Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

ствие недостаточной глубины подъязычного пространства лингвальную дугу лучше заменить лингвальным щитом.

На фронтальные зубы верхней челюсти изготавливается вести­ булярная (ретракционная) дуга, которая передает через пелоты — давление нижней губы и через лингвальную дугу - давление ниж­ ней челюсти. При этом верхние фротальные зубы наклоняются в небном направлении. Вестибулярная дуга также готовится из орто­ донтической проволоки толщиной 0,9 мм. Дуга располагается на се­ редине вестибулярной поверхности верхних резцов. На уровне сере­ дины корней верхних клыков на дуге формируют полукруглые из­ гибы и направляют к восковым прокладкам. Дуга фиксируется к модели липким воском на уровне верхних передних зубов. Петли на верхние клыки способствуют задержке роста верхней челюсти и дистальному наклону клыков и премоляров. Небный бюгель соединя­ ет правую и левую половины регулятора, что препятствует дефор­ мации его под действием околоротовых мышц. Как правило, небный бюгель изготавливается из проволоки толщиной 1 мм. Концы бюгеля направляются к контактным точкам между последними и пред­ последними молярами верхней челюсти. Петля в бюгеле представ­ лена округлым компенсационным изгибом.

Нижнегубные пелоты имеют форму падающей капли. Они дол­ жны доходить до начала изгиба альвеолярного отростка в области клыков. Верхний край пелотов должен отстоять от слизистой обо­ лочки альвеолярного отростка не более, чем на 5 мм. Нижний край простирается до свода переходной складки.

Боковые шиты, пелоты и при необходимости другие детали (на­ пример, лингвальный щит) готовятся из самотвердеющей пластмас­ сы с полимеризацией под давлением.

Довольно компактным и удобным аппаратом, действующим на основе регулирования давления мышц, является губной бампер. Он представляет собой дугу, на которую одета полихлорвиниловая трубка или которая покрыта пластмассовым пелотом. В области первых-вторых премоляров имеются изгибы (петли). Концы дуги вставляются в замки, которые припаяны к середине вестибулярной поверхности колец, укрепленных на первых постоянных молярах. Губной бампер снимается во время приема пищи и чистки зубов, что очень важно для поддержания нормального гигиенического со­ стояния полости рта. При применении губного бампера снижается давление щечных мышц и, таким образом, стимулируется рост аль­ веолярного отростка в боковом отделе. Во фронтальном отделе за счет снижения давления круговой мышцы рта и других мимических мышц происходит дентоальвеолярное расширение.

101

В настоящее время все более широкое применение при лечении зубочелюстных аномалий получают позиционеры — аппараты, вы­ полненные из эластичных материалов и охватывающие зубы и альве­ олярные отростки верхней и нижней челюсти. Широко распростране­ на методика изготовления позиционеров по преформированным мо­ делям. Для этого гипсовые модели распиливаются на фрагменты, ко­ торые соединяются в правильное соотношение. Это весьма трудоем­ кая работа, с которой может справиться лишь техник высочайшей квалификации. Мы готовим позиционеры также, как и вестибуляр­ ные пластинки, по стандартным моделям. При этом порядок работы тот же, что и при изготовлении вестибулярной пластинки. У пациен­ та, которому необходимо изготовить позиционер, определяется сумма ширины коронок четырех верхних резцов, широтный индекс лица, со­ ответственно возрасту подбираются стандартные модели и по ним го­ товится аппарат (рис. 23). Создание банка стандартных моделей тре­ бует определенных трудозатрат, которые окупаются дальнейшим уп­ рощением изготовления позиционеров (как и вестибулярных пласти­ нок), что особенно важно при проведении массовых профилактичес­ ких мероприятий и раннем лечении зубочелюстных аномалий.

Ретенционные аппараты. Наиболее неприятным исходом при лечении зубочелюстных аномалий является развитие рецидива. Чтобы избежать этого необходимо аккуратно провести ретенционный период — очень важный этап ортодонтического лечения. Дли­ тельность ретенционного периода очень трудно определить. Она за­ висит от возраста пациента, вида использованной в активном перио­ де лечения ортодонтической аппаратуры, интенсивности проведен­ ного лечения, наличия неустраненных функциональных нарушений.

Рис. 23. Изготовление позиционера по стандартным моделям

102

Некоторые ортодонты рекомендуют пользоваться съемным ретенционным аппаратом 1 раз в неделю всю жизнь (В.Александер). Прин­ ципиально ретенционные аппараты можно разделить на два вида: лечебные аппараты в неактивном состоянии и специально изготов­ ленные аппараты. Последние могут быть съемными и несъемными. Среди большого количества съемных ретенционных аппаратов час­ то применяются пластинки на верхнюю и нижнюю челюсть с прово­ лочными элементами (кламмеры, вестибулярные дуги), штампован­ ные каппы, моноблоковые аппараты, позиционеры.

Наиболее частым видом применяемых несъемных ортодонти­ ческих аппаратов является ретейнер. Он изготавливается из скру­ ченной ортодонтической проволоки или ортодонтической дуги, ко­ торые располагаются с небной или язычной стороны зубов на уров­ не 2/3 высоты коронки зуба от режущего края. Фиксация ретейнеров проводится аналогично фиксации брекетов (техника бондинга).

В заключение необходимо отметить, что предложено очень боль­ шое количество различных ортодонтических аппаратов и их модифи­ каций. Мы остановились лишь на наиболее типичных аппаратах из различных профилактических, лечебных и ретенционных групп.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1.Какие группы ортодонтических аппаратов различаются по принципу их действия?

2.Какова цель применения профилактических ортодонтических аппаратов?

3.Какова цель применения лечебных ортодонтических аппаратов?

4.Какова цель применения ретенционных аппаратов?

5.Дайте определение шести ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу.

6.Какая сила действует в механически-действующих (актив­ ных) ортодонтических аппаратах?

7.Какая сила действует в функционально-действующих (пас­ сивных) ортодонтических аппаратах?

8.Какие силы действуют в комбинированных ортодонтических аппаратах?

9.Изложите принцип действия активатора Андрезена—Хойпля.

10.Изложите принцип действия регуляторов функций Френкеля.

11.Изложите методику изготовления позиционеров по стандар­ тным моделям.

12.Дайте характеристику съемных и несъемных ретенционных аппаратов.

ПРАКТИЧЕСКОЙ ЗАНЯТИЕ № 12

Тема: морфологические и функциональные изменения в зубо­ челюстной системе при лечении зубочелюстных аномалий.

Ц е л ь: ознакомиться с биомеханикой перемещения зубов, мор­ фологическими и физиологическими изменениями в различных зве­ ньях жевательного аппарата при воздействии ортодонтическими ап­ паратами.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препода­		План содержания занятия
вателя о содержании
занятия
2. Проверка исходных	Диапроектор	Учебные пособия, лекции,
знаний		таблицы, диапозитивы, моде­
		ли, фантомы, контрольные
		вопросы, череп человека
3. Самостоятельная кура-	Оборудование и	Методические указания.
ция больных. Решение	инструментарий	Медицинская документация.
клинических задач	ортодонтического	Контрольные модели.
	кабинета	Рентгенограммы
4. Обсуждение принятых		Листок ежедневного учета
больных		работы врача-стоматолога
		(форма 037/у-88).
		Медицинские карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
темы		задачами
6. Подведение итогов за­		Лекции, учебники, дополните­
нятия. Задание на сле­		льная литература, методичес­
дующее занятие		кие руководства по диспансе­
		ризации детей с зубочелю-
		стными аномалиями и дефор­
		мациями

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Одним из главных компонентов ортодонтического лечения яв­ ляется перемещение зубов в трех взаимно-перпендикулярных на­ правлениях. При перемещении зуба на него действует активная сила (F) и противодействующая реактивная сила (R). Под действи­ ем этих сил возможно поступательное движение при совпадении

104

линий их действия и вращательное —
при несовпадении. Центр вращения
зуба (О) находится примерно на грани­
це между средней и апикальной третью
корня. К сожалению, обычно мы можем
оказывать давление лишь на коронку
зуба и, тем самым, вызываем его враща­
тельное движение (рис. 24).
Величина момента вращения (М)
пропорциональна величине активной
силы (F) и длине перпендикуляра, опу­
щенного из центра вращения зуба (О)
на линию действия активной силы. До­
биться чистого поступательного движе­
ния зуба чрезвычайно трудно. Наиболь­
шие шансы для этого имеются при ис­
пользовании эджуайз-техники.
Постоянным предметом обсужде­	Рис. 24. Механика перемеще­
ния среди ортодонтов является вопрос
о величине сил, применяемых при лече­	ния зуба. О — центр враще­
	ния зуба; F— активная (дей­
нии зубочелюстных аномалий.	ствующая) сила; R — реактив­
Эти силы «должны возбуждать и	ная (противодействующая)
стимулировать продуцирование остеоб­	сила; L — длина перпендику­
	ляра, опущенного из центра
ластов и остекластов в зоне растяжения	вращения зуба на линию дей­
и сжатия периодонта соответственно»	ствия силы F; М — момент
(В.А.Тугарин, Л.С.Персин, А.Ю.Поро-	вращения

хин, 1996). В настоящее время наиболее оптимальной силой счита­ ется 20 г на 1 см2 поверхности корня при наклонно-вращательном движении и 40—50 г — при корпусном перемещении, хотя эти вели­ чины очень индивидуальны и зависят от многих факторов.

Шварц выделяет 4 степени реактивности пародонта на приме­ няемые силы:

1. Слабые силы или их очень кратковременное действие не вы­ зывает никакой реакции в пародонте.

2.Силы меньше, чем капиллярное давление (20—26 г на 1 см2 ), но достаточные для того, чтобы вызвать беспрерывное рассасывание кости и ее образование.

3.Сила, превышающая капиллярное давление и действующая длительно и постоянно, вызывает анемизацию периодонта и застой­ ную резорбцию стенки альвеолы и цемента корня зуба.

4.Очень большая сила вызывает ущемление периодонта, может возникнуть некроз.

105

Д.А.Калвелис выделяет 4 степени тканевых изменений под дей­ ствием ортодонтических аппаратов:

1) при небольшом повышенном давлении в периодонте проис­ ходит уравновешенный процесс резорбции и образования новой ко­ сти; зуб, как правило, сохраняет свою устойчивость;

2)полное сдавление периодонта с нарушением кровообращения

внем; резорбция происходит в окружающих тканях, в участках сдавления периодонта резорбция не может происходить;

3)ущемление периодонта с нарушением кровообращения на значительном протяжении; в процесс резорбции вовлекается не только периодонт, но и корень зуба;

4)костное сращение корня зуба со стенкой альвеолы.

При второй степени тканевых изменений возможно полное мор­ фологическое и функциональное восстановление периодонта. При третьей степени тканевых изменений возможно восстановление функциональной способности зуба, но, как правило, остаются мор­ фологические дефекты. При четвертой степени тканевых изменений остаются как функциональные, так и морфологические дефекты.

Биоморфологические изменения при ортодонтическом лече­ нии целесообразно проследить прежде всего на изменениях, проис­ ходящих в костной ткани альвеолы. Огромную роль при этом игра­ ют остеоциты, которые «пропускают» соли из органической матри­ цы кости, обогащая ими сыворотку крови. Скорость реактивной пе­ рестройки определяется содержанием воды в костях. Ее больше в молодом возрасте, следовательно, и ортодонтическое лечение наибо­ лее успешно в этом возрасте.

При ортодонтическом перемещении зубов в периодонте возни­ кают зоны сдавления и зоны натяжения тканей. При воздействии силы на коронку зуба происходит его наклонение, в пришеечной об­ ласти возникает зона сдавления, в которой периодонтальная щель сужается, с противоположной стороны — зона натяжения. Анало­ гичная картина, но во взаимно противоположном направлении на­ блюдается в области верхушки корня зуба. Сдавливаются кровенос­ ные сосуды, периодонтальные волокна, клеточные элементы и не­ рвные окончания.

В зоне давления идет резорбция костных трабекул, периодонтальных волокон, возникают многоядерные остеокласты. В зоне тяги активируется деятельность остеобластов, новообразование остеоида — построенной органической матрицы кости.

Необходимо помнить, что два противоположных процесса — зона тяги и зона давления — находятся в диалектическом единстве противоположностей. Поэтому рациональнее будет говорить о пре­ валировании какого-то процесса в определенном участке пародонта.

106

В областях шовных соединений при ортодонтическом лечении происходят те же морфологические перестройки, что и в костной ткани, которые касаются покрывающей края кости надкостницы и коллагеновых волокон, связывающих между собой отдельные кости. Довольно сложны морфологические изменения при ортодонтичес­ ком лечении в области височно-нижнечелюстных суставов. В облас­ ти суставных бугорков идет обычная перестройка костной ткани, диск в тех участках, где не испытывает давления, увеличивается в 2—3 раза, хрящевые клетки становятся крупнее, в участках сдавли­ вания диска уменьшается число коллагеновых волокон и клеточных элементов, увеличивается количество синовиальной жидкости.

Результаты экспериментальных исследований констатируют, что при перемещении нижней челюсти вперед на передней поверх­ ности суставных головок происходит резорбция, а остальные повер­ хности головок растут вверх и дистально путем эндохондрального построения кости (А.Г.Шубина, 1978).

При изучении морфологических изменений в тканях при дей­ ствии постоянной и перемежающейся силы принципиального раз­ личия в перестройке тканей не установлено. Основываясь на пери­ одичности фаз напряжения и отдыха (Г.А.Илизаров), следует счи­ тать, что целесообразнее использовать силу периодического воз­ действия.

Реакция пациентов на ортодонтический аппарат после его нало­ жения может быть двух типов:

а) ориентировочная реакция (тормозит развитие не только услов­ ных, но и безусловных пищевых рефлексов, секреция слюны умень­ шается, время жевания удлиняется, жевательные движения нерит­ мичны, малоэффективны; затем постепенно все нормализуется);

б) в результате суммации раздражителей повышается возбуди­ мость нервной системы, усиливается секреция слюны, жевательных движений много, но они не полноценны; постепенно наступает адаптация. Такая форма адаптации к ортодонтический аппаратам похожа на адаптацию к зубным процессам (С.С.Попов, 1984).

И.С.Рубинов (1965) исследовал динамику функциональных па­ раметров при лечении зубочелюстных аномалий функциональнодействующими аппаратами. При этом было получено следующее. В первом периоде разобщения прикуса наблюдается проявление реф­ лекса на растяжение жевательной мускулатуры (миотатический рефлекс). Это проявляется в повышении статического тонуса покоя растянутой мускулатуры и снижении динамического тонуса сжатия зубных рядов. Через некоторое время тонус мускулатуры постепен­ но снижается, наступает новый физиологический уровень состоя-

107

ния покоя, лечебный эффект направляющей аппаратуры прекраща­ ется. Эффективен способ лечения зубочелюстных аномалий с при­ менением перемещающейся силы. Больному предлагается неделю пользоваться функциональным аппаратом, а затем неделю не пользоваться им. Такая смена периодов разобщения прикуса и по­ коя создает необходимые условия для систематического активиро­ вания рефлексов разобщения прикуса. Исследования И.С.Рубинова требуют конкретного клинического подтверждения.

При изучении зубочелюстных аномалий нужно рассматривать не только морфологические отклонения, но и комплекс нервнорефлекторных связей, который установился при этой аномалии, а также возможности регулирования миодинамического равновесия в про­ цессе лечения.

С.Г.Беньковская (1987) изучала негативное влияние съемных ортодонтических аппаратов на органы и ткани полости рта. Оно за­ висит от вида используемых аппаратов и режима пользования ими. Максимальный темп прироста кариеса отмечался в группе пациен­ тов с круглосуточным режимом ношения съемных ортодонтических аппаратов (46,7%). В группе с режимом ношения 18—20 часов темп прироста кариеса был значительно ниже (24,6%), в группе с режи­ мом ношения 10—20 часов он составил только 10,3%. В группе с ре­ жимом ношения 24 часа в сутки величина индекса Parma через один год после начала ортодонтического лечения увеличивается на 20% по сравнению с исходным значением, РМА увеличивается на 0,76 балла. В группе с режимом ношения 18—20 часов в сутки ин­ декс Parma увеличивается только на 4%, РМА — через один год на­ ходится на исходном уровне. При режиме ношения ортодонтичес­ ких аппаратов 10—12 часов в сутки не было отмечено патологичес­ ких состояний в тканях маргинального пародонта. Однако такой ре­ жим ношения значительно удлиняет сроки ортодонтического лече­ ния, а в ряде случаев делает лечение не эффективным. Автор делает вывод, что оптимальным при ортодонтическом лечении следует признать режим ношения съемной ортодонтической аппаратуры 18—20 часов в сутки.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Изложите механику перемещения зубов при применении ор­ тодонтических аппаратов.

2. Каковы оптимальные силы, применяемые при лечении зубо­ челюстных аномалий?

108

3.Изложите суть биоморфологических изменений в костной ткани альвеолы (зона давления).

4.Изложите суть биоморфологических изменений в костной ткани альвеолы (зона тяги).

5.Каковы морфологические изменения в височно-нижнечелюс- тных суставах при ортодонтическом лечении?

6.Раскройте суть процессов адаптации к ортодонтическим ап­ паратам.

7.Каковы функциональные изменения при лечении зубочелюс­ тных аномалий функционально-действующими аппаратами?

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13

Тема: диспансеризация детей с зубочелюстными аномалиями

идеформациями.

Цель: уяснить суть организации профилактики и лечения зубо­ челюстных аномалий и деформаций через систему диспансеризации.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж преподава­		План содержания занятия
теля о содержании
занятия
2. Проверка исходных	Диапроектор	Учебные пособия, лекции, таб­
знаний		лицы, диапозитивы, модели,
		фантомы, учебные кинофи­
		льмы, контрольные вопросы
3. Самостоятельная кура-	Оборудование и	Методические указания.
ция больных. Решение	инструментарий	Медицинская документация.
клинических задач	ортодонтическо­	Контрольные модели.
	го кабинета	Рентгенограммы
4. Обсуждение принятых		Листок ежедневного учета ра­
больных		боты врача-стоматолога (форма
		037/у-88). Медицинские карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационны ми
темы		задачами
6. Подведение итогов за­		Лекции, учебники, дополните­
		льная литература, методические
нятия. Задание на след­
		руководства по аномалиям
ующее занятие
		отдельных зубов

СОДЕРЖАНИЯ ЗАНЯТИЯ

Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций требует значительных трудовых затрат медицинской службы. Никакие существующие нормативы штатов врачей-ортодонтов не позволя­ ют справиться с лечением всех детей (и взрослых), имеющих зубочелюстные аномалии. Следовательно, остается одна надеж-

110