Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

1.Отбор больных для диспансерного наблюдения.

2.Непосредственно диспансерное наблюдение.

Соответственно и анализ работы проводится в двух направле­ ниях: организация диспансерного наблюдения и эффективность диспансеризации.

Методика анализа первого этапа диспансеризации выражается следующими показателями (%):

а) выполнение плана стоматологических (ортодонтических) ос­ мотров;

б) выявление больных на 1000 осмотренных; в) активность выявления больных (число активно выявленных

больных с различными заболеваниями, число активно выявленных больных данным заболеванием);

г) полнота охвата диспансерным учетом; д) своевременность выявления заболевания (ранней профилак­

тической направленности).

Второй этап диспансеризации (диспансерного наблюдения) оценивается на основе таких показателей как:

а) соблюдение сроков осмотров (плановость наблюдения); б) активность патронажной работы врача-ортодонта на участке;

в) полнота проведенных профилактических, лечебных и оздоро­ вительных мероприятий;

г) активность в оказании комплексной лечебной помощи и при­ менение современных конструкций лечебных аппаратов в целях со­ кращения сроков лечения.

Расчеты эффективности диспансеризации в ортодонтии произ­ водятся на 100 детей "среднегодового" контингента. При этом необ­ ходимо принять во внимание количественный сдвиг в диспансер­ ных группах. Под сдвигом в диспансерных группах подразумевают­ ся количественные изменения за счет детей, переведенных в группу здоровых. Это так называемые "бывшие больные", закончившие ак­ тивное аппаратурное лечение или ряд профилактических мероприя­ тий. В этой же группе находятся все диспансерные больные, у кото­ рых в течение последних двух лет и более не наблюдалось рециди­ вов, у которых в результате клинических, рентгенологических и других исследований не было выявлено патологических отклоне­ ний. Далее учитывается стойкое улучшение состояния зубочелюст­ ной системы, состояния без изменений и ухудшение состояния. Для анализа и изучения диспансерной работы необходимо, чтобы каж­ дый врач-ортодонт представлял сведения об имеющихся данных за определенный период.

Диспансерная работа каждого врача-ортодонта характерна сле­ дующими основными показателями:

131

1. Охват диспансерным наблюдением:

число детей, принятых на диспансерное наблюдение в текущем году

х 100

число зарегистрированных заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению

2. Посещаемость больных, состоящих под диспансерным наблю­ дением врача:

число посещений больными, состоящими на диспансерном наблюдении врача

х 100

число больных, состоящих на диспансерном учете

3. Эффективность диспансеризации (по группам): а) выздоровление

число больных, у которых наступило выздоровление

число больных, находящихся на диспансерном учете	х 100
б) улучшение
число больных, у которых наступило улучшение
число больных, находящихся на диспансерном учете	х 100
в) без перемен и ухудшение
число больных, у которых состояние ухудшилось или осталось без перемен
число больных, находящихся на диспансерном учете		х 100

На основании анализа данных, имеющихся у каждого ортодон­ та, может быть получено представление о диспансерной работе от­ деления за определенный период.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Каковы основные профилактические мероприятия в первый период (внутриутробный) развития зубочелюстной системы?

2.Каковы основные профилактические мероприятия во вто­ рой период (от рождения до 6 месяцев) развития зубочелюстной системы?

3.Каковы основные профилактические мероприятия в третий период (от 6 месяцев до 3 лет) развития зубочелюстной системы?

4.Каковы основные профилактические мероприятия в четвер­ тый период (от 3 до 6 лет) развития зубочелюстной системы?

5.Каковы основные профилактические мероприятия в пятый период (от 6 до 9 лет) развития зубочелюстной системы?

132

6.Изложите суть взаимосвязи кариеса зубов, редукции жева­ тельного аппарата и зубочелюстных аномалий.

7.Каковы основные организационные мероприятия при диспан­ серизации детей с зубочелюстными аномалиями?

8.Изложите основные задачи, решаемые в I и II диспансерных группах.

9.Изложите основные задачи, решаемые в III и IV диспансер­ ных группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 14 И № 15

Т е м а: аномалии отдельных зубов (прорезывания, структуры твердых тканей, формы, размеров, количества). Этиология, патоге­ нез, клиника, диагностика, профилактика, лечение.

Ц е л ь : изучить причины и механизмы развития аномалий про­ резывания, структуры твердых тканей, формы, размеров, количества зубов. Освоить основные принципы постановки диагноза, методы лечения и предупреждения аномалий отдельных зубов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
давателя о содержа­
нии занятия
2. Проверка исход­	Модели с различ­	Учебные пособия, таблицы,
ных знаний	ными видами ано­	диапозитивы, рентгенограммы,
	малий отдельных	диагностические модели,
	зубов. Диапроек­	ортодонтические аппараты,
	тор. Негатоскоп	контрольные вопросы
3. Самостоятельная	Оборудование и	Методические указания.
курация больных.	инструментарий	Медицинская документация.
Решение клиничес­	ортодонтического	Контрольные модели,
ких задач	кабинета	рентгенограммы
4. Обсуждение при­		Листок ежедневного учета
нятых больных		работы врача-стоматолога
		(форма 037/у-88).
		Медицинские карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
темы		задачами
6. Подведение итогов		Лекции, учебники, дополните­
занятия. Задание на		льная литература, методичес­
следующее занятие		кие руководства по анома­
		лиям положения зубов и ано­
		малиям формы зубных рядов

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Каномалиям прорезывания зубов относится преждевременное

изапоздалое прорезывание. Зубы, остановившиеся в своем проре­ зывании называются ретенированными.

134

Преждевременное прорезывание зубов, как правило, связано с состоянием целого организма, с имеющим место процессом акселе­ рации. В принципе это явление не оказывает существенного влия­ ния на формирование зубочелюстной системы. Однако, рано проре­ завшиеся зубы обладают меньшей устойчивостью к кариесу. Следо­ вательно, при преждевременном прорезывании зубов необходимо проводить профилактические мероприятия, повышающие резистен­ тность эмали. Этот материал излагается в руководствах по профи­ лактике (В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, В.Д.Вагнер, 1997).

Значительно большее практическое значение имеет запоздалое прорезывание зубов. Основные причины этой патологии следующие:

1. Различные заболевания в детском возрасте. Профилактичес­ кие мероприятия сводятся к предупреждению различных заболева­ ний детей, их раннему выявлению и эффективному лечению.

2.Преждевременное удаление временных зубов. При этом на­ блюдается недоразвитие челюстных костей в участках удаленных зубов, развитие вторичной деформации зубных рядов и различных аномалий соотношения зубных рядов (мезиальная окклюзия, дистальная окклюзия, глубокий прикус и др.). Исходя из вышеизло­ женного, необходимо всемерно стремиться сохранять временные зубы. Если все-таки было проведено удаление зуба (зубов), то необ­ ходимо безотлагательно изготовить детские зубные протезы. Под­ робнее об этом будет изложено в соответствующем разделе.

3.Неправильное положение зачатков зубов довольно часто при­ водит не только к задержке их прорезывания, но и к постоянной ре­ тенции.

4.Недостаток места в зубном ряду.

5.Воспалительные процессы в области корней зубов.

6.Сверхкомплектные зубы.

Окончательно диагноз ретенции зубов устанавливается после изучения рентгенограмм.

При диагностировании ретенции зубов А.Я.Катц рекомендует проводить функциональное раздражение пародонта с помощью накусочной пластинки, что способствует активизации процессов пере­ стройки костной ткани. Иногда этот метод лечения длится довольно долго. Например, Юле Э. в 9,5 лет удалили сверхкомплектный зуб, который располагался между верхними центральными резцами. Ле­ вый центральный резец был ретенирован. Через 1 год после удале­ ния она обратилась в ортодонтический кабинет. После создания надлежащего места с помощью съемного ортодонтического аппарата была изготовлена накусочная пластинка. Левый центральный резец начал прорезываться лишь спустя 2,5 года.

135

При отсутствии положительного результата вышеизложенного метода лечения, особенно при аномалийно расположенном ретенированном зубе, можно прибегнуть к комбинированному хирургичес­ ки-аппаратурному методу лечения. При этом под анестезией разре­ зают мягкие ткани и убирают кость авльвеолярного отростка по на­ правлению прорезывания. К ретенированному зубу фиксируется брекет, на зубной ряд накладывается дуговой аппарат и проводится перемещение ретенированного зуба с помощью кольца или прово­ лочной лигатуры. Обязательно необходимо помнить, что для пра­ вильной установки зуба в зубном ряду ему должно быть достаточно места. При недостатке места предварительно его необходимо со­ здать за счет перемещения соседних зубов.

Если ретенированный зуб располагается горизонтально (почти го­ ризонтально), если он давит на корни смежных зубов, нарушает поло­ жение этих зубов, вызывает резорбцию корней, его следует удалить.

К аномалиям структуры твердых тканей зубов, прежде всего, сле­ дует отнести гипоплазию эмали, так как эта патология встречается наиболее часто. Она характеризуется наличием симметричных дефек­ тов в виде пятен, ямок, бороздок на группах зубов. Основной причи­ ной развития гипоплазии эмали является нарушения ее формирова­ ния и минерализации вследствие заболеваний беременной женщины и ребенка в раннем детском возрасте. Как правило, отмечается совпа­ дение сроков заболевания беременной женщины или ребенка и ги­ поплазия той группы зубов, у которых в этом периоде минерализует­ ся эмаль. Схемы минерализации временных и постоянных зубов при­ ведены в занятии № 2 настоящего учебного пособия.

Меры профилактики гипоплазии эмали очевидны. Это предуп­ реждение заболеваний беременной женщины и детей раннего детс­ кого возраста, полноценное питание беременной и кормящей жен­ щины, естественное грудное вскармливание.

Методов, которые могли бы устранить возникший дефект эма­ ли, нет. Форма и цвет зубов исправляются либо методом реставра­ ционной терапии, либо с помощью различных искусственных коро­ нок (последнее будет изложено в соответствующем разделе).

Гиперплазия эмали — довольно редкое явление. Она проявляет­ ся эмалевыми каплями, лишними бугорками у жевательных зубов. Как правило, никаких функциональных и эстетических нарушений не вызывает.

Несовершенство амелогенеза проявляется изменением цвета эмали, наличием вертикальных борозд. Наиболее выражен процесс нарушения формирования эмали и дентина при синдроме СтентонаКапдепона. При этом наблюдается полное или почти полное отсут-

136

ствие эмали временных и постоянных зубов. Заболевание это на­ следственное. Имеет место повышенная стираемость твердых тка­ ней, хрупкость зубов, изменение цвета, облитерация зубной полости и каналов, гиперцементоз, очаги разряжения костной ткани у верху­ шек корней зубов.

Повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к воз­ никновению вторичных деформаций (дистальная окклюзия, глубо­ кий прикус и др.), а также довольно часто к дисфункции височнонижнечелюстных суставов.

Дисфункциональное состояние височно-нижнечелюстных сус­ тавов (окклюзионно-артикуляционный синдром) характеризуется болью, хрустом, щелканьем, смешением челюстей и некоторыми другими симптомами. Оно связано с изменением окклюзионно-ар- тикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. Лече­ ние обычно проводится с помощью миогимнастики, ортодонтичес­ ких аппаратов различных конструкций и аппаратов, ограничиваю­ щих движения нижней челюсти, например, несъемной ограничиваю­ щей шины по Ю.А.Петросову или съемных аппаратов Шредера, Яд­ ровой и др. Одновременное применение ортодонтического аппарата и аппарата, ограничивающего движения нижней челюсти, создает значительный дискомфорт в полости рта.

Для лечения дисфункции височно-нижнечелюстных суставов мы применяем комбинированный аппарат, с помощью которого ре­ шаются одновременно две задачи: нормализация взаимоотношений зубных рядов и челюстей и ограничение движений нижней челюсти. Аппарат является активатором с винтом, ретракционной дугой, плоскостями с дополнительными пелотами, направленными на ве­ нечные отростки нижней челюсти (по образу аппарата Шредера). Пелоты окончательно оформляются в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы до оптимальных величин движения ниж­ ней челюсти. При этом с помощью одного аппарата проводится ком­ плексное лечение. Аппарат съемный, что позволяет поддерживать гигиеническое состояние полости рта на должном уровне и прово­ дить необходимую коррекцию аппарата в процессе лечения. Так как дисфункция височно-нижнечелюстного сустава довольно часто раз­ вивается на фоне патологии соединительной ткани, необходимо этих пациентов консультировать у соответствующих специалистов.

Иногда встречаются описанные Гетчинсоном и Фурнье цент­ ральные резцы, имеющие полулунную вырезку режущего края при отверткообразной форме коронки, что при наличии паренхиматоз­ ного кератита и врожденной глухоты может указывать на врожден­ ный сифилис.

137

Вообще выявляются различные аномалийные формы коронок зубов: кубовидные, конические, сращенные и т.д.

Аномалийные формы зубов могут быть причиной деформации зубных рядов. Восстановление нормальной формы зубных рядов про­ водится, как правило, аппаратурным методом, а восстановление нор­ мальной формы коронок зубов с помощью искусственных коронок.

Отклонения в величине зубов могут выражаться в форме макродентии и микродентии. Для выявления данной патологии необхо­ димо знать средние размеры зубов (табл. 15).

Как правило, отклонение в ширине коронок зубов в сторону увеличения приводит к тесному расположению зубов в зубных ря­ дах, а в сторону уменьшения — к тремам и диастемам.

В зависимости от конкретной клиники при макро- и микроден­ тии проводятся либо ортодонтические, либо профилактические ле­ чебные мероприятия.

Восстановление формы зубов при синдроме Стентона-Капдепо- на проводится реставрационной терапией и посредством изготовле­ ния искусственных коронок. Такие пациенты довольно часто обра­ щаются за помощью в развившейся стадии болезни. Например, Па­ вел 3,8 лет обратился к ортодонту, когда нижняя челюсть была зна-

Таблица 15

Величина коронок зубов (мм)

		По Вайсу (1965)		По Устименко (1984)
		Высота	Ширина	Высота		Ширина
Центральные резцы	Верхние	8,5—14,0	7,0-10,0	8,2-9,7		8,0-9,0
	Нижние	7,5-10,0	4,0-6,6	7,0	-8,6	4,9-5,6
Боковые резцы	Верхние	8,0—11,0	5,0-8,0	7,1	-8,5	6,0-7,1
	Нижние	8,8-11,3	5,2-7,2	7,2	-8,7	5,6-6,4
Клыки	Верхние	9,5-10,5	6,5-8,0	8,0-9,6		7,1—8,1
	Нижние	9,0—14,0	2,0-3,0	8,5-	10,2	6,3-7,2
Первые премоляры	Верхние	7,0-10,8	5,0-7,0	6,6-8,0		6,2-7,2
	Нижние	7,5-11,0	5,0-9,0	7,2-8,5		6,4-7,3
Вторые премоляры	Верхние	6,2-10,2	6,0-8,0	5,3	-6,9	6,0-7,0
	Нижние	6,9-10,0	6,0-8,0	6,0	-7,8	6,5-7,4
Первые моляры	Верхние	6,8-9,0	7,8-11,2	4,5-5,9		8,7-10,0
	Нижние	10,0	10,0-12,0	4,4—6,1		10,3-11,7
Вторые моляры	Верхние	5,0-7,0	9,0-11,0	4,5—5,0		8,7-10,0
	Нижние	10,0	9,0-11,0	4,5-5,9		9,6-10,8

138

чительно смещена назад, высота прикуса была снижена на 6 мм. Пе­ ред проведением реставрационной терапии была проведена пере­ стройка миотатического рефлекса с помощью накусочной пластин­ ки в два этапа. На первом этапе высота прикуса была увеличена на 3 мм с одновременным перемещением нижней челюсти вперед. Че­ рез 3 месяца с помощью накусочной пластинки нижняя челюсть была перемещена в нормальное положение. После нормализации положения нижней челюсти была начата реставрационная терапия на постоянных зубах. Аппаратурное лечение будет продолжаться до сформирования постоянного прикуса. Затем будет закончена рес­ таврационная терапия.

Аномалии формы зубов весьма разнообразны. Неправильную форму могут иметь коронка и корень зуба. Чаще всего нарушается форма вторых верхних резцов, что является показателем их редук­ ции. На рис. 25 показан зубной ряд Димы Ш. Это типичный случай выраженной степени редукции вторых верхних резцов: зачаток пра­ вого зуба отсутствует, левый зуб имеет отверткообразную форму. Такая патология именно у второго верхнего резца связана с его вы­ сокой степенью вариабельности. Если коэффициент вариации ра­ створимости поверхностного слоя эмали первого верхнего резца ра­ вен всего 26,2±5,9%, то второго верхнего резца — 70,0±15,7%.

К аномалии количества зубов относится увеличение (гиперодонтия), уменьшение (гиподонтия) вплоть до полного отсутствия зубов (адентия).

Увеличение количества зубов происходит за счет так называе­ мых сверхкомплектных зубов. Сверхкомплектные зубы — это ата­ визм. У всех классов позвоночных, за исключением высшего класса

— млекопитающих, имеется нео­ пределенное количество зубов. Наличие сверхкомплектных зу­ бов — это "воспоминание о про­ шлом". Чаще всего сверхкомп­ лектные зубы располагаются в области первых резцов, имеют неправильную форму. Прорезав­ шиеся сверхкомплектные зубы, как правило, нарушают форму зубного ряда. Очень часто сверх­ комплектные зубы не прорезыва­ ются. Оставаясь в толще костной

ткани челюсти, они препятству­ ют прорезыванию комплектных Рис. 25. Редукция вторых верхних

резцов

139

Рис. 26. Диастема верхней челюсти, возникшая по причине сверхкомплект­ ных зубов

зубов. На рис. 26 видна очень больших размеров диастема верхней челюсти вследствие имевшихся двух сверхкомп­ лектных зубов между цент­ ральными резцами, которые были удалены. Лечение воз­ никшей деформации будет до­ вольно трудоемко.

Чаще всего сверхкомп­ лектные зубы удаляются и медлить с этим не следует, так как развивающиеся аномалии формы зубных рядов и ретен­ ция комплектных зубов тре­ буют длительного и не про­ стого лечения.

Уменьшение количества зубов может быть связано с различны­ ми причинами. Прежде всего — это редукция зубов (рис. 25). В про­ цессе редукции зубы меняют свою форму, величину, это было отме­ чено выше и, в конечном итоге, могут полностью отсутствовать. Ис­ ходя из гипотезы морфогенетических полей, выдвинутой и разрабо­ танной Батлером и Дальбергом, разные группы зубов имеют различ­ ную тенденцию к редукции. Согласно этой гипотезе структура зубов определяется генным контролем, который действует частично на всю зубную систему, частично на отдельные группы зубов. Следова­ тельно, образуются отдельные поля. Одни поля обладают широкой областью действия, а другие имеют более ограниченные сферы дей­ ствия и определяют развитие признака в пределах одной группы зу­ бов. Морфогенетические поля сложным образом взаимодействуют друг с другом. Одно поле может "накладываться" на другое соседнее поле. Таким образом, один класс зубов может уподобляться сосед­ нему классу. Внутри группы зубов имеется область наиболее интен­ сивного действия поля, где признак получает наиболее полное вы­ ражение. Это, так называемый, полюс морфогенетического поля. Находящиеся в области поля зубы называются ключевыми зубами. Они имеют устойчивую структуру и значительно меньше подверже­ ны редукции, чем зубы, находящиеся вдали от полюса и именуемые вариабельными зубами. Чаще полюс находится у медиальной грани­ цы каждого класса зубов, хотя имеются исключения.

Исходя из вышеизложенного, становится совершенно понятно, почему адентия вторых верхних резцов встречается во много раз

140