Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

ется крайне редко. Также редко встречается сверхкомплектный нижний резец между центральными резцами. Между резцами встре­ чается диастема, хотя значительно реже, чем на верхней челюсти.

Нижние клыки, как и верхние, несколько выступают в вестибу­ лярном направлении. Клык — зуб мало подверженный редукции. Нижний клык очень часто расположен аномалийно (чаще смещен в вестибулярном направлении). Между нижним клыком и первым премоляром часто наблюдается трема, что обусловлено закономер­ ностями филогенеза жевательного аппарата (например, у хищников в этот промежуток входит верхний клык при смыкании зубных ря­ дов). Адентия или, наоборот, сверхкомплектный нижний клык, как правило, не наблюдается.

Первый нижний премоляр обычно мало дифференцирован, име­ ет очень маленький лингвальный бугорок. Он незначительно под­ вержен редукции. Второй нижний премоляр более дифференциро­ ван. Он относится к типу вариабельных зубов, т.е. подвержен редук­ ции. Это взаимодействие дифференциации и редукции приводит к тому, что второй нижний премоляр может быть похож на первый премоляр, а может, при высокой степени дифференциации, напоми­ нать моляр. Таким образом, форма премоляров широко варьирует: от клыкообразного до моляроподобного. Если для второго премоляра клыкообразная форма — признак его большой степени редукции, то для первого премоляра такая форма не является показателем ре­ дукции, наоборот, данное уподобление соседнему классу говорит о недостаточной дифференциации. Истинные типы редукции встреча­ ются только среди вариабельных зубов. Значительная разница в форме нижних премоляров может быть объяснена слабой очерченностью в этой области морфо-генетического поля, наложение на него полей других классов зубов (клыков и моляров). Нижние пре­ моляры нередко располагаются скученно, хотя может иметь место трема между первым премоляром и клыком. Адентия встречается у второго премоляра.

Нижние моляры у современного человека располагаются при­ близительно по прямой линии, хотя третий моляр может занимать различное положение вплоть до расположения его в ветви челюсти. Вертикальные оси нижних моляров наклонены в язычную сторону. Наиболее стабильным в этом ряду является первый моляр. Корни первых моляров никогда не срастаются, дистальный корень иногда имеет два канала. Корни у вторых моляров прямые, длинные, иног­ да срастаются. Третий нижний моляр — зуб наиболее вариабильный, его коронка может иметь от 6 до 3 бугорков, корни короткие, искривлены. Адентия третьего нижнего моляра наблюдается чаще,

51

чем верхнего. Этот зуб нередко бывает ретенирован. Наличие чет­ вертого моляра на нижней челюсти бывает чаще, чем на верхней. Промежутки (тремы) между нижними молярами наблюдаются весь­ ма редко.

При обработке материалов научных исследований по вопросам зубочелюстных аномалий, поражаемости и резистентности зубов к кариесу, необходимо учитывать все вышеизложенное.

Без всякого сомнения, на уровне современных научно-исследо­ вательских работ необходимо расстаться с примитивным делением зубов на группы фронтальных и боковых, так как зубы внутри этих групп весьма разнородны. Например, клык имеет намного больше общего с первым премоляром, чем с латеральным резцом.

Значительный интерес представляет изучение параметров неб­ ного свода. Длина небного свода измеряется от межрезцового сосоч­ ка по перпендикуляру до линии, соединяющей дистальные поверх­ ности первых моляров, глубина небного свода — по перпендикуляру от точки, образованной пересечением серединного небного шва с линией, проведенной на уровне вершины альвеолярных отростков между вторыми премолярами и первыми молярами до свода, шири­ на небного свода — по линии, соединяющей крайние точки вершин альвеолярных отростков между вторыми премолярами и первыми молярами (Л.С.Персин, 1996).

длина неба

Широтный индекс неба =

ширина неба х 100

В среднем он равен 80—84,9.

При постановке диагноза и определении плана лечения пациен­ тов с зубочелюстными аномалиями и деформациями очень важно провести антропометрическое изучение лица.

Принято при измерении черепа пользоваться следующими ос­ новными точками:

1)Nasion — место соединения носовых костей с лобной;

2)Prosthion — место соединения самых передних концов альве­ олярных отростков верхних челюстей между медиальными резцами;

3)Infradentale — точка выступания кпереди и вверх альвеоляр­ ного края нижней челюсти;

4)Gnathion — самая нижнепередняя точка подбородочного воз­ вышения;

5)Zigion — самая выступающая латерально точка скуловой

дуги;

6)Gonion — точка выступания угла нижней челюсти;

52

7)Staphylion — самая задняя точка задней носовой ости костно­ го неба;

8)Orale — между отверстием резцового канала (у живых — резцовые сосочки) и задней стенкой альвеол резцов у средней линии.

Для определения формы лица очень удобно пользоваться ин­ дексами:

Высота лица х 100

Широтный индекс лица =

ширина лица

В среднем этот индекс равен 85—89,9 (мезопрозопы). У лептопрозопов (узколицых) он больше, а у эйрипрозопов (широколицых)

— меньше.

Графический метод изучения формы зубных дуг базируется на взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее широко распространено использование диаграммы Хаулея— Гербера— Гербста (рис. 7).

Для построения диаграммы определяется сумма мезио-дисталь- ных диаметров верхних резцов и клыка. Этим радиусом из точки В описывается окружность радиусом АВ, из точки А на окружности откладываются отрезки АС и AD. Дуга CAD — это кривая располо­ жения 6 передних зубов. Для построения дуги для жевательных зу­ бов из точки Е диаметра АЕ проводятся прямые через точки С и D до пересечения с касательной к окружности в точке А. Сторона по­ лученного равностороннего треугольника EFG является радиусом

Рис. 7. Диаграмма Хаулея—Гербера—Гербста и определение отклонений в форме зубных дуг

53

для построения второй окружности, которая описывается из точки О на продолжении прямой АЕ. Из точки М диаметра AM отклады­ ваются радиусом АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D, получается кривая зубного ряда HCADJ по Хаулею. Гербст заменил боковые прямые ветви на дуги CN и DP; цент­ рами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, пер­ пендикулярном диаметру AM. Дуга CN описывается радиусом LC, а дуга DP — радиусом KD. В окончательном виде форма зубной дуги представлена кривой NCADP. Для нижнего зубного ряда вычерчи­ вается дуга таким же образом, но величина радиуса, полученного для верхнего зубного ряда, уменьшается на 2 мм. Для определения изменения формы зубной дуги полученную нормальную дугу при данном размере трех передних зубов накладывают на имеющийся у обследуемого зубной ряд. Удобно это делать с помощью прозрачной целлулоидной пластинки.

Р Е Н Т Г Е Н О Л О Г И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я

Из рентгенологических методов исследования наиболее широко применяется внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов. При этом определяется состояние зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью вы­ явления врожденных и приобретенных дефектов, деструктивных из­ менений; воспалительных явлений, кист, новообразований, определе­ ния наличия, состояния и положения зубов (зачатков).

В настоящее время широкое применение получает более совер­ шенный способ рентгенологического исследования — панорамная рентгенография. Снимок имеет значительную область обзора (ото­ бражение зубной, альвеолярной и базальной дуг челюстей, полостей носа, сошника, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, ветвей нижней челюсти). Панорамная рентгенография относится к внеротовым методам. При этом изображение увеличивается в 1,8—2 раза. Более точное представление о степени минерализации зубов, степе­ ни рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных можно получить с помо­ щью ортопантомографии (панорамной томографии). При этом ме­ тоде получается плоское изображение изогнутых поверхностей.

Обзорную рентгенографию височно-нижнечелюстных суста­ вов при изучении зубочелюстных аномалий предпочтительнее про­ водить по методике Shiiller (1905). Съемка проводится со специ­ альным тубусом. При угле наклона его 30" центральный луч направ­ ляется на область черепа противоположной стороны на ширину ла-

54

дони выше наружного слухового прохода. На таких рентгеновских снимках можно выявить контуры элементов суставов, их взаимоот­ ношение, грубые морфологические изменения.

Томография височно-нижнечелюстных суставов — послойная рентгенография. На томограмме резко и четко изображаются анато­ мические образования выделенного слоя (форма суставной ямки, ее ширина, глубина, выраженность суставного бугорка, форма сустав­ ной головки, величина суставной щели). При физиологическом прикусе суставные головки располагаются почти в середине сустав­ ной ямки. При зубочелюстных аномалиях суставные головки могут располагаться в середине суставных ямок, могут быть смещены на­ зад и вверх или вперед и вниз.

Телерентгенография лицевого скелета. При этом методе про­ изводится рентгенография на расстоянии, чтобы уменьшить иска­ жение размеров объекта. В настоящее время это расстояние приня­ то в 1,5 м (конгресс ортодонтов в Бостоне, 1956 г.). Для получения идентичных рентгенограмм расстояние всегда должно быть одина­ ковое, голова должна строго фиксироваться в определенном поло­ жении с помощью цефалостата. Для контрастирования мягких тка­ ней можно профиль лица по средней линии смазать бариевой взве­ сью. Обязательно необходимо добиться совмещения одноименных костных структур обеих половин черепа (если нет асимметрии).

Наибольшую информацию дают профильные телерентгенограм­ мы. Для анализа линейных и угловых параметров телерентгеног­ рамм необходимо на них нанести соответствующие ориентиры. Мы рассмотрим некоторые из них (рис. 8).

Рис. 8. Телерентгенограмма

55

То ч ки

А— наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти.

В — наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти.

ANS — вершина передней носовой ости. PNS — задняя носовая ость.

N — назион, на передней поверхности носолобного шва. Se — точка на середине входа в турецкое седло.

S — точка в середине турецкого седла.

С — кондилен, точка на вершине контура суставных головок. Gn — гнатион, место соединения контура нижнего края нижней

челюсти и наружного контура симфиза.

Go — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересече­ нии его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижне­ му краю тела и заднему краю ветви.

Оr — орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты.

Pg (Pog) — погонион, самая передняя точка подбородочного вы­ ступа.

Ро — порион, верхняя точка наружного слухового прохода.

Me — ментон, нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза.

Л и н и и

FH — франкфуртская горизонталь, проходит через точки Ро и Or.

N-Se — плоскость передней части основания черепа, проводится через точки N и Se.

N—А — линия между точками N и А.

N—В — линия между точками N и В.

MP (ML) — линия плоскости тела нижней челюсти между точ­ ками Me и Go (мандибулярная плоскость).

NL (SpP) — спинальная плоскость, между точками ANS и PNS (плоскость основания верхней челюсти).

NSL — линия переднего отдела основания черепа, используемая для измерения угловых параметров, это продолжение линии NS.

При изучении телерентгенограмм определяются линейные и уг­ ловые величины. В качестве более или менее стабильного ориенти­ ра используется плоскость переднего основания черепа (N—Se). Предложено много методов анализа телерентгенограмм. Очень ши­ роко применяется метод Schwarz. Длина тела нижней челюсти (от

56

точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки Pg на плоскость ML (MP) до точки Go равна расстоянию N—Se + 3 мм, или относится к этому расстоянию как 21:20. Длина верхней челюс­ ти (NL) относится к расстоянию N—Se как 7:10.

Угол SNA характеризует положение верхней челюсти в сагит­ тальной плоскости. В норме он равен 82 ± 3°.

Угол SNB характеризует положение нижней челюсти в сагит­ тальной плоскости. Среднее его значение равно 80 ± 3°.

Увеличение угла SNA связано с передним положением верхней челюсти, его уменьшение — с постериальным положением верхней челюсти (прогнатия верхнечелюстная и ретрогнатия верхнечелюст­ ная). Аналогично угол SNB определяет прогнатию нижнечелюстную и ретрогнатию нижнечелюстную. Угол NSL—NL характеризует на­ клон верхней челюсти, он равен 8,5 ± 2°. Увеличение этого угла го­ ворит о ретроинклинации (наклоне) верхней челюсти вверх в дис- тальном отделе. Угол NSL—ML характеризует наклон тела нижней челюсти к переднему основанию черепа. В среднем он равен 32 ± 2°. Вертикальный тип роста челюстей характеризуется большей вели­ чиной этого угла, а горизонтальный — меньшей.

Мы, при описании метода телерентгенографии (равно как и других методов), не ставили своей целью дать исчерпывающий ана­ лиз состояния челюстно-лицевой области. На приведенных приме­ рах мы показали возможности данного метода в диагностике зубо­ челюстных аномалий и деформаций.

Изучение рентгенограммы кисти руки помогает определить степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту. Прово­ дится исследование оссификации фаланг пальцев, костей пясти и запястья, эпифизов лучевой и локтевой костей. Пик роста челюст­ ных костей приходится на период полового созревания. Пубертат­ ный рост у девочек наступает в 12—13 лет, а у мальчиков — в 14— 15 лет. Этому периоду предшествует начало минерализации сеса- 'мовидной кости, которая располагается в области межфалангового сочленения 1 пальца в толще сухожилия мышц. Рост челюстей практически заканчивается при полном окостенении между диафизом и эпифизом дистальной фаланги третьего пальца руки. Полное окончание роста челюстей происходит при полном окосте­ нении эпифиза лучевой кости.

Функциональные методы исследования при зубочелюстных аномалиях и деформациях дают значительную часть объективной информации. Исследуются, прежде всего, четыре основные функ­ ции с участием органов и тканей челюстно-лицевой области. Мы разберем наиболее широко применяемые методы.

57

ФУНКЦИЯ ЖЕВАНИЯ. Для исследования жевательной эф­ фективности проводятся функциональные (жевательные) пробы. С.Е.Гельман предлагает пациенту жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд. Пережеванная масса сплевывается, высушивается и просеи­ вается через сито со стандартными отверстиями. По остатку на сите вычисляется жевательная эффективность. И.С.Рубинов предлагает пережевывать 0,8 г ореха до появления рефлекса глотания. Жева­ тельная эффективность оценивается по двум показателям: по остат­ ку на сите и времени жевания. Чем больше остаток на сите и чем больше время жевания, тем ниже жевательная эффективность.

Простой способ изучения функции жевания, под названием мастикациография, предложил И.С.Рубинов. При этом регистрируют­ ся жевательные движения при разжевывании и проглатывании 0,8 г лесного ореха. Мастикациограф и мастикациограмма представлены на рис. 9.

В каждом жевательном периоде имеется 5 фаз. В основном же­ вательная эффективность определяется по продолжительности фазы основной жевательной функции, по наличию, времени появле­ ния и характеру петель смыкания, что определяет трансверзальные движения нижней челюсти. При достаточно хорошей жевательной

Рис. 9. Графическая регистрация движений нижней челюсти: а — запись дви­ жений на кимографе; 6 — мастикациограмма; I — фаза покоя, II — фаза вве­ дения пищи в рот, III — фаза ориентировочная (начала жевательной функции), I V — фаза основной жевательной функции, V — фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, ABC — жевательная волна, О — петля смыкания во время раздавливания пищи, О1 — петля смыкания во время размалывания пищи

58

эффективности в основной фазе характерны ритмичность жеватель­ ных волн и одинаковый их размах.

Вцелях предупреждения развития и лечения многих аномалий

идеформаций зубочелюстного аппарата прежде всего необходимо нормализовать носовое дыхание. Нормализация носового дыхания - довольно сложная задача, так как даже незначительные препят­ ствия к нему в верхних дыхательных путях становятся порой пре­ градой к достижению хорошего лечебного эффекта. Это обстоя­ тельство требует разработки надежного, весьма точного метода ис­ следования проходимости носовых ходов, улавливающего незначи­ тельные нарушения в носовом дыхании. Самым примитивным, наи­ более широко применяемым методом является поднесенная вата к носу. Без всякого сомнения, при этом методе невозможно говорить

окаких-то количественных показателях.

Известен способ оценки проходимости носовых ходов (Л.Б.Дайняк, Н.С.Мельникова, 1960). В основу этого способа поло­ жена принудительная подача воздуха через нос с постоянным рас­ ходом воздуха. О проходимости носовых ходов судят по уровню давления, которое при нагнетании воздуха измеряется в миллимет­ рах водяного столба. Прибор состоит из компрессора с вибрацион­ ным электромагнитным приводом, обеспечивающим постоянство расхода воздуха при возможном сопротивлении носовых ходов, сис­ темы спиртовых манометров, кранов регулирования расхода возду­ ха, запорных кранов манометров и соединительных трубок с олива­ ми. При нормальной проходимости носовых ходов давление возду­ ха, определяемое с помощью описанного ринопневмометра, не пре­ вышает 70—90 мм водяного столба. Наряду с несомненными досто­ инствами этот метод имеет существенные недостатки, основным из которых является то, что при подаче воздуха с постоянным давле­ нием возможно определить только те нарушения проходимости но­ совых ходов, которые связаны с грубыми морфологическими изме­ нениями (аденоиды, полипы и т.д.), но недостаточно улавливаются такие изменения, как отечность слизистой оболочки при рините, так как мощная струя воздуха с постоянным давлением сдавливает отечную слизистую оболочку.

В целях расширения возможностей известного способа нами был сконструирован прибор — ринопневмометр (А. с. 1825617, 1993), работающий на переменном давлении воздуха. Струя воздуха подается с начальным давлением 40 мм ртутного столба, после чего определяется время, за которое давление упадет до 0. При нормаль­ ной проходимости носовых ходов у детей это время не превышает 7 секунд. Чем значительнее нарушена проходимость носовых ходов,

59

тем большее количество времени требуется для снижения давления. Нарушение проходимости носовых ходов, обусловленное отечнос­ тью слизистой оболочки, будет хорошо "улавливаться" в конце из­ мерения, когда давление в баллоне минимальное (1—3 мм рт.ст.). Каждый самостоятельно изготовленный ринопневмометр необходи­ мо тщательно тарировать на людях с нормальной проходимостью носовых ходов, что связано с различным диаметром резиновых тру­ бок, с различным диаметром отверстия в оливе.

Ринопневмометр сконструирован (В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, И.П.Гринченко, Ю.Г.Худорошков) на базе выпускаемого промыш­ ленностью тонометра (для измерения кровяного давления). Он со­ стоит из резинового баллона, к которому подсоединены груша и ма­ нометр. Баллон посредством резиновой трубки с краном соединен с пластмассовой оливой, вводимой в нос.

Исследование проходимости носовых ходов осуществляется следующим образом (рис. 10).

В исследуемую половину носа вводится олива, другая половина носа закрывается "глухой оливой". При закрытом кране нагнетается воздух в резиновый баллон до 40 мм рт. ст. Исследуемого просят дышать через рот. По сигналу "не дышать" открывается кран на ре­ зиновой трубке и засекается время по секундомеру. При сниже­ нии давления до 0 подается сигнал "дышать" и вновь засекается время. О степени проходимости носовых ходов судят но количеству времени, прошедшего от первого сигнала до второго.

Преимущества предлагаемого способа изучения проходимости носовых ходов заключается в том, что для выявления незначитель­ ных (функциональных) измене­ ний в носовых ходах используется переменное давление (при ис­ пользовании постоянного давле­ ния воздуха возможно определить лишь нарушения проходимости носовых ходов, связанные с орга­ ническими изменениями). Пред­ лагаемый ринопневмометр — ма­ логабаритный, бесшумный при­ бор, не зависящий от источника электроэнергии.

Рис. 10. Определение проходимости носовых ходов

В целях изучения влияния проходимости носовых ходов на

60