Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

В широком смысле наследования зубочелюстных аномалий сле­ дует понимать и редукцию зубов и альвеолярных отростков.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия — тяжелое наслед­ ственное заболевание, характеризующееся патологическими измене­ ниями производных эктодермы. Основные признаки: ангидроз, гипотрихоз, множественная адентия, дисплазия лица и черепа.

У нас на лечении находится Наташа К. У нее имеется 4 пере­ дних зуба на верхней челюсти (все в форме клыка) и ни одного зуба на нижней челюсти. Имеющиеся зубы нельзя назвать временными или постоянными, так как это единственный комплект. Эмаль этих зубов очень податлива к химическим и механическим факторам. Альвеолярный отросток нижней челюсти слабо развит. Волосы на голове редкие, короткие, ломкие, брови и ресницы отсутствуют. Кожа лица сухая, шелушащаяся. Вид лица старческий. На рисунке 49 показаны модели челюстей больного ангидротической эктодермальной дисплазией.

Хондродистрофия (ахондроплазия) или синдром Парро. Это на­ следственное заболевание, характеризующееся аномальным преоб­ разованием хряща в кость. Преобладает поражение эпифизов длин­ ных костей. Рост эпифизов отстает и рано прекращается. Этим обусловливается карликовость (ко­

роткие верхние и нижние конечно­ сти при нормальном размере туло­ вища). Поражаются только кости, растущие по эндохондральному типу. Голова имеет характерный вид: седловидно вытянутый нос, плоское лицо, крутой лоб резко на­ висает над носом. Верхняя челюсть рано останавливается в развитии, тогда как нижняя челюсть продол­ жает расти. Таким образом разви­ вается прогеническое соотношение челюстей (мезиальная окклюзия). Ветви нижней челюсти, как прави­ ло, хорошо развиты. Вследствие уменьшения верхней челюсти по сравнению с нижней уменьшена средняя часть лица.

Хондродистрофия передается но доминантному принципу или возникает вследствие новой мута-

Рис. 49. Модели челюстей боль­ ного ангидротической эктодермальной дисплазией

221

пни, которая затем также закрепляется по доминантному типу. За­ болевание в среднем встречается у новорожденных 1:10000, а у взрослых 1:25000 или 1:50000, так как очень высока смертность та­ ких детей, особенно на первом году жизни (Ю.А.Беляков, 1993).

Имеется значительное количество врожденных, в том числе на­ следственных, черепных дизостозов. При этом нарушается форми­ рование нейрокраниального тяжа, из которого помимо мозга, фор­ мируются элементы средней зоны лица, I и II жаберных дуг, в том числе зубочелюстная система.

Характерным примером данной патологии является черепно-ли- цевой дизостоз (болезнь Крузона). При этом имеется деформация черепа и его основания, лица и зубов. В особенности страдает сред­ няя часть лица. Имеется характерный внешний вид больного: недо­ развитая средняя часть лица, экзофтальм, мелкие орбиты, нистагм, конвергирующее косоглазие, широкий лоб, широкий и приплюсну­ тый нос. Верхняя челюсть обычно значительно недоразвита, ниж­ няя челюсть, как правило, смещена, часто наблюдается открытый или перекрестный прикус, гиподентия, аномалии коронок зубов, ис­

кривление корней зубов.
Нижнечелюстно-лицевой	дизостоз (синдром Франческетти).

Обычно отмечается недоразвитие одной половины лицевого черепа (недоразвитие или отсутствие половины нижней челюсти, иногда только восходящей ветви, иногда суставного отростка). Нередко на­ блюдается аплазия ушной раковины, атрезия слухового прохода и глухота. На рис. 50 изображено типичное лицо больного с синдро­ мом Франческетти.

Рис. 50. Лицо больного с односто­ ронним мандибуло-фациальным дизостозом

Значительные и разнообразные изменения зубочелюстной системы возникают при хромосомных бо­ лезнях. Хромосомными болезнями называют группу заболеваний, вы­ зываемых числовыми или струк­ турными аберрациями хромосом, видимыми в световой микроскоп. Хромосомных болезней много. Мы в кратком учебном руководстве коснемся лишь для примера неко­ торых из них, при которых имеют­ ся характерные изменения челюст- но-лицевой области.

Хромосомы 21 трисомии (син­ дром Дауна). Челюстно-лицевые

222

признаки следующие: округлая форма головы, скошенный и узкий лоб, плоское лицо, плоская переносица, короткий нос, избыток кожи на шее, диспластичные уши, монголоидный разрез глаз, уве­ личенный складчатый язык. У этих больных, как правило, задержи­ вается прорезывание зубов, довольно часто — гипоплазия эмали, аномалии формы коронок зубов, пародонтит.

Как правило, отмечается гипотония жевательных мышц, дис­ функция языка и губ. У этих больных часто наблюдается гипопла­ зия средней части лица, открытый и перекрестный прикус.

Хромосомы X моносомии (синдром Шерешевского-Тернера) ха­ рактеризуется нарушением половой дифференциации у женщин (низкий рост, инфантализм, недоразвитие гонад, сопутствующие со­ матические аномалии сердца, почек и др.). У данных больных нару­ шено как энхондральное, так и периостальное костеобразование. Лицо нередко имеет старческие черты, углы рта опущены, часто миндалевидные глаза, птоз век, косоглазие, астигматизм, голубые склеры. Наблюдается укорочение корней зубов и их раннее проре­ зывание (особенно постоянных), резорбция корней зубов, микродентия, адентия латеральных резцов верхней челюсти. Довольно ча­ сто — дистальное положение нижней челюсти, задержка роста лице­ вого скелета, ретрогнатия верхнечелюстная и нижнечелюстная (од­ нако, с превалированием нижнечелюстной), уменьшение длины тела верхней челюсти, ветви и тела нижней челюсти. У таких боль­ ных часто встречается необычный признак — раздвоение корня (нижней трети) премоляров нижней челюсти.

Хромосомы XXV (синдром Клайнфелтера) — мужской гипогонадизм. Характерны евнухоидное телосложение, высокий рост, раз­ нообразные гонадные нарушения.

При этом синдроме часто имеют место аномалии формы зубов, микродентия, адентия, ретенция и дистопия клыков, верхней челюс­ ти, сагиттальное увеличение размеров тела нижней челюсти и ее восходящей ветви, высокое положение височно-нижнечелюстных суставов, остеопороз лицевых костей, прогнатия верхнечелюстная и нижнечелюстная.

В заключение данной темы следует отметить, что многие ши­ роко встречающиеся зубочелюстные аномалии (нижнечелюстная макрогнатия, диастема, глубокий прикус и др.) наряду с внешни­ ми причинами значительно детерминированы наследственным фактором, что крайне важно учитывать при планировании профи­ лактических и лечебных мероприятий, которые мы здесь не рас­ сматриваем, так как они излагаются в разделах, посвященных кон­ кретной патологии.

223

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Объясните роль наследственного фактора в развитии зубоче­ люстных аномалий.

2.Дайте характеристику основных причин развития расщелин губы, альвеолярных отростков и неба и несовершенного амелогенеза.

3.Раскройте суть наследственного заболевания — ангидроти­ ческой эктодермальной дисплазии.

4.Дайте характеристику хондродистрофии.

5.Дайте характеристику черепно-лицевому дизостозу (болезнь Кузона) и нижнечелюстно-лицевому дизостозу (синдром Франческетти).

6.Что такое хромосомные болезни и как они отражаются на развитии челюстно-лицевой области?

7.Изложите суть синдромов Дауна, Шерешевского-Тернера и Клайнфелтера.

ПРАКТИЧЕСКОЙ ЗАНЯТИЕ № 32

Тема: современные технологии, методы и средства устранения зубочелюстных аномалий и деформаций.

Цель: ознакомить студентов с основами лечения зубочелюст­ ных аномалий и деформаций современными несъемными дуговыми аппаратами и съемными аппаратами-позиционерами.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж пре­		План содержания занятия
подавателя о со­
держании занятия
2. Проверка исход­	Модели с различными	Учебные пособия, таблицы,
ных знаний	видами зубочелюстных	диапозитивы, рентгенограммы,
	аномалий. Дуговые	диагностические модели,
	аппараты и позицио­	ортодонтические аппараты,
	неры. Диапроектор.	контрольные вопросы
	Негатоскоп. Различ­
	ные виды ортодонти­
	ческих щипцов
3. Самостоятельная	Оборудование и ин­	Методические указания.
курация больных.	струментарий орто­	Медицинская документация.
Решение клиничес­	донтического кабинета	Контрольные модели,
ких задач		рентгенограммы
4. Обсуждение при­		Листок ежедневного учета ра­
нятых больных		боты врача-стоматолога (форма
		037-1/у-88). Медицинские карты
5. Контроль усвое­		Бланки с ситуационными
ния темы		задачами
6. Подведение ито­		Лекции, учебники,
гов занятия.		дополнительная литература

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

В настоящее время во всем мире применяется широкий набор съемных и несъемных ортодонтических аппаратов. В рамках данного занятия мы рассмотрим по одному виду несъемной и съемной орто­ донтической аппаратуры, имеющей большие перспективы в будущем.

225

Основоположником современной несъемной дуговой ортодон­ тической аппаратуры является американский врач Энгль. В 1886 году он предложил универсальный аппарат, основой которого явля­ ется пружинящая дуга сечением 1,14 мм. Дуга своими концами, на которых имеются гайки, вводится в трубки, укрепленные на опор­ ных молярах. Дополнительная фиксация и возможность перемеще­ ния зубов осуществляется с помощью проволочных лигатур и элас­ тической резиновой тяги.

В дальнейшем Энгль создал первые образцы «Эджуайс-техни- ки», т.е. с помощью колец крепил на зубах замки с плоской проре­ зью, в которую вводилась прямоугольная или квадратная дуга.

Современные конструкции замков (брекетов) состоят из следу­ ющих элементов (рис. 17):

1.Опорной площадки, с помощью которой брекет либо непос­ редственно приклеивается на эмаль, либо приваривается к ортодонтическому кольцу, которое фиксируется на зубах.

2.Паза, в котором фиксируется дуга.

3.Крыльев, служащих для фиксации дуги с помощью проволоч­ ных или эластичных лигатур.

В целях формирования правильных зубных рядов при исполь­ зовании стандартной эджуайс-техники необходимо на дугах произ­ водить изгибы в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях.

Материалами для изготовления ортодонтических дуг служат зо­ лото, сталь, хромо-кобальтовые, титанмолибденовые лигированные сплавы и сплавы на основе титана и никеля. Приведем некоторые примеры ортодонтических дуг, применяемых в настоящее время. Отечественная фирма "Ортодент-Т" выпускает проволоку "Ортохром" на основе хромоникелевого сплава. Эту проволоку можно легко преформировать по форме зубного ряда и изгибать на ней различные петли. На первом этапе лечения довольно часто приме­ няются мультиканатные проволочные дуги для нивелирования зуб­ ных рядов (например, "Ортофлекс" круглого, квадратного и прямо­ угольного сечения). Очень широкое применение получили дуги из сплава никель-титан ("Ортонит") — из, так называемого, сплава ме­ таллов "с памятью".

На позицию брекетов на вестибулярной поверхности зубов вли­ яют разнообразные факторы (конечное положение зуба, его размер, форма, характер смыкания с зубами-антагонистами, форма зубного ряда и др.). Тем не менее, имеются два основных момента, которые необходимо соблюдать: вертикальная ось брекета должна совпадать с продольной осью зуба, каждый брекет должен быть расположен на

226

соответствующем расстоянии от окклюзионной поверхности зуба (рас­ стояние от середины паза). На рис. 51 указано это расстояние.

При работе с эджуайс-техникой широко используются эласти­ ческая тяга резиновых колец и разнообразные пружины (рис. 52).

Для предотвращения перемещения моляров в мезиальном на­ правлении можно дополнительно применять губной бампер (рис. 53).

Рис. 51. Расположение брекетов на вестибулярной поверхности зубов по Ricketts

Рис. 52. Эластичная тяга I класса и стя­ Рис. 53. Губной бампер гивающая спиралевидная пружина

227

На пелот губного бампера, расположенного в преддверии полос­ ти рта во фронтальном отделе, действуют преимущественно круго­ вая мышца рта и подбородочная мышца.

Самое широкое применение во всем мире нашла техника пря­ мой дуги. Впервые ее применил в 1969 году американец L.F.An­ drews. Элементами этой техники являются дуга (преимущественно прямоугольного сечения) и особой конструкции брекеты. За счет применения программированных брекетов перемещение зубов и ус­ тановка их в правильное положение возможно без разнообразных изгибов и петель дуги.

Особенности брекетов при технике прямой дуги следующие:

1. Каждый брекет предназначен для конкретного зуба: соответ­ ствующий индивидуальный для каждого брекета угол паза позволя­ ет установить зубы в правильное положение.

2. Основание каждого брекета имеет индивидуальную компен­ саторную высоту.

3. Центр рабочего паза брекета соответствует по горизонтали средней точке клинической коронки зуба, а по вертикали — про­ дольной оси клинической коронки зуба.

В процессе ортодонтического лечения желательно достичь ре­ зультатов оптимальной, естественной окклюзии. Эндрюс (Andrews) разработал шесть ключей нормальной окклюзии.

1. Соотношение моляров (рис. 54): дистальная плоскость дистального края первого постоянного моляра верхней челюсти контак­ тирует с мезиальной плоскостью мезиального края второго моляра нижней челюсти; мезиобуккальный бугор первого верхнего посто­ янного моляра находится в продольной бороздке между мезиальным и сред­ ним буграми первого нижнего посто­

янного моляра.

2. Мезиодистальный наклон коро­ нок зубов (рис. 55): каждый зуб имеет (или не имеет) индивидуальный угол наклона.

3. Вестибулооральный наклон ко­ ронок зубов — торк (рис. 56): этот угол образуется между перпендикуляром к окклюзионной плоскости и касатель­ ной на середине вестибулярной повер­ хности клинической коронки зуба; он также индивидуален для каждого зуба.

Рис. 54. Ключ 1

228

4.Ротация (рис. 57): зубы в зубном ряду не дол­ жны иметь поворота вокруг своей оси.

5.Плотный контакт:

зубы должны стоять в зуб­ ном ряду плотно, без про­ межутков.

6.Окклюзионная плос­ кость (рис. 58): окклюзион­

ная плоскость должна быть Рис. 55. Ключ 2 (неправильный наклон 12

выровнена, между наиболее выступающим бугорком второго моляра нижней че­ люсти и режущим краем нижнего центрального резца не должно быть расстояния более 1,5 мм. По мнению В.А.Тугарина, Л.С.Персина, А.Ю.Порохина (1996) "наи­ более оптимальная форма кривой Шпее для нормаль­ ной, функциональной окк­ люзии — это прямая окклю­ зионная плоскость".

зуба)

Рис. 56. Ключ 3 (неправильный наклон 11, 12, 21, 22, зубов)

Рис. 57. Ключ 4 (ротиро­	Рис. 58. Ключ 6 (правильное выравнивание окк-
ванный 26 зуб занимает	люзионной кривой, моляры смыкаются по перво­
дополнительное место)	му классу)

229

	Рисунки 26—30 выпол­
	нены по данным Р.Т.Ли и
	Р.Х.Киршен.
	Правильный выбор вида
	ортодонтической дуги на раз­
	личных этапах лечения зубо­
	челюстных аномалий имеет
	очень важное значение.
	На первом этапе лечения
Рис. 59. Первый этап лечения	предпочтительнее дуги муль-
	тиканатные ("Ортофлекс")

или дуги из сплава никель-титан ("Ортонит") небольшого (0,36— 0,41 мм) круглого сечения (рис. 59).

Через несколько месяцев целесообразно заменить на дугу "Ор­ тонит" четырехгранную сечением 0,43 х 0,64 мм или 0,45 х 0,45 мм. На заключительном этапе лечения хорошие результаты дает сталь­ ная дуга типа "Ортохром" прямоугольной формы сечением 0,43 х 0,64 мм или квадратная 0,45 х 0,45 мм.

При применении техники прямой дуги промежутки в зубном ряду закрываются с помощью эластичных цепочек, общей лигатуры или стягивающих пружин; создание места осуществляется с помо­ щью открывающих спиралевидных пружин.

На рис. 60 показан момент фиксации дуги к брекету с помощью проволочной лигатуры.

На рис. 61 изображены основные виды опорных трубок для фиксации на молярах концов вестибулярных дуг.

Внутриротовые дуговые аппараты довольно часто сочетаются с внеротовыми аппаратами (рис. 62).

Из большого многооб­ разия видов съемных орто­ донтических аппаратов ос­ тановимся на позиционере

— весьма эффективном ап­ парате и слабо описанном в современной доступной литературе, хотя был впер­ вые применен более 50 лет назад. Первые попытки применения позиционера были осуществлены как

дополнительного метода Рис. 60. Фиксация дуги к брекету с помо­

щью преформированной металлической ли­

после лечения дуговыми гатуры

230