Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

Таблица 21

Схема ориентировочной основы действия по профилактике и лечению глубокого прикуса

Периоды развития зубочелюстной Методы профилактики и лечения

системы

Временный прикус 1. Пальцевой массаж, особенно при веерообразном расположении зубов.

2.Упражнения для круговой мышцы рта при веерообразном расхождении зубов.

3.Упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть при ее дистальном положении.

4.Твердая пища.

5.Ликвидация вредных привычек, нормализация функций дыхания и глотания.

6.Протезирование при разрушении и отсутствии временных зубов.

7.Вестибулярные пластинки, позиционеры, функциональные регуляторы.

Сменный прикус	1. Сочетание миогимнастики с аппаратурным методом.
	2. Аппаратурный метод лечения (вестибулярные пластинки,
	позиционеры, накусочные пластинки, функциональные
	регуляторы, активаторы, аппарат Брюкля, в конце периода —
	несъемные дуговые аппараты и др.).
	3. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим.
Постоянный	1. Аппаратурный метод (все вышеперечисленные аппараты;
прикус	широкое применение несъемных дуговых аппаратов).
	2. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим.
	3. Ортопедический метод (протезирование).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 26 И № 27

Тема: перекрестный прикус. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение.

Цель: изучить основные виды перекрестного прикуса, причи­ ны и механизмы их развития. Освоить методы постановки диагноза, способы профилактики и лечения в различные возрастные периоды.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж пре­		План содержания занятия
подавателя о содер­
жании занятия
2. Проверка исходных	Модели с различны­	Учебные пособия, таблицы,
знаний	ми видами перекре­	диапозитивы, рентгенограммы,
	стного прикуса.	диагностические модели,
	Диапроектор.	ортодонтические аппараты,
	Негатоскоп	контрольные вопросы
3. Самостоятельная	Оборудование и ин­	Методические указания.
курация больных.	струментарий орто­	Медицинская документация.
Решение клинических	донтического каби­	Контрольные модели, рентге­
задач	нета	нограммы
4. Обсуждение приня­		Листок ежедневного учета
тых больных		работы врача-стоматолога
		(форма 037-1/у-88).
		Медицинские карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
темы		задачами
6. Подведение итогов		Лекции, учебники, дополните­
занятия. Задание на		льная литература, методичес­
следующее занятие		кие руководства по протезиро­
		ванию зубов и зубных рядов в
		детском возрасте

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Перекрестный прикус — это трансверзальная аномалия взаимо­ отношения зубных рядов. Имеется много разнообразных классифи­ каций перекрестного прикуса, например такие определения: косой, вестибулоокклюзия, буккоокклюзия, лингвоокклюзия, латеральный, буккальный, суставной перекрестный прикус, боковой принужден-

182

ный прикус, латерогнатия, латерогения, латеродевиация, латероверсия, латеродисгнатия, латеродискинезия, латеропозиция.

В классификации И.И.Ужумецкене (1967) выделяются следую­ щие формы перекрестного прикуса:

1. Буккальный перекрестный прикус:

а) без смещения нижней челюсти (односторонний вследствие сужения верхнего зубного ряда или челюсти, расширения нижнего зубного ряда или челюсти, сочетания этих признаков; двусторонний вследствие двустороннего симметричного или асимметричного су­ жения верхнего зубного ряда или челюсти, расширения нижнего зубного ряда или челюсти, сочетания этих признаков);

б) со смещением нижней челюсти в сторону (параллельно сре- динно-сагиттальной плоскости; диагонально);

в) сочетанный — комбинация признаков первой и второй разно­ видностей.

2. Лингвальный перекрестный прикус: а) односторонний; б) двусторонний.

Обе эти разновидности обусловлены либо расширением верхне­ го зубного ряда или челюсти, либо сужением нижнего зубного ряда или челюсти, либо сочетанием этих признаков.

3. Сочетанный (буккально-лингвальный) перекрестный прикус. В классификации трансверзальных аномалий прикуса ВОЗ выделяется три формы: перекрестный прикус боковых зубов, лингвоокклюзия боковых зубов нижней челюсти и смещение от сред­

ней линии.

При перекрестном прикусе нарушается симметрия лица, огра­ ничиваются боковые движения нижней челюсти, что приводит к снижению жевательной эффективности и перегрузке опорных тка­ ней зубов. Довольно часто нарушается функция височно-нижнече- люстных суставов, особенно при смещении нижней челюсти. Сме­ щение нижней челюсти определяется при осмотре (широкое откры­ вание рта и закрывание — возможен симптом девиации: смещение уздечки нижней губы по отношению к уздечке верхней губы, а так­ же смещение зубных рядов) или на телерентгенограмме.

Причины развития перекрестного прикуса самые разнообраз­ ные. К задержке роста челюстных костей может привести воспали­ тельный процесс, снижение жевательной функции (даже при мно­ жественном кариесе, а тем более при раннем удалении зубов), врож­ денные расщелины и т.д. Увеличению челюстных костей способ­ ствуют макродонтия, сверхкомплектные зубы, макроглоссия и др. Смещение нижней челюсти происходит вследствие вредных привы-

183

чек, жевания на одной стороне, недоразвития одной половины че­ люсти или ее восходящей ветви. Огромное значение в развитии пе­ рекрестного прикуса имеет разрушение зубов кариозным процес­ сом, их удаление и несвоевременное протезирование, нарушение стираемости твердых тканей зубов, нарушение миодинамического равновесия.

Перекрестный прикус возникает при различных дефектах челю­ стно-лицевой области (посттравматических и послеоперационных), особенно при резекции нижней челюсти. Тяжелые формы перекрес­ тного прикуса имеют место при нижнечелюстно-лицевом дизостозе (синдроме Франческетти). При выраженности этого синдрома диаг­ ностика не представляет трудностей. Однако, у некоторых пациен­ тов этот синдром носит скрытый характер (это, вероятно, аборотивные формы). Так, у нашей пациентки Ларисы Н. 13 лет перекрест­ ный прикус развился вследствие укорочения одной ветви нижней челюсти. Из других проявлений вышеназванного синдрома отмеча­ лось совсем незначительное изменение формы ушной раковины, ко­ торое было выявлено только при целенаправленном тщательном ос­ мотре. Определить асимметрию ветвей нижней челюсти очень про­ сто с помощью панорамной рентгенографии, нужно только всегда помнить о такой возможной форме перекрестного прикуса.

Лечение перекрестного прикуса зависит от формы, его степени развития, а также возраста пациента.

Впериод временного и раннего сменного прикуса необходимо устранять вредные привычки, нормализовать функцию дыхания, удалять задержавшиеся временные зубы и отшлифовывать нестершиеся бугры временных зубов. Одним из действенных методов ле­ чения в этом периоде является миогимнастика крыловидных, жева­ тельных мышц и круговой мышцы рта. Обязательно протезирова­ ние при значительном разрушении зубов. Необходимо качественное лечение зубов и жевание на обеих сторонах. Из ортодонтических аппаратов применяются завышающие прикус коронки или каппы, укрепленные на временных молярах, съемные каппы (или пластин­ ки) с наклонными плоскостями в боковых отделах (особенно при смещении нижней челюсти), позиционеры, расширяющие пластин­ ки, активаторы, функциональные регуляторы. Возможно примене­ ние подбородочной пращи с неравномерной (асимметричной) элас­ тичной тягой.

Вконечном периоде сменного и начальном периоде постоянно­ го прикуса возможно применение вышеперечисленных аппаратов, применяется комбинированный метод лечения (аппаратурно-хирур- гический).

184

В постоянном прикусе можно пронести лечение с помощью со­ четания съемных и несъемных аппаратов (в том числе дуговых с брекет-системой). Возможно применение простого несъемного аппа­ рата (кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой). При лечении перекрестного прикуса боковых зубов (буккального перекрестного прикуса) резиновые кольца фиксируют за крючки, припаянные с оральной стороны колец, укрепленных на верхних боковых зубах, и за крючки, припаянные с вестибулярной стороны колец, укрепленных на нижних боковых зубах. При этом необходимо разобщить зубные ряды съемным аппаратом. При пере­ крестном прикусе боковых зубов со смещением нижней челюсти мы успешно комбинируем съемную и несъемную аппаратуру. На верх­ нюю челюсть накладывается съемный аппарат с раздвижным зам­ ком (винтом) и крючком в области моляров с той стороны, куда бу­ дет перемещаться нижняя челюсть, аппарат должен разобщать при­ кус. На нижний зубной ряд накладывается дуговой аппарат. От клыка нижней челюсти до крючка на съемном аппарате, наложен­ ном на верхнюю челюсть, накладывается межчелюстная эластичес­ кая тяга (резиновое кольцо).

На рис. 41 показаны ортодонтические аппараты, применяемые при лечении перекрестного прикуса (из книги Ф.Я.Хорошилкиной. Руководство по ортодонтии, 1982).

У взрослых нередко после ортодонтического лечения проводит­ ся рациональное протезирование.

В постоянном прикусе довольно часто к перечисленным спосо­ бам лечения добавляются хирургические методы (удаление отдель­ ных зубов, компактостеотомия).

Рис. 41. Ортодонтические аппараты для лечения перекрестного прикуса

185

Профилактика развития перекрестного прикуса должна прово­ диться как можно раньше, приемы профилактики зависят от вышепе­ речисленных причин, приводящих к развитию перекрестного прикуса.

Заканчивая изложение вопросов аномалий прикуса, целесооб­ разно остановиться на возможностях их саморегуляции (В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, Л.Г.Ромахина, 1995).

Из аномалий прикуса в большей степени подвержен саморегу­ ляции прогнатический прикус (дистальная окклюзия) и глубокий прикус (соответственно 26,4% и 10,4%). Пик саморегуляции прогна­ тического прикуса приходится на возраст 4—7 лет, что, вероятно, связано с устранением ряда этиологических факторов. Поэтому профилактические мероприятия, направленные на устранение вред­ ных привычек, нормализацию носового дыхания и функцию речи с использованием миогимнастики, достигают большей эффективнос­ ти в указанный период.

При определенных формах прогнатического прикуса (класс Эн­ гля 1, сагиттальная щель не более 2—3 мм, глубина перекрытия не более 1/2 высоты коронок нижних резцов) профилактические ме­ роприятия успешно могут применяться в группе младших школьни­ ков (7—8 лет), что позволяет устранить аномалию в ряде случаев без применения ортодонтической аппаратуры.

Высокий процент саморегуляции глубокого прикуса отмечается лишь в период прикуса временных зубов, что, вероятно, связано с интенсивным ростом в этом периоде челюстей в вертикальном на­ правлении.

Саморегуляцию открытого и прогенического прикуса (мезиаль­ ной окклюзии) мы наблюдали в единичных случаях, что указывает на необходимость проведения лечебно-профилактических меропри­ ятий на ранних этапах формирования этих видов аномалий.

Саморегуляцию перекрестного прикусы мы наблюдали у 16,1% детей в возрасте 7—10 лет, что можно объяснить прорезыванием первого постоянного моляра и премоляров.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1.Назовите основные виды перекрестного прикуса.

2.Изложите клиническую картину при перекрестном прикусе.

3.Каковы основные причины, приводящие к развитию перекре­ стного прикуса?

4.Каковы основные методы лечения перекрестного прикуса в период временного, сменного и постоянного прикуса?

5.Каковы возможности саморегуляции аномалий прикуса?

186

Таблица 22

Схема ориентировочной основы действия по профилактике и лечению перекрестного прикуса

Периоды развития зубочелюстной Методы профилактики и лечения

системы

Временный прикус 1. Ликвидация вредных привычек, нормализация функции дыхания и глотания.

2.Сошлифовывание режущих краев и бугров временных зубов.

3.Миогимнастика в зависимости от конкретного вида патологии.

4.Протезирование при раннем удалении временных зубов.

5.Позиционеры, съемные каппы.

6.Подборочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой, функциональные регуляторы.

Сменный прикус	1. Сочетание миогимнастики с аппаратурным методом
	лечения.
	2. Аппаратурный метод лечения (позиционеры, активато­
	ры, каппы с наклонными плоскостями, функциональные
	регуляторы, в конце периода — несъемные дуговые
	аппараты и сочетание их со съемными аппаратами и др.).
	3. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим.

Постоянный прикус 1. Аппаратурный метод (все вышеперечисленные аппараты; широкое применение несъемных дуговых аппаратов и сочетание их со съемными аппаратами).

2.Сочетание аппаратурного метода с хирургическим.

3.Ортопедический метод (протезирование).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 28

Тема: протезирование зубов и зубных рядов в детском возрасте. Цель: изучить показания к протезированию зубов и зубных

рядов у детей, конструкции основных детских зубных протезов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
давателя о содер­
жании занятия
2. Проверка исходных	Модели с различными	Учебные пособия, таблицы,
знаний	видами дефектов ко­	диапозитивы, рентгенограммы,
	ронок зубов и зубных	диагностические модели,
	рядов у детей. Диап­	ортодонтические аппараты,
	роектор. Негатоскоп	контрольные вопросы
3. Самостоятельная	Оборудование и ин­	Методические указания.
курация больных.	струментарий орто­	Медицинская документация.
Решение клинических	донтического каби­	Контрольные модели,
задач	нета	рентгенограммы
4. Обсуждение при­		Листок ежедневного учета ра­
нятых больных		боты врача-стоматолога (фор­
		ма 037-1/у-88). Медицинские
		карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными зада­
темы		чами
6. Подведение итогов		Лекции, учебники, дополните­
занятия. Задание на		льная литература, методичес­
следующее занятие		кие руководства по ортодон­
		тической и ортопедической
		помощи при врожденных и
		приобретенных дефектах
		челюстно-лицевой области

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Разрушение и отсутствие зубов приводит к нарушению всех функций челюстно-лицевой области, к нарушению процесса пище­ варения. Кроме того, следствием разрушения зубов является разви­ тие вторичных деформаций зубных рядов (феномен Попова—Годо­ на) и недоразвитие альвеолярных отростков челюстей, что приводит

188

к образованию разнообразных зубочелюстных аномалий и, в свою очередь, дополнительно усугубляет нарушение функций зубочелюс­ тного аппарата.

Пионером в разработке вопросов зубного и челюстного протези­ рования у детей в нашей стране была Л.В.Ильина-Маркосян. До ее исследований было принято думать, что зубы детям до совершенно­ летия восстанавливать совсем не обязательно.

Т.В.Шарова и Г.И.Рогожников (1991) определяют следующие показания к зубному протезированию у детей и подростков.

Показания к зубному протезированию в период временного прикуса:

1. Нарушение целостности коронок вследствие аплазии и ги­ поплазии эмали временных моляров.

2.Наличие неоднократно пломбированных временных моляров

сослабленными стенками, анатомическая форма которых не может быть восстановлена с помощью пломбы.

3.Субтотальные и тотальные посттравматические дефекты без вскрытия полости зуба.

4.Тенденция развития дентоальвеолярного удлинения и дефор­ мации окклюзионной плоскости.

5.Стирание твердых тканей временных зубов при дисплазии Стентона—Капдепона.

6.Удаление временных зубов за год и более до прорезывания постоянных.

7.Наличие дефектов зубных рядов при множественной адентии.

8.Необходимость в стимуляции прорезывания временных зубов.

9.Постоперационные дефекты зубных рядов и челюстей.

10.Нарушение процесса становления высоты прикуса на пер­ вом и втором этапах ее физиологического подъема в связи с ранним разрушением и удалением временных моляров.

11.Наличие зубочелюстных аномалий в сочетании с дефектами зубного ряда.

12.Нарушение речевой функции и наличие вредной привычки (прокладывание языка в область дефекта).

13.Значительное недоразвитие верхней челюсти при врожден­ ной расщелине губы и неба.

Показания к зубному протезированию в период сменного прикуса:

1.Нарушение целостности коронок первых постоянных моля­ ров вследствие гипоплазии эмали.

2.Неоднократное пломбирование первых постоянных моляров со значительной потерей твердых тканей зуба, анатомическая фор­ ма которых не может быть восстановлена пломбой.

189

3.Субтотальные и тотальные посттравматические дефекты ко­ ронок 12, 11, 21, 22, 42, 41, 31, 32 зубов.

4.Нарушение процесса становления высоты прикуса на 2 этапе

еефизиологического подъема в связи с ранним разрушением и уда­ лением первых постоянных моляров.

5.Наличие зубочелюстных аномалий в сочетании с дефектами зубных рядов.

6.Патологическая стираемость при дисплазии Стентона—Кап- депона.

7.Множественная или полная адентия временных и постоян­ ных зубов.

8.Множественная или одиночная ретенция постоянных зубов в альвеолярной кости.

9.Уменьшение размеров дефектов зубных рядов в горизонталь­ ном направлении, а также уменьшение межальвеолярного расстоя­ ния в вертикальном направлении.

10.Наличие дефектов зубных рядов и замедленный рост челюс­ ти или отдельных се участков.

11.Образование дефектов челюстей и зубных рядов после опе­ ративных вмешательств по поводу опухолей и опухолеподобных об­ разований.

Показания к зубному протезированию у подростков с посто­ янным прикусом:

1.Значительное разрушение коронок зубов вследствие кариеса, гипоплазии эмали, флюороза, патологической стираемости, клино­ видных дефектов, анатомическая форма и высота которых не могут быть восстановлены пломбированием.

2.Эстетическое протезирование при аномалийном развитии формы, цвета, а иногда и положения отдельных зубов.

3.При врожденной множественной адентии постоянных зубов.

4.Протезирование с целью выведения ретенированных зубов.

5.Нарушение процесса становления высоты прикуса на 3 этапе физиологического подъема в связи с ранним разрушением и удале­ нием вторых постоянных моляров.

6.Замещение дефектов зубных рядов.

7.Замещение дефектов челюстей после оперативных вмеша­ тельств по поводу опухолей и опухолеподобных образований.

Зубное протезирование детей с временным прикусом.

Наибольшее количество детей с временным прикусом нуждают­ ся в протезировании вследствие преждевременного удаления вре­ менных моляров. Эта, на первый взгляд, безобидная операция при­ водит к значительным негативным последствиям: снижению высоты прикуса, снижению активности зон роста на данном участке, блоки-

190