Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

Для того, чтобы в достаточной степени освоить принципы фор­ мирования жевательного аппарата человека необходимо хотя бы очень кратко остановиться на основных этапах филогенеза зубоче­ люстной системы.

Ухрящевых рыб имеются первичный зубочелюстной аппарат, состоящий из двух висцеральных дуг: челюстной (небно-квадрат- ный хрящ и меккелев хрящ) и подъязычной (челюстно-подъязыч- ный хрящ и подъязычный хрящ). Небно-квадратный хрящ соединя­ ется с черепом в передней своей части при помощи связки; задний его отдел при помощи челюстно-подъязычного хряща также подве­ шен к черепу связкой. Какого-либо оформленного сустава нет.

Укостистых рыб имеется верхний и нижний ряд костей, образую­ щих челюстной аппарат. Между квадратной костью из верхнего ряда и сочленованной костью из нижнего ряда образуется первичный сустав. Зубочелюстной аппарат — вторичный, преимущественно состоящий из покровных костей, минующих хрящевую стадию развития.

Строение зубочелюстного аппарата у амфибий и рептилий принципиально такое же, как и у костистых рыб. Идет уменьшение количества костей, составляющих верхний и нижний ряд, за счет их слияния.

Умлекопитающих имеется вторичный, т.е. костный зубочелюс­ тной аппарат и вторичный сустав, где сочленяются зубная кость и височная кость. У большинства млекопитающих сустав дисковый, исключение составляют однопроходные.

Уклассов хрящевых и костистых рыб, амфибий и рептилий зубы имеют неопределенную форму, имеется различное количество

ирасположение зубов, смена их идет в течение всей жизни.

Умлекопитающих имеется определенная форма зубов (по функ­ циональным группам), определенное их количество, определенное ко­ личество комплектов (смен зубов); зубы располагаются только на че­ люстях. У хищников преобладают вертикальные движения нижней челюсти, имеются острорежущие, трехбугорчатые коренные зубы. Для травоядных характерны боковые движения нижней челюсти и многобугорковые коренные зубы. У грызунов преобладают сагитталь­ ные движения нижней челюсти, чему способствует желобовидный су­ став, очень хорошо развиты самозатачивающиеся режущие зубы.

Учеловека эволюция жевательного аппарата достигла наивыс­ шей степени. Одновременно имеются значительные признаки ре­ дукции. Постепенно исчезает прогнатизм, появляется кривая Шпее. Сустав человека разумного значительно отличается от сустава ант­ ропоидов (табл. 3).

21

			Таблица 3
Отличительные признаки сустава жевательного аппарата
	человека и антропоида
№ п/п	Показатели	Человек	Антропоид
1	Суставная ямка	Глубокая	Плоская
2	Свод ямки	Тонкий	Толстый
	Оси суставных головок	Конвергируют кзади	Перпендикулярны к
			длинной оси черепа
4	Головка сустава	Меньше ямки	Соответствует ямке
5	Задний суставный	Отсутствует или	Резко выражен
	отросток	слабо выражен
6	Суставный бугорок	Резко выражен	Отсутствует

Э М Б Р И О Н А Л Ь Н Ы Й П Е Р И О Д Р А З В И Т И Я З У Б О Ч Е Л Ю С Т Н О Й С И С Т Е М Ы

Наиболее наглядно взаимосвязь онтогенеза и филогенеза жева­ тельного аппарата проявляется в период эмбрионального развития организма. Лицо эмбриона образуется из семи отростков первой жа­ берной дуги: одного лобного, двух носовых, двух верхнечелюстных, двух нижнечелюстных. Начинается оформление лицевой части го­ ловы со второй недели развития эмбриона.

У двенадцатидневного эмбриона появляется углубление (пер­ вичный рот), отделенное от головной кишки глоточной перепонкой. Мезенхимальные носовые, верхнечелюстные и нижнечелюстные от­ ростки ограничивают ротовое отверстие.

На втором месяце развития эмбриона вдоль края челюстных от­ ростков образуется утолщение эпителия, которое постепенно разде­ ляется на две пластинки: наружную, из которой формируются щеки и губы, и внутреннюю, из которой формируются зубы.

На втором месяце начинают формироваться челюстные кости. Верхняя челюсть образуется из шести костных ядер. Пять из них уже с четвертого месяца внутриутробной жизни сливаются вместе, образуя большую часть альвеолярного отростка. Из шестого ядра развивается самостоятельная межчелюстная кость, в которой закла­ дываются резцы. Каждая из небных костей развивается из одного центра окостенения.

На третьем месяце внутриутробной жизни начинается отделе­ ние ротовой полости от носовой, на девятой неделе уже образуется твердое небо, а на двенадцатой — мягкое.

При нарушениях процессов развития в эти периоды могут воз­ никать уродства в виде расщелин верхней губы, альвеолярного от­ ростка, твердого и мягкого неба. Особое значение при этом имеет

22

процесс развития и минерализации межчелюстной кости. Она мине­ рализуется несколько позднее. Межчелюстная кость часто еще в за­ родышевой жизни начинает срастаться с небными и альвеолярными отростками, однако шов соединения костей обычно сохраняется до юношеского возраста. Следовательно, закладка и развитие жева­ тельного аппарата теснейшим образом связаны с формированием верхних дыхательных путей. Определенные нарушения в этом про­ цессе еще во внутриутробном периоде могут создать благоприятные условия для развития зубочелюстных аномалий.

Нижняя челюсть в те же сроки, что и верхняя, развивается из обызвествляющейся мезенхимы, расположенной вокруг меккелева хряща. Развивается она как парная кость; две половины затем сраста­ ются на первом году жизни ребенка. Передняя часть меккелева хря­ ща окостеневает и срастается с покровной костью. Хрящевые участки (независимо от меккелева хряща) образуются также у проксимально­ го отдела нижней челюсти. Путем их окостенения и срастания с по­ кровной костью формируются суставной и венечный отростки.

Развитие зубов начинается в сроки, совпадающие с обособлени­ ем полости рта от полости носа (5—7 неделя эмбриональной жиз­ ни). Различают несколько стадий (периодов) в развитии зубов.

Первый период — закладка и образование зачатков. На седь­ мой-восьмой неделе на щечно-губной поверхности зубной пластин­ ки вдоль ее нижнего края образуется 10 колбовидных выростов (колпачков), которые являются зачатками эмалевых органов буду­ щих молочных зубов. На десятой неделе в эмалевый орган сразу на­ чинает врастать мезенхима в виде зубных сосочков. В это же время по периферии эмалевого органа уплотняются мезенхимальные клет­ ки и образуется зубной мешочек (фолликул). Таким образом, зуб­ ной зачаток состоит из трех частей: эпителиального эмалевого орга­ на и мезенхимальных зубного сосочка и зубного мешочка.

Второй период — дифференцирование клеток зубного зачатка. Эмалевый орган, который вначале состоял из однородных эпители­ альных клеток, позднее разделяется на отдельные слои. При этом образуются звездчатые эпителиальные клетки. Эта часть эмалевого органа получила наименование пульпы эмалевого органа. Клетки эмалевого органа, которые прилежат к поверхности зубного сосочка образуют слой внутренних эмалевых клеток, из которых затем обра­ зуются строители эмали — адамантобласты (амелобласты). Наруж­ ный слой эпителиальных клеток эмалевого органа вместе с клетка­ ми пульпы эмалевого органа превращается в кутикулу эмали (на­ смитова оболочка). В то же время идет дифференциация клеток зубного сосочка; в него врастают кровеносные сосуды и нервные ве­ точки (третий месяц эмбрионального развития). Из мезенхималь-

23

ных клеток, расположенных вокруг зубного зачатка, формируются костные требекулы альвеолы.

Третий период — гистогенез зубных тканей. Он начинается с 4 месяца и протекает более длительно. К 14—15 неделе внутриутроб­ ной жизни с помощью преодонтобластов и одонтобластов начинает формироваться дентин. При дальнейшем развитии центральная часть зубного сосочка превращается в пульпу зуба.

Образование эмали идет в результате деятельности адамантобластов. Процесс образования эмали проходит в две стадии:

1) образование органической основы эмалевых призм с первич­ ной их минерализацией и

2)окончательное обызвествление эмалевых призм, приводящих

ксозреванию эмали.

Минерализация начинается с поверхности эмалевых призм. Каждый адамантобласт превращается в эмалевую призму, поэтому эмаль сформированных зубов не обладает способностью к регенера­ ции (нет «запасных» адамантобластов), кроме ионного обмена по­ верхностных структур за счет слюны.

Постоянные зубы развиваются аналогично развитию временных зубов из той же зубной пластинки. Это развитие начинается с пято­ го месяца эмбриональной жизни. К моменту рождения каждый аль­ веолярный отросток содержит 18 фолликулов зубов: 10 — времен­ ных и 8 — постоянных (резцы, клыки и первые моляры). Закладка премоляров, вторых и третьих моляров происходит после рождения ребенка. Конец фолликулярного периода развития зуба совпадает с моментом его прорезывания.

Большое значение в формировании зубов имеет процесс их ми­ нерализации. Минерализация зачатков временных зубов начинается на семнадцатой неделе эмбрионального развития плода. К моменту рождения минерализованы почти полностью коронки временных резцов, на 3/4 — клыков и на 1/3—1/2 — моляров (рис. 1).

Минерализация временных зубов до полного формирования временного прикуса представлена на рис. 2.

У временных зубов крайне редко наблюдается гипоплазия эма­ ли, так как процесс закладки и развития их находится под защитой и внутри материнского организма.

Из постоянных зубов во внутриутробном периоде начинается минерализация лишь первого моляра. Процессы закладки, форми­ рования и минерализации зубов — это существеннейшие моменты в развитии зубочелюстной системы. Сроки минерализации постоян­ ных зубов представлены на рис. 3.

Развитие челюстных костей находится под влиянием окружающих мышц: мимических, жевательных, языка и дна полости рта. Это опре-

24

Период	I	II	III	IV	V
внутриутробного
развития

16—17

18—19

24—25

27—28

35—36

недель

Рис. 1. Минерализация временных зубов в период внутриутробного развития

деляет неравномер­ ное развитие челюс­ тных костей — вер­ хней и нижней (верхних челюстей две плюс межчелю­ стная кость. Обще­ принятый термин «верхняя челюсть» нужно считать ус­ ловным). К концу второго месяца эмб­ рионального разви­ тия имеет место прогнатическое со­ отношение челюс-

Рис. 2. Схема минерализации временных зубов. 1 — 17 недель; 2 — 18 недель; 3 — 30 недель эмбрио­ нальной жизни; 4 — к моменту рождения; 5 — 1 год; 6 — 2 года; 7 — 3 года; 8 — 3,5 года (Пирс, Рау- бер—Копш)

25

Рис. 3. Схема минерализации постоянных зубов 1 — к моменту рождения; 2 — 1 год; 3 — 2,5 года; 4 — 5 лет; 5 — 10 лет; 6 — 13 лет (Раубер—Копш)

До отделения	После	К моменту
ротовой полости	образования нёба	рождения ребенка
от носовой

Рис. 4. Соотношение челюстных костей в различные периоды внутриутробного развития детского организма (A.M. Шварц)

тей, так как небные отростки еще не развиты и ротовая полость не от­ делена от полости носа, язык занимает высокое положение и стимули­ рует рост межчелюстной и верхнечелюстных костей.

После формирования твердого неба язык опускается на дно по­ лости рта, стимулирует развитие нижней челюсти, и возникает прогеническое соотношение челюстей. К моменту рождения снова об­ разуется прогнатическое соотношение челюстей. Некоторые авторы объясняют это тем, что так легче головке ребенка проходить через родовой путь при рождении. Вероятно, при этом имеет место и бо­ лее существенная целесообразность, заключающаяся в возможности увеличения амплитуды сосательных движений (рис. 4).

М О Р Ф О Л О Г И Ч Е С К И Е И Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н Ы Е О С О Б Е Н Н О С Т И

Ф О Р М И Р У Ю Щ Е Й С Я З У Б О Ч Е Л Ю С Т Н О Й С И С Т Е М Ы У Д Е Т Е Й

Соответственно виду предстоящего вскармливания ребенок рождается без зубов. Особые элементы полости рта новорожденного позволяют производить эффективные сосательные движения — это

26

хоботообразные губы, десневая мембрана, выраженные небные по­ перечные складки и жировая подстилка щек. Дистальное положение нижней челюсти и слабая выраженность суставного бугорка височ- но-нижнечелюстного сустава, как нового филогенетического образо­ вания, создают возможности беспрепятственно выдвигать нижнюю челюсть, что необходимо в акте сосания груди. Сосательные движе­ ния способствуют развитию зубочелюстной системы: челюстей, ми­ мических, жевательных мышц, а также мышц языка и дна полости рта. В процессе сосательных движений особенно стимулируется рост и перемещение вперед нижней челюсти, что постепенно приво­ дит к образованию ортогнатического соотношения челюстей.

Прорезывание зубов осуществляется по определенным нормам:

1)прорезывание в определенные средние сроки;

2)парность (симметричность) прорезывания;

3)прорезывание в определенном порядке.

Обычно несколько раньше прорезываются зубы на нижней че­ люсти. Сроки прорезывания зубов достаточно вариабельны, хотя можно определить какие-то средние величины. Временные зубы прорезываются в следующие средние сроки: центральные резцы — 6—8 месяцев, боковые резцы — 8—12 месяцев, первые моляры — 12—16 месяцев, клыки — 16—20 месяцев, вторые моляры — 20—30 месяцев. К 2,5—3 годам прорезываются все временные зубы. Их ми­ нерализация завершается к 3,5—4 годам.

Процесс минерализации твердых тканей зубов начинается на режущих краях (буграх) коронок и постепенно движется к корню зуба. Минерализация зубных тканей в норме обеспечивается рядом факторов. Наибольшее значение имеет биологическая способность тканей зубов к этому процессу, которая обусловлена подбором соот­ ветствующих белков, ферментов и других биополимеров. Особое значение при этом имеет достаточное количество кальция, фосфа­ тов, микроэлементов. Их недостаток может привести к построению кристаллов с несовершенной структурой — вакантными местами в решетке гидроксиапатита, либо местами, замещенными ионами, не обеспечивающими нужных свойств эмали (В.К.Леонтьев, В.И.Карницкий, В.Г.Сунцов и др., 1976).

Структура эмали человека неоднородна. Это хорошо определя­ ется при изучении прижизненной растворимости ее поверхностного слоя. Различные зубы одного человека и зубы в целом разных лю­ дей значительно отличаются по уровню растворимости. Наиболее растворимыми и менее минерализованными являются участки зу­ бов, слабее омываемые слюной (В.А.Дистель, 1975).

Временные зубы отличаются величиной, формой и цветом. Форма коронки временного зуба более выпукла, она резко отграни-

27

чивается от корня. Коронки временных резцов и клыков значитель­ но меньше соответствующих постоянных зубов. Временные зубы имеют молочно-голубой цвет. Во второй половине временного при­ куса имеются признаки стираемости режущих поверхностей и буг­ ров зубов.

Зубные ряды верхней и нижней челюстей в период временного прикуса имеют полукруглую форму. При прорезывании временных вторых моляров верхней и нижней челюстей их дистальные поверх­ ности устанавливаются в одной плоскости. По причине слабой вы­ раженности суставного бугорка височно-нижнечелюстного сустава во временном прикусе практически отсутствуют сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые. Временный прикус отлича­ ется скорой изнашиваемостью. Во второй его половине появляется стираемость режущих поверхностей и бугорков зубов, образуются диастемы и тремы, дистальные поверхности верхних и нижних вто­ рых временных моляров расположены со ступенью, нижняя че­ люсть перемещается вперед, передние зубы устанавливаются в пря­ мом соотношении. При нарушении равномерности стирания зубов может развиться прогеническое соотношение челюстей.

Рассасывание корней временных зубов начинается с 4-летнего возраста и продолжается до смены последних зубов (12—13 лет). С момента прорезывания первых постоянных моляров формируется сменный прикус, который является переходным периодом от вре­ менного к постоянному прикусу. В сменном прикусе жевательная эффективность снижается. Особое значение для дальнейшей жизне­ способности постоянных зубов имеет процесс их минерализации. К первому году жизни у ребенка уже обызвествляются бугорки коро­ нок первых моляров и режущие края резцов и клыков. На третьем году жизни начинается минерализация премоляров. К четырем го­ дам — второго моляра. Особый интерес представляет вопрос разви­ тия и минерализации корней зубов. Зуб начинает развиваться с ко­ ронки и этот процесс постепенно движется к корню. Зуб прорезыва­ ется с еще не сформировавшимся корнем, развитие которого завер­ шается лишь через 3—4 года после прорезывания. Примерно к 10 годам полностью минерализованы корни резцов и первых моляров. Минерализация корня клыка заканчивается к 13 годам, а второго моляра — несколько позднее.

Важнейшим этапом развития прикуса является прорезывание и установка постоянных зубов. Имеется много теорий прорезывания зубов. Одна из теорий объясняет этот процесс "выталкивания" зуба развивающимся и растущим корнем или развивающейся лункой в результате отложения на дне ее костных балочек. Г.Ясвоин видит

28

причину прорезывания зубов в дифференцировании зубного сосоч­ ка при превращении его в пульпу зуба. Корневой теории противоре­ чит наличие ретенированных зубов со сформированными корнями, а пульпарной — прорезывание зуба с поврежденной пульпой. А.Я.Катц большое значение, наряду с перечисленными факторами, придает перестройке кости альвеолярного отростка, окружающей прорезывающийся зуб. Правильному и своевременному прорезыва­ нию постоянных зубов способствует нормальное рассасывание кор­ ней временных зубов. Задержка рассасывания корней временных зубов, особенно леченных, приводит к нарушению процесса форми­ рования и прорезывания постоянных зубов, что предрасполагает к развитию различных зубочелюстных аномалий.

Средние сроки прорезывания постоянных зубов следующие: первые моляры — 6—7 лет, первые резцы — 7—8 лет, вторые резцы

— 8—9 лет, первые премоляры — 9—11 лет, клыки — 10—12 лет, вто­ рые премоляры — 11 — 13 лет, вторые моляры — 12—13 лет.

В период сменного прикуса усиленно развиваются суставные бугорки височно-нижнечелюстных суставов, что приводит к форми­ рованию сагиттальных и трансверзальных окклюзионных кривых. Прорезывание жевательных зубов сопровождается усиленным рос­ том челюстных костей, особенно их альвеолярных отростков в боко­ вых отделах, что приводит к преобразованию полукруглых зубных рядов в полуэлипсовидную форму на верхней челюсти и параболи­ ческую — на нижней.

При изучении прорезывания постоянных зубов и формирова­ ния зубных рядов следует различать расстановку замещающих зу­ бов и дополнительных. Общая длина зубного ряда замещающих зу­ бов (резцы, клыки, премоляры) на верхней челюсти на 0,5 мм боль­ ше длины зубного ряда соответствующих временных зубов, а на нижней челюсти она на 2 мм меньше длины зубного ряда времен­ ных зубов. Это обстоятельство приводит к возможности смещения первых моляров нижней челюсти вперед и установке их в нейтраль­ ном (фиссурно-бугорковом) соотношении с верхними одноименны­ ми зубами. Это же обстоятельство определяет довольно частую ску­ ченность фронтальных верхних постоянных зубов.

Дополнительные зубы (постоянные моляры) размещаются за счет роста челюстей. Зачатки второго и третьего моляра нижней че­ люсти находятся в толще ее ветви. Ветвь с передней стороны расса­ сывается, а на задней ее поверхности происходит новообразование кости. Таким образом идет рост нижней челюсти в длину, и моляры имеют возможность прорезаться в зубном ряду. На верхней челюсти в длину растет альвеолярный отросток. Рост альвеолярных отрост-

29

ков в ширину и фронтальной части челюсти в длину идет за счет новообразования костной ткани на наружной поверхности альвео­ лярных отростков и резорбции кости на внутренней их поверхнос­ ти. Новообразование кости идет в результате действия остеоблас­ тов, резорбция — остекластов. Эти два противоположных процесса определяют формирование и рост челюстных костей и, в конечном счете, формирование всего жевательного аппарата.

Кратко принцип формирования нормальных вариантов прику­ сов можно представить следующим образом:

1. Общий вид ребенка: гармоничное лицо, физически хорошо развит, нормальная осанка и походка;

2.Положение средней линии, степень перекрытия зубов, нали­ чие резцово-бугоркового контакта: средняя линия обеих челюстей совпадает со средней линией лица, перекрытие при ортогнатическом прикусе на 1/3 величины коронки, при прямом прикусе — нет перекрытия, режущие края нижних резцов контактируют с небными бугорками верхних резцов;

3.Состояние боковых зубов в сагиттальном и трансверзальном направлениях: наличие фиссурно-бугоркового контакта в постоян­ ном прикусе, отсутствие дистальной ступеньки при прорезывании вторых временных моляров, отсутствие окклюзионных кривых во временном прикусе и выраженность выпуклой кривой на верхней челюсти и вогнутой — на нижней челюсти в постоянном прикусе;

4.Контакты с соседними зубами: зубы должны соприкасаться с соседними, за исключением второй половины временного прикуса;

5.Высота коронок зубов: высота коронок убывает в дистальном направлении, за исключением клыков;

6.Форма зубных дуг: во временном прикусе обе зубные дуги полукруглые; в постоянном — верхняя зубная дуга имеет форму по­ луэллипса, нижняя — параболы;

7.Взаимоотношение зубной и базальной дуг: на верхней челюс­ ти зубная дуга больше базальной, на нижней — наоборот;

8.Основные виды физиологических прикусов: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, опистогнатический.

Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н А Я А Н А Т О М И Я С Ф О Р М И Р О В А Н Н О Г О Ж Е В А Т Е Л Ь Н О Г О А П П А Р А Т А

Функция, как содержание всего живого, определяет строение органов, систем органов, в том числе и зубочелюстной. Утверждая со всей определенностью примат функции, необходимо помнить о существенном обратном влиянии формы на физиологию живых

30