Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

рованию движений нижней челюсти, образованию вторичных де­ формаций зубных рядов, снижению жевательной эффективности, ухудшению условий развития постоянных зубов.

В основном при таких дефектах зубных рядов применяются съемные пластиночные протезы. Они не должны препятствовать ро­ сту альвеолярных отростков и челюстей в целом (хотя совершенно это исключить не возможно). Пластиночные протезы готовятся с довольно большим базисом, в основном без кламмеров и других фиксирующих приспособлений; между искусственной десной и аль­ веолярным отростком создается пространство (примерно 1—1,5 мм) для снижения препятствия аппозиционному росту челюстей. Аппо­ зиционному росту челюстей способствует также утолщенный край протеза. Т.В.Шарова считает, что постановка искусственных зубов на приточке способствует смещению зачатков постоянных зубов. Л.В.Ильина-Маркосян (1951) допускает постановку искусственных зубов на приточке. Съемные протезы в период временного прикуса рекомендуется заменять через 8—10 месяцев.

Наличие в настоящее время высококачественных пломбировоч­ ных материалов снижает потребность в восстановительных коронках в период временного прикуса. Однако, при значительном разрушении коронки временного зуба, а тем более при отсутствии качественных пломбировочных материалов приходится изготавливать искусствен­ ные коронки. Подавляющее большинство таких коронок изготавлива­ ется из хромоникелевой стали. При этом желательно избегать обра­ ботки твердых тканей зубов. Это возможно при применении так на­ зываемых тонкостенных коронок (0,14—0,15 мм). Эти коронки мини­ мально завышают окклюзию и за счет своих эластических свойств до­ статочно хорошо охватывают шейку зуба. Край коронки только дохо­ дит до шейки зуба, не погружаясь в десневую бороздку.

Сепарация зубов проводится либо лигатурной проволокой, либо резиновыми кольцами. Если нет тонкостенных гильз, приходится изготавливать искусственные коронки на временные зубы из обыч­ ных гильз. В этом случае требуется определенная обработка зубов, особенно на жевательной поверхности. Другие поверхности обраба­ тываются минимально, так как экватор временного зуба располага­ ется на уровне десневого края.

Зубное протезирование у детей в период сменного прикуса. Дефекты коронок временных зубов протезируются также, как и

в период временного прикуса.

Существующее мнение, что протезирование дефектов коронок постоянных зубов необходимо откладывать до завершения формиро­ вания корня, не выдерживает критики, так как при этом замедляется

191

формирование корня и возникают вторичные деформации. При зна­ чительном дефекте коронковой части, особенно после травмы, можно применить следующий прием: на нервом этане изготавливается вре­ менная металлическая тонкостенная коронка, которая восстанавлива­ ет форму зуба и удерживает лечебную повязку; после окончания фор­ мирования корня изготавливается постоянная коронка.

На постоянные зубы готовятся вкладки (металлические, пласт­ массовые, фарфоровые), искусственные коронки и штифтовые зубы. Технология изготовления этих конструкций принципиально мало отличается от таковой у взрослых. Штифтовые конструкции гото­ вятся только на зубы со сформированным корнем. Конструкции применяются самые разнообразные: простой штифтовый зуб, штифтовый зуб с вкладкой, штифтовый зуб с наружным кольцом, культевая штифтовая конструкция. На рис. 42 показаны различные конст­ рукции штифтовых зубов, применяемые па постоянных зубах.

Дефекты зубных рядов в период сменного прикуса наиболее ча­ сто замещаются съемными пластиночными протезами. Их конструк­ ция принципиально не отличается от той конструкции, которая применяется в период временного прикуса.

Из несъемных конструкции в период сменного прикуса возмож­ но применять различные системы распорок (рис. 43) и раздвижные мостовидные протезы (рис. 44).

Наибольшие трудности возникают в протезировании у детей с полным отсутствием зубов, особенно на нижней челюсти. Основной причиной возникновения полного отсутствия зубов является ангид-

ротическая эктодермальная дисплазия. Врожденное от­ сутствие зачатков зубов приводит к резкому недо­ развитию альвеолярных от­ ростков. При этом нецеле­ сообразно проводить при­ пасовку индивидуальной ложки по широко применя­ емому методу Гербста, так как это приведет к умень­ шению базиса протеза до неприемлемых размеров. Мы предпочитаем прово­ дить оформление краев от­ тиска с помощью термопла­

стической массы по прин-

Рис. 42. Конструкции штифтовых зубов

192

Рис. 43. Несъемные профилактические	Рис. 44. Раздвижной мостовидный
протезы (распорки)	протез

ципу Боянова, учитывая следующие зоны возможного расширения базиса: передний язычный (сублингвальный) карман в области рез­ цов и клыков с язычной стороны, не переходя на уздечку языка, слизистокостномышечный карман в области моляров с вестибуляр­ ной стороны и область между щечными и губными уздечками.

После припасовки и оформления края индивидуальной ложки снимается функциональный оттиск термопластической массой типа адгезаль с использованием функциональных проб Гербста.

Кроме того, мы создаем в области сублингвального кармана и слизистокостномышечного кармана объемность базиса протеза. Эту манипуляцию целесообразно проводить на этапе проверки конст­ рукции протеза.

Съемные протезы подлежат замене от 11 до 15 лет через год— полтора года, от 15 до 18 лет через полтора—два года. После 18 лет в большинстве случаев можно переходить на обычное "взрослое" протезирование.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Изложите обоснование необходимости зубного протезирова­ ния у детей.

2.Каковы показания к зубному протезированию в период вре­ менного прикуса?

3.Каковы показания к зубному протезированию в период смен­ ного прикуса?

193

4.Каковы показания к зубному протезированию у подростков с постоянным прикусом?

5.Назовите основные конструкции зубных протезов, применяе­ мых в период временного прикуса.

6.Назовите основные конструкции зубных протезов, применяе­ мых в период сменного прикуса.

7.Назовите основные конструкции зубных протезов, применяе­ мых у подростков с постоянным прикусом.

Таблица 23

Схема ориентировочной основы действия по зубному протезированию у детей

Периоды развития
зубочелюстной		Виды зубных протезов
системы
Временный прикус	1. Коронки из тонкостенных гильз без обработки зубов.
	2. Съемные пластиночные протезы.
	3.	Съемные протезы с ортодонтическими элементами
	при аномалиях.
Сменный прикус	1. Восстановительные металлические коронки на
	разрушенные зубы в боковых отделах зубных рядов.
	2.	Пластмассовые, фарфоровые и комбинированные
	коронки на постоянные фронтальные зубы.
	3.	Шрифтовые конструкции.
	4. Вкладки.
	5.	Раздвижные мостовидные протезы.
	6. Съемные протезы.
	7.	Съемные протезы с ортодонтическими элементами
	при аномалиях.
	8.	Несъемные профилактические аппараты-распорки.
Постоянный прикус	1. Все перечисленные выше конструкции.
	2.	Обычные мостовидные протезы во фронтальном
	отделе: девушкам — с 16 лет, юношам — с 18 лет, в
	боковом отделе: девушкам — с 18 лет, юношам — с 20
	лет (сроки усредненные).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 29

Тема: ортодонтическая и ортопедическая помощь при врожден­ ных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области.

Цель: познакомить студентов с морфологическими и функцио­ нальными нарушениями при дефектах челюстно-лицевой области, видами ортодонтической и ортопедической помощи в различные возрастные периоды.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
давателя о содер­
жании занятия
2. Проверка исход­	Модели с различны­	Учебные пособия, таблицы,
ных знаний	ми видами дефектов	диапозитивы, рентгенограммы,
	челюстно-лицевой	диагностические модели, орто­
	области. Диапроек­	донтические аппараты, контро­
	тор. Негатоскоп	льные вопросы
3. Самостоятельная	Оборудование и	Методические указания.
курация больных.	инструментарий	Медицинская документация.
Решение клиничес­	ортодонтического	Контрольные модели,
ких задач	кабинета	рентгенограммы
4. Обсуждение при­		Листок ежедневного учета ра­
нятых больных		боты врача-стоматолога (форма
		037-1/у-88). Медицинские карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными зада­
темы		чами
6. Подведение ито­		Лекции, учебники, дополнитель­
гов занятия. Зада­		ная литература, методические
ние на следующее		руководства по осложнениям
занятие		при ортодонтическом лечении и
		рецидивах зубочелюстных
		аномалий

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Дефекты челюстно-лицевой области могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные дефекты и дефекты, приобретен­ ные в период детства, резко нарушают все основные функции зубо­ челюстной системы (жевание, дыхание, глотание, речь). Происходит

195

вторичная деформация челюстных костей, зубных рядом, нарушает­ ся взаимоотношение зубных рядов, функция височно-нижнечелюст­ ных суставов. Дефекты, связанные с появлением сообщения полос­ ти рта с полостью носа, ведут, кроме того, к резкому нарушению функции ЛОР-органов, развитию в них воспалительных процессов.

Наиболее часто встречаются врожденные дефекты в виде рас­ щелин губы, альвеолярного отростка и неба. Дети с врожденной расщелиной должны с момента рождения находиться на диспансер­ ном учете, получать комплексное лечение, в котором очень важное место должна занимать ортопедическая и ортодонтическая помощь. Специализированная помощь должна быть оказана таким детям до первого кормления.

Во внутриутробном периоде и после рождения происходит уве­ личение расщелины вследствие изменения положения несросшихся небных, альвеолярных отростков и межчелюстной кости под действи­ ем мышц языка. При этом небные отростки разворачиваются и сме­ щаются вверх, а межчелюстная кость выдвигается вперед. Смещению небных отростков способствует также имеющееся у этих детей рото­ вое дыхание. Кроме того, у этих детей под действием массирующих движений языка усиленно развивается сошник. Вследствие вышеиз­ ложенного становится очевидным нецелесообразность применения у детей с расщелиной на ранних этапах обтураторов, что широко прак­ тиковалось до недавнего времени. Обтураторы не только не восста­ навливают форму неба, но еще больше усугубляют смещение небных, альвеолярных отростков и межчелюстной кости. Т.В.Шарова считает целесообразным в первые часы в роддоме изготовить преформированную пластинку. Для этого эластичной массой снимается оттиск с верхней челюсти с соблюдением всех правил асептики, отливается гипсовая модель, которая затем преформируется (распиливается но линиям расщелины на фрагменты, которые составляются в правиль­ ное положение в трех плоскостях и соединяются между собой плас­ тинкой из любого базисного материала). Преформированная плас­ тинка напоминает базис пластиночного протеза или пластмассовую индивидуальную ложку. В переднем отделе ортопедического аппара­ та вваривается металлическая фиксирующая петля из проволоки диа­ метром 0,6 мм, с помощью которой аппарат фиксируется лейкоплас­ тырем к эластичной давящей повязке (рис. 45).

При значительном смешении фрагментов, образующих небо, последовательно проводится несколько преформаций и, соответ­ ственно, готовится несколько пластинок. Очень удобно заранее заго­ товить комплекты ортопедических аппаратов (преформированных пластинок). Они готовятся с учетом вида и топографии дефекта, веса

196

ребенка и неличины сагит­ тального несоответствия фрагментов (рис. 46).

Набор Т.В.Шаровой состоит из 600 аппаратов. Использование стандарт­ ного набора пластинок значительно облегчает ра­ боту: исключается такой нежелательный этап, как снятие оттиска.

Дети с врожденными

расщелинами губы, альве-	Рис. 45. Эластичная давящая повязка

олярного отростка и неба нуждаются в многоплановой и многоэтап­ ной помощи. На схеме 1 иллюстрировано поэтапное лечение детей с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба (Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников, 1991).

После выписки ребенка из роддома проводится планомерная работа по подготовке к оперативным методам лечения. Основной задачей остается репозиция неправильно расположенных фрагмен-

Рис. 46. Комплекты стандартных преформированных ортопедических аппа­ ратов

197

Схема 1

Поэтапное лечение детей с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба

		Догоспитальный период		Госпитализация
	I этап		II этап
				III этап
	Родильный	Детская стоматологическая
				Стационар (детское
	дом	поликлиника (ортодонтиче­
				отделение)
			ское отделение)
	Изготовление и на­		Получение оттисков и	Одновременное
	ложение преформи-			выполнение хейло-
			изготовление индиви­
	рованного ортопеди­			пластики и корри­
			дуального ортопеди­
	ческого аппарата			гирующей ринопла­
			ческого аппарата для
	(возможно использо­			стики при одно- и
			замыкания альвео­
	вание стандартных			двусторонней рас­
			лярной дуги
	пластинок)			щелине
	Догоспитальный период			Госпитализация
	IV этап
				V этап
	Детская стоматологическая поликлиника
				Стационар (детское отде­
	(ортодонтическое отделение)
				ление)
				Уранопластика
	Создание естественной		Сближение и
	костной основы твердо­		удлинение по­
	го неба и исправление		ловин расщеп­
	деформации хрящевого		ленного мягко­
	отдела носа с помощью		го неба, вос­
	ортодонтических аппа­		становление его
	ратов		функции

Лечебная физкультура, массаж, логопедическое обучение

Заключительная программа реабилитации

тов челюсти, особенно межчелюстной кости при двусторонних рас­ щелинах. Т.В.Шарова предлагает использовать разборный ортопе­ дический аппарат, состоящий из назубодесневой пластинки и носо­ вого пелота, соединенных между собой эластическими кольцами. Это довольно сложный и травматичный метод (возможны носовые кровотечения), поэтому им лучше пользоваться в стационарных ус­ ловиях (например, пансионат, непосредственно примыкающий к хи-

198

рургическому стационару). Срок пользования таким аппаратом — 4—12 месяцев. После снятия вышеизложенного аппарата целесооб­ разно готовить вибрирующий обтуратор для тренировки мышц мяг­ кого неба, который состоит из части, располагающейся на твердом небе, выполненной из базисной пластмассы, и эластической части, покрывающей мягкое небо. Под базисом в области твердого неба со­ здается пространство, которое способствует расправлению небных отростков. В области преформированного мягкого неба на гипсовой модели создаются иглой (заточенным бором) отверстия, в которые затем поместится эластическая пластмасса и получится своего рода "массажная щетка". Эластическая часть обтуратора должна заканчи­ ваться на уровне нижнего края язычка.

В некоторых случаях дети не получают надлежащего своевремен­ ного лечения. Фрагменты челюсти остаются не репонированы. Осо­ бые трудности при этом возникают при двусторонней расщелине. Межчелюстная кость смещается вперед и вниз, чему в значительной степени способствует мощно развитый сошник, фрагменты верхней челюсти смещаются к средней линии, особенно в переднем отделе. Мы при таких ситуациях перед уранопластикой проводим репозицию фрагментов с помощью специального аппарата (рис. 19). Он состоит из пластинки, располагающейся на твердом небе (под пластинкой це­ лесообразно создать "шаблонное пространство") и пластмассовой каппы, располагающейся на межчелюстной кости. В области клыков монтируется комбинированный винт под углом 45 градусов к окклю­ зионной плоскости. Часть винта, действующая в сагиттальном на­ правлении, находится в максимально раздвинутом состоянии. Для осуществления неравномерного трансверзального перемещения че­ люстных фрагментов в дистальном участке пластинки вваривается стопор. На первом этапе активируется часть винта, действующая в трансверзальном направлении, с целью создания достаточного места для перемещения межчелюстной кости. Затем с помощью сагитталь­ но действующей части винта репонируется межчелюстная кость.

Практически на всех этапах лечения детей с врожденными рас­ щелинами губы, альвеолярного отростка и неба необходимо участие ортодонта. При операциях, восстанавливающих форму носа и губы, целесообразно готовить формирующие аппараты. Перед уранопласти­ кой готовится защитная пластинка. Перед ее изготовлением гипсовая модель соответствующим образом подготавливается: заливается гип­ сом свод твердого неба и формируется нормальный купол мягкого неба. Срок пользования защитной пластинкой — 3—4 недели.

После уранопластики дети с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба нуждаются в длительном ортодонти-

199

ческом лечении, как правило, до окончания формирования костей лицевого скелета. Конкретно лечение зависит от имеющейся зубоче­ люстной аномалии. После окончания формирования костей лицево­ го скелета оставшиеся дефекты исправляются протезным способом.

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области возникают вследствие травмы, воспалительных процессов, оперативных вмеша­ тельств и некоторых заболеваний.

Детям с дефектами челюстно-лицевой области необходимо из­ готавливать формирующие и замещающие протезы. Последние под­ лежат замене в те же сроки, что и зубные протезы. Протезные кон­ струкции не должны задерживать роста челюстей и развития зуб­ ных дуг, следовательно либо совсем исключаются специальные фиксирующие приспособления, либо они готовятся так, чтобы ми­ нимально нагружать оставшиеся зубы (например, дентоальвеолярные кламмеры). На формирующем протезе в области переходной складки после резекции верхней челюсти целесообразно создать специальный валик, способствующий более надежному разобщению полости рта и полости носа.

Дефекты твердого и мягкого неба как приобретенного так и врожденного характера могут быть и у взрослых, если по каким-то причинам не проводились хирургические методы лечения. У взрос­ лых эти дефекты, как правило, закрываются обтураторами различ­ ных конструкций. Для иллюстрации на рис. 47 приводим обтурато-

Рис. 47. Обтураторы твердого и мягкого неба (по Л.В.Ильиной-Маркосян и З.Н.Померанцевой-Урбанской)

200