Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

ры по Л.В.Ильиной-Маркосян и З.Н.Померанцевой-Урбанской. Об­ туратор Л.В.Ильиной-Маркосян состоит из двух частей: небной пластинки, накладываемой на твердое небо (готовится из твердой пластмассы), и обтурирующей части, закрывающей дефект в задней трети твердого неба и дефект мягкого неба.

Обтуратор З.Н.Померанцевой-Урбанской состоит также из двух частей (обе части готовятся из твердой пластмассы). В обтурирую­ щей части монтируются два простых клапана, изготовленных из целлулоидной пластинки. Один клапан располагается со стороны полости рта (работает при выдохе), другой — со стороны полости носа (работает при вдохе).

Обтуратор Ильиной-Маркосян применяется при эластичном мягком небе (это чаще при врожденных расщелинах), а обтуратор Померанцевой-Урбанской — при рубцово-измененном мягком небе.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Изложите морфологические и функциональные изменения при врожденных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области.

2.Какую помощь необходимо оказать ребенку с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба в первые часы его жизни?

3.Изложите принципы поэтапного лечения детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.

4.Изложите принципы изготовления разборного ортопедичес­ кого аппарата с небным пелотом и вибрирующего обтуратора по Т.В.Шаровой.

5.Какой аппарат целесообразно применять для репозиции меж­ челюстной кости у детей 5—6 лет?

6.Каковы основные принципы лечения детей с приобретенны­ ми дефектами челюстно-лицевой области?

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 30

Тема: осложнения при ортодонтическом лечении. Рецидивы зубочелюстных аномалий и деформаций, значение ретенционного периода в лечении зубочелюстных аномалий и деформаций, ортодонтические ретенционные аппараты.

Цель: изучить основные причины, проявление и методы пре­ дупреждения осложнений при ортодонтическом лечении; познако­ миться с принципами ретенции при ортодонтическом лечении и конструкциями ретенционных аппаратов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
давателя о содер­
жании занятия
2. Проверка исходных	Различные конструк­	Учебные пособия, таблицы,
знаний	ции ретенционных	диапозитивы, рентгенограммы,
	аппаратов. Диапроек­	контрольные вопросы
	тор. Негатоскоп
3. Самостоятельная	Оборудование и	Методические указания.
курация больных.	инструментарий	Медицинская документация.
Решение клиничес­	ортодонтического	Контрольные модели,
ких задач	кабинета	рентгенограммы
4. Обсуждение при­		Листок ежедневного учета ра­
нятых больных		боты врача-стоматолога (фор­
		ма 037-1/у-88). Медицинские
		карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
темы		задачами
6. Подведение итогов		Лекции, учебники, дополните­
занятия. Задание на		льная литература, методичес­
следующее занятие		кие руководства по генетичес­
		ки обусловленным аномалиям
		развития челюстно-лицевой
		области

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Наряду с лечебным действием ортодонтических аппаратов, они, как инородное тело, оказывают и неблагоприятное (побочное) дей-

202

ствие. Среди побочных влияний ортодонтических аппаратов можно выделить следующие основные: механическое, термическое, биоло­ гическое (микробное), химическое, аллергическое. Неблагоприятное механическое влияние может быть связано с недоброкачественным изготовлением аппарата или с применением неадекватной силы. Химическое влияние чаще всего связано с действием остаточного мономера пластмассы при неполной ее полимеризации. Аллергичес­ кое состояние также чаще всего связано с компонентами пластмас­ сы, которые выступают в роли гаптенов. Неблагоприятное терми­ ческое действие связано с повышением температуры под съемными ортодонтическими аппаратами, где создаются благоприятные усло­ вия развития микроорганизмов. Все эти вопросы частично затрону­ ты в других разделах учебного руководства и достаточно хорошо из­ ложены в учебниках по ортодонтии и ортопедической стоматологии. Мы более подробно осветим вопрос наиболее важного, на наш взгляд, неблагоприятного действия ортодонтических (съемных и несъемных) аппаратов, связанного с ухудшением гигиенического состояния полости рта, то, что мы выше определили как биологи­ ческое (микробное) влияние.

Работами омских исследователей (В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, 1984) достоверно доказано, что зубочелюстные аномалии и дефор­ мации, резко ухудшая гигиеническое состояние полости рта, функ­ цию жевания, возможности самоочищения, приводят к возрастанию поражаемости зубов кариесом. Кроме этого выявлено, что наличие зубочелюстных аномалий и деформаций значительно снижает эф­ фективность патогенетической профилактики кариеса зубов. Так, годовой прирост кариеса при проведении фторпрофилактики у де­ тей с аномалиями и деформациями в 2 раза (Р<0,01) превышает та­ ковой у детей без аномалий.

При аппаратурном ортодонтическом лечении ухудшение гигие­ нического состояния полости рта и связанное с этим увеличение по­ ражаемости зубов кариесом и углубление воспаления окружающих зубы тканей закономерно нарастают. Гигиеническое состояние по­ лости рта, поражаемость зубов кариесом и степень воспаления крае­ вого пародонта меняются в зависимости от режима ношения съем­ ных ортодонтических аппаратов.

Кроме резкого ухудшения гигиенического состояния полости рта, ортодонтические аппараты наносят определенную механичес­ кую травму и нарушают динамическое равновесие обменных про­ цессов твердых тканей зуба. Обнаружено, что растворимость эмали зубов под кламмером значительно выше, чем в интактных участках эмали. Увеличение растворимости эмали зубов при использовании

203

съемных ортодонтических аппаратов в течение года может дости­ гать 14%. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что орто­ донтическое лечение, наряду с основной своей направленностью — восстановлением функции жевательного аппарата, неизбежно при­ водит к негативным последствиям в виде усиления интенсивности основных стоматологических заболеваний. Причиной этого являет­ ся появление инородного тела во рту.

Ухудшение процесса самоочищения, воздействие материала ап­ парата, нарушение обменных процессов и гомеостаза в полости рта и, как следствие этого, нарушение ее гигиенического состояния и возникновение благоприятных условий для развития кариеса и бо­ лезней пародонта. Поэтому ортодонтическое лечение стоматологам необходимо воспринимать как появление нового фактора риска от­ носительно основных стоматологических заболеваний.

Основываясь на многолетнем клиническом и научно-исследова­ тельском опыте работы, нами разработана система лечебных и про­ филактических мероприятий по усилению резистентности органов полости рта, улучшению самоочищения и гигиены, снижению ин­ тенсивности кариесогенных факторов, которая предлагается для практического использования (В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, С.Г.Беньковская, 1988).

I. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ

Гигиеническим воспитанием в полном объеме должны быть ох­ вачены абсолютно все дети, находящиеся на лечении и диспансер­ ном наблюдении у врача-ортодонта. Наиболее оптимальным для на­ чала санитарно-просветительной работы и обучения рациональным приемам гигиены полости рта является промежуток времени между посещением ребенком врача-ортодонта и наложением ортодонтичес­ кого аппарата той или иной конструкции.

При проведении гигиенического воспитания методически обо­ снованным является параллельное просвещение и обучение родите­ лей, которые в последующем возьмут на себя постоянную контроли­ рующую функцию за соблюдением ребенком всех гигиенических ре­ комендаций. Занятия по гигиеническому воспитанию желательно провести также с педагогическим и медицинским коллективом тех дошкольных детских учреждений и школ, которые посещают дети с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы.

Ответственными за весь комплекс мероприятий по гигиеничес­ кому воспитанию населения являются заведующий ортодонтическим отделением или врач-ортодонт.

204

Местом проведения гигиенического воспитания в оптимальном варианте является комната гигиены и профилактики детской стома­ тологической поликлиники, которая должна быть оснащена всем необходимым для осуществления двух важнейших составных ком­ понентов работы: санитарно-просветительной пропаганды и обуче­ ния рациональным приемам гигиены полости рта. При отсутствии комнаты гигиены для этих целей может быть использован уголок гигиены в ортодонтическом отделении или кабинете. Оформление и оснащение комнат и уголков гигиены и профилактики проводятся по типовому или приспособленному варианту в зависимости от мес­ тных условий.

Существенным моментом является определение лиц, непосред­ ственно занимающихся гигиеническим воспитанием детей, их роди­ телей, воспитателей и учителей. В крупных стоматологических по­ ликлиниках, где имеется типовая комната гигиены, целесообразно выделить для этих целей специально обученную медсестру. В орто­ донтических кабинетах (отделениях) необходимо создать уголок ги­ гиены и воспитание целесообразно поручить медицинской сестре ортодонтического кабинета, которая проводит занятия с детьми и родителями. На врача-ортодонта ложатся обязанности по специаль­ ному обучению этих медицинских сестер по формированию навы­ ков обучения и контроля за качеством гигиены полости рта соответ­ ственно индивидуальным особенностям зубочелюстной системы па­ циентов и применяемым методам ортодонтического лечения. Кроме того, врач-ортодонт в рамках времени, отводимого на санитарнопросветительную работу, проводит соответствующие занятия с пе­ дагогическим коллективом дошкольных учреждений и школ.

При проведении гигиенического воспитания необходимо в пол­ ном объеме использовать два основных раздела этой работы: сани- тарно-просветительные мероприятий и обучение рациональным ин­ дивидуальным методам гигиены полости рта.

Обучение методам рациональной гигиены полости рта в комп­ лексе гигиенического воспитания в основном направлено на детей, находящихся на ортодонтическом лечении или диспансерном на­ блюдении. Однако при этом виде гигиенического воспитания обяза­ тельно должны присутствовать и родители. Обучение проводится в несколько этапов, начиная с показа методов гигиены на крупных фантомах, далее — непосредственного обучения детей и родителей, контроля за качеством гигиены и внесения соответствующих кор­ рекций, дачи конкретных индивидуальных рекомендаций по подбо­ ру средств и предметов ухода за полостью рта и ортодонтической аппаратурой. Обучение желательно проводить в виде групповых

205

обучающих манипуляций с детьми, имеющими одинаковую патоло­ гию и тип аппаратурного лечения или в виде индивидуальных заня­ тий с ребенком. Но окончании занятий каждый ребенок и родитель должны быть снабжены соответствующей памяткой.

II.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ

Врезультате ухудшения самоочищения полости рта, накопле­ ния мягкого зубного налета в местах ретенции, повышенного отло­ жения зубного камня могут возникать воспалительные явления в тканях пародонта и нарушаться обменные процессы в твердых тка­ нях зубов, сопровождающиеся преобладанием деминерализации и возникновением начального кариеса. Целесообразное назначение гигиеническо-профилактических средств, обоснованная их смена с учетом воздействия на мягкие и твердые ткани полости рта во мно­ гом предопределяют предупреждение этих нарушений. На практике вполне оправдала себя система периодической замены средств гиги­ ены, воздействующих преимущественно на твердые ткани зубов с целью повышения их резистентности к кариесу и на мягкие ткани пародонта с целью предотвращения воспалительных явлений. Не­ пременным условием при этом является скрупулезное соблюдение всех правил гигиены, интенсивности чистки зубов и индивидуаль­ ного подбора зубных щеток.

Вкачестве примерной схемы при применении съемной и несъемной ортодонтической аппаратуры можно использовать реко­ мендации по гигиене полости рта путем чистки зубов в течение 10 дней фторсодержащими зубными пастами, повышающими резис­ тентность эмали и воздействующими антимикробно на мягкий зуб­ ной налет; затем в течение последующих 10 дней — солевыми или пастами, содержащими растительные добавки, которые воздейству­ ют на мягкие ткани пародонта; заканчивать месячный цикл — 10дневной чисткой зубов кальций-фосфатсодержащими пастами, ук­ репляющими кристаллическую решетку эмали. При применении конструкций, способствующих повышенному накоплению мягкого налета, в схему необходимо включать ферменто-содержащие пасты, хорошо растворяющие вторичные приобретенные структуры.

На гигиенические мероприятия в процессе ортодонтического лечения следует обращать особое внимание. Чистить зубы необхо­ димо 2 раза в день по 3—5 минут, тщательно очищая все поверхнос­ ти зубов и межзубные промежутки. После каждого приема пищи рот нужно прополаскивать. Большое внимание следует уделять и чистке ортодонтического аппарата, который также, как и зубы, не-

206

обходимо чистить утром и вечером. Съемные ортодонтические ап­ параты целесообразно чистить зубным порошком, обладающим вы­ сокими абразивными свойствами. При этом необходимо соблюдать осторожность при освобождении от налета, осадка слюны тех повер­ хностей, которые прилегают к слизистой оболочке полости рта.

Не следует рекомендовать прием пищи со съемным ортодонти­ ческим аппаратом. Пользование съемным ортодонтическим аппара­ том во время приема пищи вызывает резкое ухудшение гигиеничес­ кого состояния полости рта, а также снижение жевательной эффек­ тивности, что может привести к развитию желудочно-кишечных за­ болеваний. Это особенно касается аппаратов, разобщающих прикус в определенных участках.

Существенное влияние на гигиеническое состояние полости рта оказывает режим ношения съемных ортодонтических аппаратов. Оптимальным при ортодонтическом лечении съемным аппаратом является режим ношения в течение 18—20 часов в сутки с 4—6-ча­ совым перерывом, что, не удлиняя сроки ортодонтического лечения, способствует восстановлению динамического равновесия в полости рта, нарушенного наложением ортодонтического аппарата. Перерыв следует делать во время пребывания ребенка в школе, так как съем­ ная ортодонтическая аппаратура занимает большой объем в полости рта, нарушает дикцию. Это связывает ребенка при ответах в школе, а также в общении с другими детьми.

III. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Проведение специальных профилактических мероприятий на­ правлено на повышение резистентности зубов и тканей пародонта. Эти мероприятия целесообразно проводить параллельно с гигиени­ ческим воспитанием в период, предшествующий наложению орто­ донтического аппарата. Наиболее эффективными методами являют­ ся реминерализующая и фтористая профилактика.

Проводить все процедуры может как врач-стоматолог, так и ме­ дицинская сестра.

Применение препаратов фтора обосновано способностью фтори­ дов повышать резистентность эмали к действию деминерализующих факторов, а также угнетающим влиянием фтора на рост микрофлоры в полости рта. Однако проведение фторпрофилактики должно зави­ сеть от уровня фтора в питьевой воде. Необходимость в проведении профилактических мероприятий препаратами фтора имеется в мест­ ностях с низким содержанием фтора в питьевой воде. Применение препаратов фтора в местах эндемий флюороза противопоказано.

207

Фтористый лак содержит около 3% фтора. Перед нанесением фторлака зубы очищаются тампонами от налета и слизи, высушива­ ются, обкладываются ватными валиками. Препарат наносится плас­ тмассовыми палочками сначала на зубы нижней челюсти, затем на зубы верхней. В течение 3—4 минут пациент сидит с открытым ртом, чтобы подсох лак.

Полоскание 0,02% раствором фтористого натрия проводится в

течение 1—3 минут, при этом следует не допускать заглатывания жидкости. После этой процедуры обязательно нужно прополоскать полость рта чистой водой. При случайном заглатывании раствора ребенку необходимо дать выпить 3—5% раствор хлористого каль­ ция, который связывает фтор и не позволяет ему всасываться. По­ лоскания проводятся в течение 10—15 дней.

Аппликации фторидов. 1—2% раствор фтористого натрия при­ меняется в виде зубодесневых аппликаций. 1—2% гель фторида на­ трия на 3% агаре, разогретый на спиртовке, кисточкой наносится на зубы, где он при соприкосновении с ними застывает в виде тон­ кой пленки. После этого рекомендуется в течение 3 часов не при­ нимать пищу.

На курс рекомендуется 3—7 аппликаций.

Повышение устойчивости зубов к кариесу путем реминерализации эмали проводят синтетическими смесями, содержащими ионы, необходимые для восстановления и укрепления ее состава. Основ­ ные компоненты реминерализующих смесей — соли кальция, фос­ фаты, фториды.

Аппликация глюконата кальция и фторида по методу Е.В.Бо­ ровского, П.А.Леуса. После чистки зубов гигиенической пастой зубы обкладываются на 3—5 минут тампонами, смоченными 10% ра­ створом глюконата кальция, затем на 1—2 минуты зубы обкладыва­ ются валиками, смоченными 2% раствором фторида натрия. На курс рекомендуется 3 процедуры через день.

Полоскание или аппликации 3% раствором "Ремодент". После

чистки зубов гигиенической пастой на 15—20 минут наносятся там­ поны, смоченные раствором "Ремодента". На курс рекомендуется 3—5 процедур. После полоскания и аппликаций в течение 2 часов не рекомендуется принимать пищу и чистить зубы.

Полоскание проводится 15—20 мл 3% раствора в течение 3— 5 минут.

Омскими учеными (В.К.Леонтьев, В.Г.Сунцов) найден принци­ пиально новый путь создания профилактических реминерализую­ щих средств в виде гелей, где кальций и фосфор находятся в иони­ зированном состоянии и очень хорошо диффундируют в эмаль.

208

Реминерализующие Са/Р — содержащие гели моделируют по фосфорно-кальциевому коэффициенту и степени перенасыщеннос­ ти Са и Р эмаль и слюну здорового человека и имеют различные по­ казатели рН. Наиболее выраженный противокариозный эффект имеет "гель—слюна" с нейтральным значением среды.

Пропись "Гель—слюна" (содержание компонентов в вес%): агар-агар — 1,5 хлорид Са — 0,4

однозамещенный фосфат калия — 1,6 вода — остальное.

Рекомендуется чистить зубы гелем 2 раза в день (утром и на ночь) по 5 минут жесткой щеткой. Во время чистки минеральные ионы диффундируют частично в эмаль, частично в полость рта, со­ здавая вокруг зуба среду, перенасыщенную Са и Р. Полоскание поло­ сти рта после чистки не рекомендуется. Курс профилактики у детей с зубочелюстными аномалиями — 30 дней в домашних условиях.

Важным моментом предложенного способа профилактики явля­ ется использование его самими пациентами при контролирующей роли врача, что значительно снижает затраты времени медицинско­ го персонала.

IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПРОЦЕССЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Дети с зубочелюстными аномалиями, находящиеся на ортодонти­ ческом лечении, являются группой риска относительно поражения зубов кариесом и заболеваний тканей пародонта. Ежемесячное прове­ дение методов контроля позволит своевременно выявить кариозные поражения и заболевания пародонта. Ортодонтическое лечение сле­ дует начинать только после тщательной санации полости рта и прове­ дения противовоспалительной терапии. Дети с заболеваниями паро­ донта должны проходить ортодонтическое лечение вне очереди. Де­ тям с декомпенсированной формой кариеса, наряду с лечением дест­ руктивных изменений твердых тканей, рекомендуется лечение очаго­ вой деминерализации кальций-фосфатсодержащими гелями.

Способ консервативного лечения начального кариеса предпола­ гает сочетанное назначение фторидов, "уплотняющих" эмаль, и кальций-фосфатсодержащих гелей, восстанавливающих нормальные параметры кристаллической решетки. Кариозные пятна однократно обрабатываются 2% водным раствором фторида натрия.

Больному на дом выдается реминерализующий гель следующе­ го состава:

209

кальций хлористый (СаС12), г — 1,39 натрий фосфорнокислый однозамещенный, г — 11,20 агар-агар, г — 1,0—3,0 вода, мл — до 100,0.

Среда подкисляется с помощью соляной кислоты до РН=5,0— 6,0. Больному рекомендуется чистить зубы с помощью жесткой зуб­ ной щетки реминерализующим гелем 2 раза в день по 3 минуты в течение 14—30 дней. При этом происходит удаление необратимо из­ мененного участка эмали, не затрагивая неизменную здоровую ткань, одновременно проводится реминерализующая терапия.

Наличие зубочелюстных аномалий, а также проведение аппара­ турного ортодонтического лечения может способствовать развитию заболеваний пародонта в виде гингивита и пародонтита, течение ко­ торых чаще хроническое. Характер лечебных мероприятий зависит от стадии воспалительного процесса, формы, тяжести и течения.

Местное лечение заболеваний пародонта предусматривает лик­ видацию причин воспалительного процесса и следствий, возникаю­ щих в результате этого процесса.

1. Устранение местных экзогенных факторов заключается в уст­ ранении травматических узлов и артикуляций, обучении методам рациональной гигиены полости рта, замене некачественных пломб и ортодонтических аппаратов.

2.Снятие зубных отложений, включающее одновременно и об­ работку патологических зубодесневых карманов.

3.Противовоспалительная терапия:

а) ферментные препараты (трипсин, папаин, лизоцим, рибонуклеаза) в кристаллическом виде или в виде раствора вводят на турундах после предварительного высушивания карманов на 20 ми­ нут, после чего промывают карманы сильной струей воды. Исполь­ зование ферментов повторяется на протяжении 2—3 процедур;

б) параллельно проводят антисептическую обработку карманов раствором иодинола, 0,3% раствором хлоргексидина, 2% раствором микроцида, 0,5% раствором сангвинарина;

в) лечебные повязки из смеси белой глины и дентина на каротолине, масле шиповника с введением гидрокортизона, анестезина, хлоргексидина.

4.Кюретаж зубодесневых карманов проводится при их глубине до 5 мм и значительном разрастании грануляций.

5.Повышение активности гемодинамических процессов и реак­ тивности структур пародонта — завершающий этап местного лече­ ния заболеваний пародонта:

а) вакуум-терапия, 8—10 сеансов через 3 дня, 4 гематомы на одну процедуру;

210