способу и месту действия выделяются аппа­ раты одночелюстные, одночелюстные межчелюстного действия, двучелюстные, внеротовые, сочетанные. По виду опоры: взаимодействующие и стационарные. По месту расположения целесообразно выделять ап­ параты внутриротовые — оральные, вестибулярные, внеротовые — го­ ловные, шейные, челюстные и сочетанные. По способу фиксации: несъемные, съемные, сочетанные. По виду конструкции аппараты бы­ вают дуговые, капповые, пластиночные, блоковые, каркасные.

Действие профилактических аппаратов направлено на устране­ ние или ослабление действия неблагоприятных факторов, приводя­ щих к развитию зубочелюстных аномалий (вредных привычек соса­ ния, неправильного положения языка, ротового дыхания и т.д.). К профилактическим аппаратам необходимо, прежде всего, отнести вестибулярные пластинки (стандартные или индивидуальные), ко­ торые используются при вредных привычках и ротовом дыхании. Можно к вестибулярной пластинке добавить заслонку для языка, которая располагается в собственной полости рта, в области треть­ их—четвертых зубов или «жемчужину», располагающуюся на грани­ це твердого и мягкого неба. Эти дополнительные приспособления способствуют выработке правильной позиции языка (рис. 14).

Лечебными аппаратами достигается нормализация строения и функции деформированного жевательного аппарата. Задачи для до­ стижения идеального прикуса следующие:

а) 1 класс взаимоотношения моляров по Энглю; б) максимальный фиссуро-бугорковый контакт;

Рис. 14. Вестибулярная пластинка с заслонкой для языка и «жемчужиной»

92

в) отсутствие центральных и латеральных скольжений; г) отсутствие преждевременных контактов; д) нет щели по сагиттали, небольшое перекрытие.

Желательно иметь идеальную окклюзию адекватно расположе­ нию в пространстве черепа и лица (добавляются еще два правила):

а) нормальная линия улыбки (верхнечелюстные резцы касают­ ся красной каймы нижней губы без обнажения десен);

б) линия смыкания зубов параллельна зрачковой линии. Желательно также во время определения задач лечения учиты­

вать индивидуальные и этнические особенности.

При изучении моделей челюстей, полученных от людей с абсо­ лютно нормальным строением зубочелюстного аппарата Л.Эндрюс в 1972 году определил шесть ключей нормальной окклюзии:

1. Взаимоотношение моляров:

а) дистальная поверхность дистальной грани первого верхнего моляра образует контакт с мезиальной поверхностью мезиальной грани второго моляра нижней челюсти. Это придает молярам неко­ торую инклинацию по отношению к окклюзионной плоскости;

б) мезио-буккальный бугор верхнего первого моляра должен на­ ходиться в борозде, образованной мезиальным и средним бугром пер­ вого моляра нижней челюсти, в соответствии с описанием Энгля;

в) мезио-лингвальный бугор верхнего первого моляра должен располагаться в центральной ямке нижнего первого моляра;

г) верхушки клыков верхней челюсти находятся немного мезиальнее клыко-премолярного промежутка.

2.Ангуляция коронок определяется как мезиодистальное от­ клонение длинной оси коронки от перпендикуляра, проведенного к окклюзионной плоскости (в градусах). При положительном значе­ нии резцовая часть коронки расположена более мезиально, чем десневая часть. При отрицательном значении — наоборот, десневая часть коронки располагается мезиальнее резцовой. Угол отклонения индивидуален для каждого зуба, но при нормальной окклюзии по­ казатели отклонения коронок всегда положительные.

3.Инклинация коронки (торк) — передне-заднее (небное от­ клонение коронки). Это угол между перпендикуляром к окклюзион­ ной плоскости и касательной к средней линии губной или щечной поверхности коронки. Положительное значение показывает, что ка­ сательная губной или щечной поверхности отклонена язычно (небно), отрицательное значение указывает на лабиальное или щечное отклонение. При нормальной окклюзии верхнечелюстные резцы имеют положительную инклинацию коронок, все остальные зубы — отрицательную.

93

Рис. 15. Подбородочная праща с го­ ловной шапочкой и резиновой тягой

4.Ротация — поворот зубов. При нормальной окклюзии рота­ ция отсутствует. Любая ротация нарушает межчелюстную гармо­ нию, так как при ротации жевательных зубов они занимают больше пространства в мезиодистальном направлении, а при ротации пере­ дних - меньше.

5.Плотные контакты между зубами. Если имеются промежут­ ки между зубами при нормальном размере зубов, то их необходимо устранять. Если промежутки между зубами зависят от нарушения размеров зубов, то их устранять не целесообразно, так как это мо­ жет нарушить окклюзию.

6.Кривая Шпее. На линии между наиболее выдающимся буг­ ром нижнего второго моляра и нижним центральным резцом не дол­ жно быть кривой глубже, чем 1,5 мм. Чрезмерно глубокая кривая Шпее может вызвать относительное уменьшение длины верхней зубной дуги.

Достижение шести ключей окклюзии — есть идеальная задача ортодонтического лечения, задача весьма не просто выполнимая.

Механически действующие (активные) аппараты — это такие аппараты, в которых действующая сила заложена в их конструкции (винт, лигатура, пружина, дуга, резиновое кольцо и т.д.). Величину нагрузки регулирует врач.

Примером внеротового механически действующего аппарата яв­ ляется подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тя­ гой (рис. 15).

В основном этот аппарат применяется в 4—7-летнем воз­ расте для задержки роста ниж­ ней челюсти и смещения ее на­ зад при нижнечелюстной макрогнатии и нижнечелюстной про­ гнатии.

Внутриротовые механически действующие аппараты могут быть несъемными и съемными.

Начало конструированию несъемных аппаратов положил Fauchard (1776), привязав лига­ турой к зубам металлическую дугу. Основоположником совре­ менной несъемной ортодонти­ ческой техники является амери­ канец Энгль (Е.Angle). Он в

94

I

1886 году предложил универ­
сальный дуговой аппарат, кото­
рый привязывал к зубам прово­
лочной лигатурой. Аппарат со­
стоит из стальной дуги с резь­
бой на концах, на которые на­
винчиваются гайки.	Концы
дуги вводятся в трубки, припа­
янные к металлическим корон­
кам (кольцам), одеваемым на
моляры (рис. 16).
В процессе работы	Энгль
отказался от непосредственной		Рис. 16. Дуга Энгля
фиксации к зубам дуги, а стал

крепить ее к замкам, которые припаиваются (привариваются) к кольцам, одеваемым на зубы.

Вдальнейшем было предложено много различных модифика­ ций дуговых аппаратов (аппараты Симона, Айнсворта, Мершона, Лури, Бегга, Джонсона и т.д.).

Внастоящее время наиболее широкое применение получили ду­ говые аппараты, фиксирующиеся к зубам с помощью замковых при­ способлений (брекетов). Это так называемая эджуайз-техника. Бре­ кет состоит из паза, расположенного на лицевой поверхности замка, крыльев, посредством которых осуществляется фиксация проволоч­ ной или эластической лигатуры, охватывающей дугу снаружи, опор­ ной площадки, с помощью которой брекет приклеивается непосред­ ственно к зубу композитным материалом или приваривается к орто­

Рис. 17. Замковое приспособление (брекет)

донтическому кольцу (рис. 17).

Проволочные дуги изготав­ ливаются из золота, стали, хро­ мо-кобальтовых, титан-молиб­ деновых сплавов, а также спла­ вов на основе титана и никеля (сплавы с памятью формы). Ис­ пользуются дуги круглого сече­ ния и четырехгранные дуги.

В настоящее время наибо­ лее широкое применение нашла техника прямой дуги. При этом применяются специальные зам­ ковые приспособления — бреке­ ты с. ангулированным пазом:

95

а) каждый брекет соответствует определенному зубу, выбран­ ный угол рабочего паза брекета при его соответствующем наклоне и повороте определяет конкретное положение зуба в зубном ряду,

б) основание каждого брекета имеет строго определенную тол­ щину (расстояние от основания паза брекета до внутренней поверх­ ности опорной площадки). При этом ортодонтическое перемещение зубов действующей силой дуги происходит «автоматически», без выполнения разнообразных изгибов и петель на проволочной дуге.

Имеется большое разнообразие съемных внутриротовых меха­ нически действующих ортодонтических аппаратов. Как правило, это пластинка с разнообразными активными элементами: вестибуляр­ ные и лингвальные дуги, пружины, рычаги, ортодонтические винты и др. Кроме того, в комбинации с несъемными аппаратами очень широко применяются резиновые кольца. Фиксируются съемные внутриротовые аппараты разнообразными кламмерами: одноплечий удерживающий, перекидной Джексона, стреловидный Шварца, кламмер Адамса, пуговчатый и др. На рис. 18 показано разнообраз-

а

б

в

г

Рис. 18. Пластинки для трансверзального расширения зубного ряда (а), са­ гиттального удлинения (б), смещения бокового зуба вестибулярно (в), смеще­ ния боковых зубов вестибулярно (г)

96

ное действие пластинок с ортодонтическим винтом (из книги Л.С.Персина «Этиология зубо­ челюстных аномалий и методы их лечения». - М., 1995).

Для иллюстрации приво­ дим съемный ортодонтический аппарат, примененный нами для лечения при двусторонней расщелине губы, альвеолярно­ го отростка и неба у ребенка 6 лет (рис. 19). Ортодонтическое лечение, к сожалению, до этого не проводилось. Деформация приобрела стойкий характер. Межчелюстная кость смести-

Рис. 19. Аппарат для ортодонтической подготовки перед уранопластикой (ребе­ нок 6 лет)

лась вперед и вниз, а фрагменты верхних челюстей — к средней ли­ нии, причем неравномерно (больше в переднем отделе). Аппарат представляет собой пластинку — каппу с комбинированным винтом. Пластинка — каппа распиливается по средней линии и поперек в области клыков. Часть винта, предназначенная для смещения фраг­ ментов верхних челюстей вестибулярно находится в обычном ис­ ходном состоянии, а часть — предназначенная для смещения межче­ люстной кости назад и вверх вваривается в максимально раздвину­ том состоянии под углом в 45 градусов. Для нивелировки неравно­ мерного смещения фрагментов верхних челюстей в переднем и зад­ нем участках в дорзальной части аппарата вваривается стопор.

Функционально-направляющие аппараты действуют на основе наклонных плоскостей или накусочных площадок. Пионером в раз­ работке этих аппаратов был наш соотечественник А.Я.Катц. Пред­ ложенная им накусочная пластинка состоит из небной пластинки, которая плотно прилежит к твердому небу лишь в задних 2/3 его части, а в области передней трети отстоит от твердого неба, из пере­ кидных кламмеров (крючков) в области передних верхних зубов и наклонной плоскости, идущей к язычной поверхности нижних пере­ дних зубов (рис. 20). Аппарат применяется при 2 классе 1 подклас­ се Энгля в комбинации с глубоким прикусом. А.Я.Катц предложил накусочную пластинку в начале 30-х годов XX века. В настоящее время внесены значительные усовершенствования в эту аппаратуру.

Примером собственно функционально-действующих аппара­ тов является вестибулярная пластинка, так называемый метод щи­ товой терапии. Щиты-пластинки располагаются между губами и ще-

97

	ками с одной стороны, зубами и
	альвеолярными отростками — с
	другой. Они регулируют действие
	мышц языка и мимических мышц,
	способствуя установлению мио-
	динамического равновесия.
	Аппараты комбинированно­
	го действия сочетают в себе эле­
	менты механических и функцио­
	нальных аппаратов. Характерным
	представителем этой группы ап­
	паратов является моноблоковый
	аппарат (активатор) Андрезена-
	Хойпля (1936). При этом в состо­
	янии конструктивного прикуса
	моделируются вместе базисные
Рис. 20. Накусочная пластинка	пластинки на верхнюю и ниж­
	нюю челюсти. По средней линии
А.Я. Катца	в аппарат вваривается винт или

пружина Коффина. При дистальной окклюзии, как правило, форми­ руется ретракционная дуга на верхние передние зубы (рис. 21). Для выдвижения верхних боковых зубов вниз и назад выпиливается пластмасса в местах соприкосновения базиса с дистальными повер­ хностями и дистальными буграми зубов, а для перемещения ниж­ них боковых зубов вверх и вперед выпиливается пластмасса в мес­ тах соприкосновения базиса с мезиальными поверхностями и мези­ альными буграми зубов.

Принцип изготовления активатора Андрезена—Хойпля следую­ щий. Снимаются анатомические оттиски с обеих челюстей, отлива­ ются рабочие модели (а также контрольные модели), готовится вос­ ковой базис с окклюзионными валиками, определяется конструк­ тивный прикус. При опреде­ лении конструктивного при­ куса необходимо установить нижнюю челюсть в нейтраль­ ном соотношении первых по­ стоянных моляров в мезиоди­ стальном направлении. Боко­ вые зубы должны быть разоб­ щены несколько больше вели­ чины физиологического по­

коя. Одномоментное переме-

Рис. 21. Активатор Андрезена—Хойпля

98

щение нижней челюсти вперед целесообразно проводить не более чем на 4—5 мм. Если несоответствие первых постоянных моляров более 5 мм, то через 6—8 месяцев ношения аппарата необходимо изготовить новый аппарат с последующим перемещением нижней челюсти.

Далее модели загипсовываются в окклюдатор, изготовляется ве­ стибулярная (ретракционная) дуга, другие проволочные детали при необходимости, устанавливается ортодонтический винт. Модели че­ люстей отъединяются от оккулюдатора, гипсуются в кювету и воск заменяется на пластмассу.

Особо необходимо отметить аппараты комбинированного дей­ ствия, сконструированные на основе собственно функциональнодействующих аппаратов. Основу данной конструкции заложил Р.Френкель (1960). Он создал регуляторы функций. Принцип мето­ да заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, а также в нор­ мализации смыкания губ, положения языка, щек, их функций и вза­ имоотношений. Аппарат Френкеля состоит из двух щечных щитов и губных пелотов, соединенных между собой металлическим карка­ сом — вестибулярной и лингвальными дугами, небным бюгелем и другими деталями (Ф.Я.Хорошилкина, Р.Френкель, Л.М.Демнер и др., 1987). В зависимости от положения основных деталей регулято­ ра функций он может применяться при различных аномалиях при­ куса и зубных рядов.

Регулятор функций I типа состоит из двух вестибулярных щитов, двух нижнегубных пелотов, вестибулярной дуги для верхних резцов, петель на верхние клыки, небного бюгеля, лингвальной дуги (или лингвального пластмассового щита) на нижние передние зубы (рис. 22).

Этот аппарат применяется для устранения сужения зубных дуг, тесного положения зубов при нейтральном прикусе и при лечении дистальной окклю­ зии.

Регулятор функций 2 типа отличается тем, что имеются протракционные дуги для верхних резцов. Он применяется при лече­ нии дистальной окклюзии в сочетании с глубоким бло­ кирующим прикусом.

Регулятор функций 3

типа состоит из двух пласт- Рис. 22. Регулятор функций I типа

99

массовых боковых щитов, двух окклюзионных накладок на боковые зубы, двух верхнегубных пелотов, верхнезубной протракционной дуги, небного бюгеля, нижнезубной вестибулярной дуги. Аппарат применяется при лечении мезиальной окклюзии.

Кратко технологию изготовления данных аппаратов мы проде­ монстрируем на примере изготовления регулятора функций 1 типа. Изготовление аппарата начинается со снятия оттисков с верхней и нижней челюстей. В зуботехнической лаборатории отливаются ра­ бочие модели и изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками, с помощью которых определяется конструктивный прикус. При нейтральном прикусе с нормальным резцовым пере­ крытием конструктивный прикус совпадает с центральной окклю­ зией, при глубоком прикусе резцы устанавливаются в состоянии смыкания режущих поверхностей. Далее модели загипсовываются в окклюдатор. В определенных участках модели гравируют: в области верхних премоляров и бугров верхней челюсти, в области нижних передних зубов по переходной складке. Для достижения правильно­ го расположения петель на верхние клыки и небного бюгеля прово­ дится гравировка па толщину ортодонтической проволоки (0,9—1 мм) в области контактных пунктов между верхними клыками и пер­ выми премолярами, между вторыми премолярами и первыми посто­ янными молярами. При сменном прикусе гравировка проводится и в области временных зубов по тем же принципам.

Далее наносится слой воска на боковые поверхности моделей че­ люстей в зависимости от степени сужения зубных дуг, но не более 3 мм у коронок зубов и 2,5 мм в районе апикального базиса. Вос­ ковые прокладки разрезываются на межокклюзионном уровне и в них делаются углубления для петель на верхние клыки и небного бюгеля.

Для соединения правого и левого губных пелотов изгибают скобу из проволоки толщиной 0,9 мм, огибая уздечку нижней губы, кото­ рую приклеивают к модели нижней челюсти в области уздечки лип­ ким воском. Губные пелоты со щечными щитами соединяются крон­ штейнами, изготовленными из проволоки толщиной 0,9 мм. Кронш­ тейны фиксируются к модели липким воском в области клыков.

Лингвальная дуга устанавливает нижнюю челюсть в правильное положение и способствует протрузии нижних резцов. Она изготав­ ливается из ортодонтической проволоки толщиной 0,9 мм. Средняя часть дуги должна располагаться поверх дентальных бугорков ниж­ них резцов и доходить до дистального края коронок клыков. Затем изгибаются петли, которые располагаются напротив язычной повер­ хности корней четвертых зубов. В период сменного прикуса вслед-

100