Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

ному уровню. Динамика показателей электроодонтодиагностики аналогична таковой при исследовании растворимости поверхност­ ного слоя эмали. После сошлифовывания зубов этот показатель уве­ личивается на 55,6% (Р<0,01), а через 2 месяца возвращается к ис­ ходным величинам (Н.В.Голочалова, 1998). Полученные объектив­ ные данные при изучении состояния твердых тканей и пульпы зу­ бов позволяют оценить изложенный метод устранения дефектов ко­ ронок зубов как наиболее щадящий.

Инфрапозиция верхних зубов и супрапозиция нижних зубов может сформироваться после ранней потери зубов-антагонистов в результате травмы, частичной адентии или тесного положения зу­ бов. Для устранения данной деформации применяются съемные ортодонтические аппараты с накусочными площадками и несъемные дуговые аппараты.

Аномалии формы зубных рядов самым тесным образом связаны с аномалиями положения зубов. Их целесообразно рассматривать в трех направлениях.

А. Аномалии формы зубных рядов в трансверзальном на­ правлении. Сужение зубных рядов. Основные причины сужения зубных дуг, их апикальных базисов следующие: ротовое дыхание, вредные привычки, в том числе соска-пустышка, нарушение функ­ ции глотания, речи, парафункции мимических, жевательных мышц и мышц языка, короткая уздечка языка, неправильное положение головы во время сна, кариозное разрушение зубов, рахит и другие заболевания.

Сужение зубных рядов чаще всего сочетается с различными аномалиями прикуса. Сужение может быть зубной, альвеолярной и базальной дуг. Сужение зубных дуг различается следующих форм: остроугольная, седловидная, V-образная, трапециевидная, общесуженная и др. При этом чаще всего имеется скученность фронталь­ ных зубов. Для постановки диагноза используются показатели Пона, Линдер—Харта, Снагиной и др. Например, по Снагиной в норме ширина апикального базиса верхней челюсти равна 44% от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов, а ширина базиса нижней челюсти — 43%.

Основной задачей при лечении данного вида аномалии являет­ ся расширение зубных дуг и стимуляция роста апикального базиса. В зависимости от возраста пациента применяются различные ортодонтические аппараты. В период временного прикуса — это преиму­ щественно позиционеры, функциональные регуляторы Френкеля; в сменном прикусе — расширяющие пластинки с винтом или пружи­ ной; в постоянном прикусе — дуговые аппараты с брекет-системой.

151

При значительном сужении зубных рядов, как правило, удаля­ ются некоторые зубы (чаще — первые премоляры). В более старшем возрасте возможно применение компактостеотомии, раскрытие неб­ ного шва.

Расширение зубных рядов. Причинами расширения зубных ря­ дов могут быть вредные привычки, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены зубов, макрогнатия наследственная или при­ обретенная, опухоли, макроглоссия и др. Расширение зубных рядов встречается реже, чем их сужение. Лечение расширения зубных ря­ дов преследует цель задержки их дальнейшего роста в трансверзальном направлении. В период временного прикуса можно применять вестибулярные пластинки, позиционеры, функциональные регуля­ торы Френкеля, пропульсор Мюлемана и т.д.; в период сменного прикуса наряду с перечисленными рекомендуется применять капповые аппараты с раскрученным винтом; в период постоянного прику­ са — в основном несъемные дуговые аппараты. В зависимости от причины возникновения данной патологии при необходимости под­ ключаются хирургические методы лечения.

Б. Аномалии формы зубных рядов в сагиттальном направлении.

Удлинение зубных рядов констатируется по их общей длине или длине переднего отрезка зубной дуги. Причинами данной ано­ малии являются вредные привычки, макродентия, сверхкомплект­ ные зубы, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка.

Причинами укорочения зубных рядов являются аномалии формы, числа и расположения зубов, недоразвитие челюстных ко­ стей, вредные привычки, кариозное разрушение зубов, ранняя по­ теря зубов, адентия, ретенция, неправильное положение зачатков зубов, их неправильное прорезывание. Зубы при этом располага­ ются скученно, некоторые ретенированы или в состоянии частич­ ного прорезывания.

Лечение при аномалиях формы зубных рядов в сагиттальном направлении зависит от причины развившейся патологии и подчи­ нено тем же принципам, что и лечение при аномалиях формы зуб­ ных рядов в трансверзальном направлении. Применяются съемные и несъемные аппараты функционального, механического и смешан­ ного действия в зависимости от периода развития зубочелюстной системы.

В. Аномалии формы зубных рядов в вертикальном направле­

нии (зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удли­ нение) обычно имеет место в отдельных сегментах зубных дуг. Как правило, это сочетается с вертикальными аномалиями прику­ са (глубоким и открытым прикусом). Поэтому принципы профи-

152

лактики и лечения будут изложены в соответствующих разделах, где будут рассматриваться вопросы по вертикальным аномалиям прикуса.

Значительный интерес представляют вопросы саморегуляции зубочелюстных аномалий, в частности при аномалиях положения зубов и формы зубных рядов. Э.Г.Гонцова с соавторами (1994) по­ лучила следующие результаты при обследованиях с двухлетним ин­ тервалом.

1. Диастема верхней челюсти. В возрасте 4—7 лет произошла саморегуляция у 3 детей из 30. У одного ребенка при этом наблюда­ лось низкое прикрепление уздечки верхней губы. В возрасте 7—10 лет из 117 детей саморегуляция диастемы произошла у 69 детей. Патологии уздечки верхней губы у этих детей не было. В группе де­ тей 10—12 лет из 70 человек, саморегуляция наступила у 49, патоло­ гии уздечки при этом не наблюдалось. В возрасте 13—16 лет из 10 детей с диастемой саморегуляция отмечена в 2 случаях, при этом патологии уздечки верхней губы не было.

Таким образом, наблюдается два пика саморегуляции диастемы верхней челюсти, что, вероятно, связано с прорезыванием боковых резцов и клыков.

2.Скученность фронтальных зубов верхней и нижней че­ люсти. До 8-летнего возраста саморегуляции этой аномалии не наблюдалось. В возрасте 9—10 лет из 36 пациентов саморегуля­ ция произошла у 14. С 10 до 13 лет имели место единичные слу­ чаи саморегуляции, а после 13 лет саморегуляция полностью от­ сутствует.

3.Небное положение зубов. До 8-летнего возраста не наблюда­ лось ни одного случая саморегуляции. В период с 8 до 12 лет на­ блюдалось 8 случаев саморегуляции из 23 обследованных детей. При этом имело место незначительное перекрытие фронтальных зу­ бов. Места в зубном ряду было достаточно. После 12 лет саморегу­ ляция не наблюдалась.

Исходя из полученных данных, авторы делают следующий вы­ вод: "Лечение аномалий положения отдельных зубов, не связанных с сужением челюстей и патологией прикуса, может быть отложено до конца сменного прикуса, так как велика вероятность их саморе­ гуляции".

На наш взгляд, вывод слишком категоричен, так как речь идет, вероятно, о частичной саморегуляции, т.е. не восстанавливается в полном объеме нормальная форма и функция зубочелюстной систе­ мы и, следовательно, лечение необходимо.

153

15 4

			Таблица 17
	Схема ориентировочной основы действия по аномалиям положения зубов
Вид аномалии	Причина	Морфологические и	Лечебные мероприятия
		функциональные нарушения
1. Мезиальное и дис­	Раннее удаление временных зубов,	Нарушение пережевывания	Перемещение зубов различными орто­
тальное положение	вредные привычки, сверхкомплек­	пищи. Эстетические нарушения	донтическими аппаратами (пластинки с
зубов	тные зубы, адентия, неправильное		активаторами, пружинами, резиновой
	положение зачатков, недоразвитие		тягой, аппараты Катца, Каламкарова,
	альвеолярных отростков		Поздняковой, несъемные дуговые аппа­
			раты и др.). Нередко в сочетании с
			хирургическим методом (удаление
			отдельных зубов)
2. Инфраокклюзия	Отсутствие зубов-антагонистов	Деформация зубных рядов в	Протезирование при раннем удалении
зубов		вертикальном направлении.	временных зубов. Зубоальвеолярное
		Блокирование движений ниж­	укорочение (накусочные пластинки, дуг­
		ней челюсти. Нарушение отку­	овые аппараты). В постоянном прикусе
		сывания и пережевывания пищи	— региональное протезирование
3. Дистопия клыков	Отсутствие места в зубном ряду	Эстетические нарушения, реже	Протезирование при раннем удалении
	вследствие недоразвития челюстей	— нарушение пережевывания	зубов (профилактика). Установка клы­
	(альвеолярных отростков).	пищи	ков в зубную дугу с помощью различ­
	Мезиальное смещение жевательных		ных съемных и несъемных ортодонти­
	зубов. Сверхкомплектные зубы.		ческих аппаратов; при необходимости
	Неправильное положение зачатков		— создание надлежащего места за счет
	зубов. Несвоевременная смена		удаления отдельных зубов (чаще —
	временных зубов		премоляров)
4. Диастема	Наследственность, широкий небный	Эстетические и фонетические	Пластика уздечки губы, удаление сверх­
	шов, низкое прикрепление уздечки	нарушения	комплектных зубов. Сближение цент­
	верхней губы и высокое — нижней,		ральных резцов с помощью пластинок с
	адентия боковых резцов, вредные		рукообразными пружинами, резиновой
	привычки, сверхкомплектные зубы		тягой, дуговых аппаратов и др.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1.Каковы основные причины аномалийного положения зубов?

2.Изложите основные принципы лечения при мезиальном по­ ложении зубов.

3.Изложите основные принципы лечения при дистальном (ла­ теральном) смещении зубов.

4.Изложите основные принципы лечения при вестибулярном, оральном положении зубов и повороте зубов вокруг оси.

5.Что является самым важным моментом при лечении супрапозиции верхних и инфрапозиции нижних зубов?

6.Изложите суть метода поэтапного выведения зуба из окклю­ зии при устранении дефектов коронок зубов.

7.Каковы основные принципы лечения при аномалиях формы зубных рядов в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном на­ правлениях?

8.Каковы возможности саморегуляции аномалий положения

зубов?

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 18 И 19

Тема: дистальная окклюзия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение.

Цель: изучить основные виды дистальной окклюзии, причины и механизмы их развития. Освоить методы постановки диагноза, способы профилактики и лечения в различные возрастные периоды.

		ПЛАН ЗАНЯТИЯ
	Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства
			контроля
	1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
	давателя о содержа­
	нии занятия
	2. Проверка исходных	Модели с различными	Учебные пособия,таблицы.
	знаний	видами дистальной	диапозитивы, рентгеногра­
		окклюзии. Диапроек­	ммы, диагностические мо­
		тор. Негатоскоп	дели, ортодонтические аппа­
			раты, контрольные вопросы
	3. Самостоятельная	Оборудование и ин­	Методические указания.
	курация больных.	струментарий орто­	Медицинская документация.
	Решение клинических	донтического каби­	Контрольные модели,
	задач	нета	рентгенограммы
	4. Обсуждение принятых		Листок ежедневного учета
	больных		работы врача-стоматолога
			(форма 37-1/у-88).
			Медицинские карты
	5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
	темы		задачами
	6. Подведение итогов		Лекции, учебники, дополни­
	занятия. Задание на		тельная литература, методи­
	следующее занятие		ческие руководства по ме-
			зиальной окклюзии

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Дистальная окклюзия (дистальный прикус, прогнатический прикус) — это такое нарушение смыкания зубных рядов, когда ниж­ ние зубы располагаются дистально по отношению к верхним зубам (2 класс Энгля). Такое взаимоотношение зубных рядов может быть обусловлено различными факторами: макрогнатией верхнечелюст-

156

ной, микрогнатией нижнечелюстной, прогнатией верхнечелюстной, ретрогнатией нижнечелюстной, смешением зубов и зубных рядов. Этот факт чрезвычайно важный, так как определяет суть проводи­ мого лечения. Однако, следует заметить, что, как правило, встреча­ ются комбинированные формы.

Среди причин возникновения дистальной окклюзии существен­ ное значение имеет генетически обусловленное несоответствие раз­ меров и положения зубов и челюстей.

Ребенок рождается с дистальным положением челюстей. Лишь в процессе естественного вскармливания и в дальнейшем под дей­ ствием жевательной функции нижняя челюсть постепенно растет и перемещается в ортогнатическое соотношение с верхней челюстью. Следовательно, искусственное вскармливание является одной из ос­ новных причин развития дистальной окклюзии, так как при этом ребенок не прилагает достаточных усилий и, следовательно, снижа­ ется амплитуда движений нижней челюсти. Если после прорезыва­ ния временных зубов ребенок продолжает питаться в основном мяг­ кой пищей, то это также способствует развитию дистальной окклю­ зии. Резко снижает жевательную функцию разрушение зубов кари­ озным процессом.

Развитию дистального прикуса (дистальной окклюзии) способ­ ствуют различные вредные привычки (сосание соски-пустышки, пальцев, различных предметов и т.д.).

К возникновению дистальной окклюзии, как правило, приводит нарушение носового дыхания. При этом верхняя челюсть, лишенная внутренней опоры языка, суживается, фронтальный участок ее вме­ сте с передними зубами выдвигается вперед, чему способствует сла­ бость круговой мышцы рта. При ротовом дыхании нижняя челюсть смещается назад за счет повышенного тонуса подбородочно-подъя- зычной, двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц.

При дистальном прикусе клыки, премоляры и моляры могут на­ ходиться в бугорковых контактах или зубы верхней челюсти распо­ лагаются впереди коронок одноименных зубов нижней челюсти. В классификации Энгля это обозначается как второй класс (передний щечный бугорок верхнего первого моляра устанавливается на одно­ именный бугорок нижнего первого моляра или в промежуток между шестым и пятым зубом). Энгль делит этот класс на два подкласса: 1) верхние передние зубы веерообразно наклонены вперед, 2) верх­ ние передние зубы расположены с наклоном в оральную сторону, плотно прижаты к нижним зубам. Чаще всего дистальная окклюзия сочетается с глубоким резцовым перекрытием. Нередко вследствие несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении

157

нижняя губа попадает в щель между верхними и нижними зубами, что приводит к дальнейшему отклонению вперед верх­ них резцов и усугублению патологии (рис. 30).

Ю.М.Малыгин выде­ ляет 9 разновидностей ди­ стального прикуса:

1) без деформации зубных дуг;

2) при боковом сме­ щении нижней челюсти в привычной окклюзии;

3) при тесном положе­ нии верхних передних зу­

Рис. 30. Дистальная окклюзия бов, сужении зубных дуг и нормальной их длине;

4)при удлинении верхнего зубного ряда, протрузии верхних резцов с тремами, без сужения зубных дуг;

5)при удлинении верхнего зубного ряда, протрузии верхних резцов с тремами и сужении зубных дуг;

6)при удлинении верхней и иногда нижней зубной дуги, про­ трузии верхних передних зубов и их тесном положении, сужении зубных дуг;

7)при асимметрии верхней (и иногда нижней) зубных дуг и од­ ностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противопо­ ложной стороны, протрузии верхних резцов с одной стороны и их ретрузии с другой стороны;

8)при укорочении зубных дуг, ретрузии верхних центральных резцов и протрузии боковых и нормальной ширине зубных дуг;

9)при укорочении и сужении зубных дуг и ретрузии всех резцов. Л.П.Григорьева выделяет две основные формы прогнатического

прикуса: прогнатический нейтральный прикус и прогнатический дистальный прикус. Хотя первая форма и не является дистальной окклюзией, для сохранения целостности классификации мы ее из­ лагаем в этом разделе. В каждой из этих основных форм она выде­ ляет несколько разновидностей прогнатического прикуса.

I.Прогнатический нейтральный прикус:

1.Прогнатический нейтральный прикус с верхней альвеоляр­ ной протрузией. Коронки верхних фронтальных зубов отклонены в

158

сторону губ, имеются диастемы и тремы между резцами верхней и нижней челюсти. Форма зубной дуги нижней челюсти правильная. Зубная дуга верхней челюсти вытянута в антериальном направле­ нии. Мезиодистальное соотношение первых моляров правильное.

2.Прогнатический нейтральный прикус с нижней альвеоляр­ ной ретрузией. Отсутствует контакт между резцами верхней и нижней челюсти в сагиттальном направлении за счет резкого на­ клона в сторону полости рта и скученности нижних фронтальных зубов. Зубная дуга верхней челюсти имеет правильную форму, нижняя зубная дуга деформирована, уплощена во фронтальном участке, имеет трапециевидную форму. Соотношение первых мо­ ляров правильное.

3.Прогнатический нейтральный прикус с верхней альвеоляр­ ной протрузией и нижней альвеолярной ретрузией. При этом де­ формированы зубные дуги верхней и нижней челюстей (первая выг­ нута вперед, нижняя уплощена во фронтальном отделе). Имеет мес­ то значительное сагиттальное пространство между верхними и ниж­ ними фронтальными зубами. Мезиодистальное соотношение первых моляров в пределах нормы.

4.Прогнатический нейтральный прикус с верхней альвеоляр­ ной протрузией и нижней альвеолярной протрузией (бипрогнатический прикус). Коронки верхних и нижних резцов и альвеолярные отростки отклонены в вестибулярном направлении, имеются тремы

идиастемы. Соотношение первых моляров в пределах нормы.

I I . Прогнатический дистальный прикус:

1. Прогнатический дистальный прикус с верхней альвеолярной протрузией или максиллярной протрузией. Фронтальные зубы вер­ хней и нижней челюстей не контактируют между собой, имеется са­ гиттальная щель. Тремы и диастемы между верхними фронтальны­ ми зубами, соотношение клыков и первых моляров по второму классу Энгля. Наклон центральных резцов верхней челюсти к осно­ ванию верхней челюсти в среднем равен 55,2о , наклон нижних рез­ цов к мандибулярной плоскости — 87,0о , межрезцовый угол — 115,0°. При максиллярной протрузии длина верхней челюсти боль­ ше нормы в среднем на 9 мм, при альвеолярной протрузии длина верхней челюсти в норме.

2. Прогнатический дистальный прикус с нижней альвеолярной ретрузией. Фронтальные зубы верхней и нижней челюстей не кон­ тактируют между собой, имеется сагиттальная щель. Верхняя че­ люсть в норме. Соотношение клыков и первых моляров по 2 классу Энгля. Наклон верхних резцов к базальной плоскости соответствует норме (в среднем 70,0о ), наклон нижних резцов к мандибулярной

159

плоскости в среднем — 98,0о, что говорит о их ретрузии. Межрезцо­ вый угол в среднем — 134о. Длина тела нижней челюсти в среднем меньше нормы на 7 мм.

3. Прогнатический дистальный прикус с верхней альвеолярной протрузией или максиллярной протрузией и нижней альвеолярной ретрузией. Имеется большая сагиттальная щель, верхняя челюсть вытянута во фронтальном отделе. Нижняя челюсть уплощена за счет наклона нижних фронтальных зубов в сторону полости рта. Соотношение клыков и первых моляров по 2 классу Энгля. На теле­ рентгенограмме — протрузия верхних резцов (их наклон в среднем

— 55,0о); ретрузия нижних резцов — 106,0о. При максиллярной фор­ ме длина основания верхней челюсти увеличена в среднем на 7 мм.

4.Прогнатический дистальный прикус с верхней альвеолярной протрузией или максиллярной протрузией и нижней альвеолярной протрузией. Альвеолярные отростки верхней челюсти (или челюсти

вцелом) и нижней челюсти, а также фронтальные зубы, отклонены вперед, контакты могут быть или отсутствовать. Соотношение клы­ ков и первых моляров по 2 классу Энгля. Угол наклона верхних резцов к основанию верхней челюсти в среднем равен 50,0о; угол на­ клона нижних резцов к мандибулярной плоскости — 73,6°. Длина основания верхней челюсти при максиллярной форме может быть увеличена до 10 мм.

5.Прогнатический дистальный прикус с мандибулярной ретру­ зией. Фронтальные зубы не контактируют. Формы и размеры верх­ ней и нижней зубных дуг нормальные. Соотношение клыков и пер­ вых моляров по 2 классу Энгля. Угол наклона верхних резцов в среднем 70,0о; нижних резцов — 89,0о; что близко к норме. Длина ос­ нования верхней и нижней челюстей соответствует норме или близ­ ка к норме. Имеется дистальное положение нижней челюсти.

При дистальной окклюзии нарушаются основные функции зу­ бочелюстной системы: откусывания пищи и жевания, нередко имеет место нечеткое произношение звуков, инфантильное глотание.

Прежде чем приступить к специальным методам лечения дис­ тальной окклюзии, необходимо, по-возможности, ликвидировать причины, вызывающие развитие данной аномалии, или способ­ ствующие этому факторы. Необходимо провести санацию ЛОР-ор- ганов, санацию полости рта с восстановлением формы коронок зу­ бов, при необходимости пластику уздечек губ, устранение вредных привычек.

Одним из действенных методов лечения дистальной окклюзии в период временного прикуса является миогимнастика круговой мышцы рта и мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.

160