Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

формирование зубочелюстного аппарата и связи этого показателя с патологией носа были сформированы две группы детей. В первую группу вошли дети с нормальной проходимостью носовых ходов (показатели ринопневмометрии в обеих половинах носа не превы­ шали 7 секунд), во вторую — с нарушением проходимости носовых ходов в одной или обеих половинах носа (показатели ринопневмо­ метрии превышали 10 секунд). Данные исследования приведены в табл. 9.

		Таблица	9
Взаимосвязь проходимости носовых ходов, патологии носа
и носоглотки и формирования зубных рядов
	Дети с нормальной	Дети с нарушенной
Показатели	проходимостью	проходимостью
	носовых ходов	носовых ходов
1. Наличие патологии носа и
носоглотки	13,4%	62,5%
2. Сужение верхнего зубного ряда
в области четвертых зубов в мм
(М+m)	2,17±0,35	5,25±1,09
3. Наличие дистальной окклюзии	19,0%	37,5%

Данные таблицы свидетельствуют о наличии взаимосвязи меж­ ду проходимостью носовых ходов, наличием патологии носа и но­ соглотки и зубочелюстными аномалиями.

ФУНКЦИЯ РЕЧИ. Причинами нарушения функции речи могут быть анатомофизиологические особенности органов речи, слуха, цен­ тральной нервной системы. Особую роль в четкости произношения играет строение зубочелюстной системы и форма неба. Н.А.Омельченко (1961) выявил неправильное произношение у 33% детей, име­ ющих зубочелюстные аномалии. Чаще всего отмечалось дефектив­ ное произношение звуков "р", "л", "с", "ш". Ротовая полость (форма неба, положение зубов) играет главную роль, а язык, в свою оче­ редь, является наиболее важным органом в образовании речи.

Наиболее информативным методом изучения функции речи яв­ ляется палатография — регистрация контакта языка с небным сво­ дом и зубами при произношении различных звуковых фонем. Для получения палатограммы изготавливается тонкая темная пластинка, плотно прилегающая к твердому небу, посыпается тальком, вводит­ ся в полость рта и произносится звук, артикуляция которого иссле­ дуется. Язык, касаясь соответствующих участков пластинки, смазы­ вает в этих участках тальк. Смытые участки пластинки показывают

61

места контакта языка с небом. Пластинки фотографируются и с них вычерчиваются схемы артикуляции — палатограммы. Затем палатограммы обследуемых сравниваются с палатограммами, получен­ ными от людей с абсолютно нормальным произношением звуков (обычно дикторы). Хотя имеются индивидуальные особенности ар­ тикуляции, однако грубые нарушения легко выявляются. Для ил­ люстрации приводим схему артикуляции звука "л" в норме и у больной с открытым прикусом (рис. 11).

Л.Г.Скалозуб (1958) дает следующую характеристику основных палатограмм.

При произношении звуков "т", "д", "н" вся передняя часть языка упирается во фронтальные зубы и альвеолярный отросток. Палатог­ раммы этих звуков имеют большое сходство, только палатограммы "ть", "дь", "нь" отличаются более узкими полосами касания, особен­ но во фронтальном участке. Эта разница в ширине полос зависит от различия в силе прижатия языка к пассивному органу.

Различия в артикуляции между звонкими и глухими согласны­ ми заключаются в том, что глухие являются более напряженными, что, кроме всего прочего, зависит и от ударения и места согласного в слоге. Согласные в начале слога отличаются большей произноси­ тельной силой, а согласные, закрывающие слог, произносятся с меньшим напряжением.

А.В.Богородский (1930) следующим образом описывает произ­ ношение щелевых согласных "с", "з", "ш", "ж": язык в переднем отде­ ле утолщается и образует выпуклость, кончик его касается боковых резцов, а против центральных резцов на поверхности языка образу-

а

6

Рис. 11. Схема артикуляции звука «л»: а) в норме; б) при открытом прикусе

62

ется желобок для выхода струи воздуха, сам же кончик языка рас­ полагается за нижними резцами, которые выполняют роль опорного пункта (за счет этого передняя часть языка может приобрести на­ званную выпуклость). Позади верхних резцов образуется значи­ тельное резонансное поле спинкой языка и небом.

На палатограммах переднеязычных щелевых звуков "с", "з" при­ сутствуют боковые полосы касания, огранивающие резонансные ка­ налы; передняя часть касания, в отличие от "т" и "д", имеет выход наружу. Палатограммы "сь" и "зь" почти аналогичны с соответству­ ющими твердыми согласными звуками.

Образование согласных "ш" и "ж" происходит следующим обра­ зом. Язык смещается вглубь полости рта, его передняя часть подни­ мается из-за нижних резцов к переднему участку неба на некотором отдалении от верхних резцов; между передней частью языка и пере­ дним участком дна полости рта образуется резонансное простран­ ство, которое увеличивается кпереди через одновременное выпячи­ вание губ. Палатограммы звуков "ш" и "ж" почти идентичны. Место артикуляции обозначено в виде двух мысов, идущих от вторых пре­ моляров кпереди к средине к фронтальному участку альвеолярного отростка, где между ними имеется широкий проход для движения воздуха.

Палатограммы согласных "р" и "рь" представлены поперечной полосой на альвеолярном отростке на некотором расстоянии от пе­ редних зубов. Боковые полосы не доходят до передней полосы, так что между ними имеются боковые каналы.

Палатограмма звука "ч" близка по рисунку к палатограмме зву­ ка "ш". Их отличает то, что боковые выступы полос касания для звука "ч" сливаются в одну полосу.

ФУНКЦИЯ ГЛОТАНИЯ. От момента рождения до 2 - 3 лет у ребенка имеется особый тип глотания (иногда не совсем точно име­ нуемый "инфантильным"). В это время при глотании язык отталки­ вается от сомкнутых губ. После установления временных зубов при глотании кончик языка контактирует с небной поверхностью верх­ них передних зубов и передним участком твердого неба. Если после 2—3 лет у ребенка остается "инфантильный" тип глотания, то, как правило, развиваются зубочелюстные аномалии (мезиальная окклю­ зия, открытый прикус и т.д.).

Положение языка при глотании можно проследить методом телерентгенокинематографии. При этом спинку языка покрывают контрастным веществом.

Более простым методом является функциональная глотатель­ ная проба. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мими-

63

ческие мышцы не напряжены. При неправильном глотании язык кон­ тактирует с губами и щеками, зубные ряды не сомкнуты, мимические мышцы напряжены вплоть до появления точечных углублений на коже в области углов рта и подбородка ("симптом наперстка").

Для определения участия мышц в акте глотания можно исполь­ зовать метод электромиографии. При нормальном глотании ампли­ туда волн биопотенциалов при сокращении круговой мышцы рта небольшая, а при сокращении собственно жевательных мышц — большая. При неправильном глотании имеет место обратная законо­ мерность: превалирует амплитуда волн биопотенциалов при сокра­ щении круговой мышцы рта.

В исследовании функционального состояния мышц значитель­ ную информацию дает электромиография — регистрация биоэлект­ рических потенциалов, которые возникают в мышцах в момент воз­ буждения. Методом электромиографии исследуется функциональ­ ное состояние поверхностно расположенных мимических и жева­ тельных мышц лица. Из жевательных мышц этим методом можно исследовать собственно жевательные мышцы, височные и надподъязычные мышцы.

Электромиограммы анализируются по форме, амплитуде и вре­ менным показателям. Например, оптимальные показатели функции жевания у детей в возрасте 12 лет таковы: продолжительность жева­ тельного периода составляет 15,4 ± 0,3 секунды, количество жева­ тельных движений — 23,0 ± 0,4 (Л.С.Персин, 1996).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ДАННЫХ СТУДЕНТОВ

1. Дайте характеристику субъективных методов исследования больного с зубочелюстными аномалиями.

2.Какое значение имеют данные анамнеза в диагнозе зубочелю­ стных аномалий?

3.Объясните значение контрольных диагностических моделей в проведении обследования больных с зубочелюстными аномалиями?

4.Дайте характеристику основных антропометрических иссле­ дований головы, лица, челюстей и зубных дуг.

5.Изложите принцип графического метода изучения формы зубных дуг.

6.Какие патологические изменения височно-нижнечелюстных суставов можно выявить при проведении обзорной рентгенографии

итомографии их?

7.Изложите суть метода телерентгенографии лицевого скелета.

64

8.Назовите основные линейные и угловые параметры при ана­ лизе профильной телерентгенограммы.

9.Назовите основные методы исследования функции жевания.

10.Дайте характеристику основным методам исследования функции дыхания.

11.Какие методы исследования применяются при изучении функции речи?

12.Дайте характеристику двух основных типов глотания.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 7

Тема: классификация и диагностика зубочелюстных аномалий. Цель: изучить процесс постановки диагноза на основе наи­ более широко применяемых классификаций зубочелюстных ано­

малий.

		ПЛАН ЗАНЯТИЯ
	Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства
			контроля
	1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
	давателя о содер­
	жании занятия
	2. Проверка исходных	Модели с различными	Учебные пособия, лекции,
	знаний	видами физиологичес­	таблицы, диапозитивы, мо­
		ких прикусов и зубоче­	дели, фантомы, контроль­
		люстных аномалий,	ные вопросы
		диапроектор
	3. Самостоятельная	Оборудование и инстру­	Методические указания.
	курация больных.	ментарий ортодонтиче­	Медицинская документация.
	Решение клиничес­	ского кабинета	Контрольные модели, теле­
	ких задач		рентгенограммы
	4. Обсуждение при­		Листок ежедневного учета
	нятых больных		работы врача-стоматолога
			(форма 037-1/У-88).
			Медицинские карты
	5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
	темы		задачами
	6. Подведение итогов		Лекции, учебники, дополни­
	занятия. Задание на		тельная литература, мето­
	следующее занятие		дические руководства по
			многимнастике

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Всякая болезнь протекает у каждого человека по-особому. Сле­ довательно, нет болезни, есть больной человек. Однако, чтобы не заблудиться в этом огромном море индивидуальностей, необходимо вводить классификации, т.е. выделять какие-то группы изучаемых явлений. Во всякой классификации соперничают две противопо-

66

ложности: с одной стороны простота и компактность, с другой — полный охват всей патологии, универсальность.

Одной из первых классификаций, имеющих значение и по сей день, была классификация Энгля (1889). В основу своей классифи­ кации Энгль положил расположение первого моляра верхней челю­ сти. По его мнению, первый моляр верхней челюсти располагается всегда на постоянном месте, все изменения происходят за счет под­ вижной нижней челюсти. Ключом окклюзии назвал Энгль соотно­ шение верхних и нижних первых моляров.

Энгль выделил три класса смыкания первых моляров (рис. 12). При первом классе мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугровой фиссуре первого нижнего моляра. При втором классе межбугровая фиссура первого нижнего моляра располагается позади мезиально-щечного бугра первого верхнего моляра, а при третьем классе межбугровая фиссура располагается впереди мезиально-щечного бугра первого верхне­

го моляра. Второй класс делится на 2 подкласса:

Класс 1

Класс 2 подкласс II

Класс 2 подкласс II

Класс 3

Рис. 12. Классификация аномалий прикуса Энгля

67

1)верхние резцы наклонены в губном направлении;

2)верхние резцы наклонены в небном направлении.

Кроме этого, Энгль выделил виды аномалий положения отдель­ ных зубов: лабиальная (буккальная) окклюзия, лингвальная окклю­ зия, медиальная окклюзия, дистальная окклюзия, тортооклюзия, инфраокклюзия, супраокклюзия. Основным достоинством класси­ фикации Энгля является ее чрезвычайная простота при четком оп­ ределении основного звена взаимоотношения зубных рядов (так на­ зываемого «ключа окклюзии»). Однако присущие этой классифика­ ции недостатки позволяют ее в настоящее время применять лишь для предварительной ориентировки при постановке диагноза. Ос­ новные недостатки этой классификации следующие:

1) первый моляр верхней челюсти далеко не всегда занима­ ет постоянное место (особенно при раннем удалении временных зубов);

2)верхняя челюсть может занимать различное положение в че­ репе, что отразится на положении верхнего первого моляра;

3)классификация учитывает только изменения прикуса в са­ гиттальном направлении;

4)классификация не может быть применена при отсутствии первых моляров (в период прикуса временных зубов, при их разру­ шении и удалении).

P.Simon, используя при обследовании гнатостатический метод, создал классификацию, которая основывается на определении от­ клонений от нормы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, горизонтальной и фронтальной).

1. Аномалии положения зубов: вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное положение и поворот вокруг оси.

2. Аномалии строения зубных рядов и челюстей:

а) контракция — по отношению к сагиттальной плоскости оп­ ределяется сужение зубных рядов и челюстей;

б) дистракция — по отношению к сагиттальной плоскости оп­ ределяется расширение зубных рядов и челюстей;

в) протракция — по отношению к фронтальной плоскости оп­ ределяется смещение зубного ряда и челюсти вперед;

г) ретракция — по отношению к фронтальной плоскости опре­ деляется смещение зубного ряда и челюсти назад;

д) аттракция — по отношению к горизонтальной плоскости оп­ ределяется смещение зубного ряда вверх от окклюзионной линии;

е) абстракция — по отношению к горизонтальной плоскости определяется смещение зубного ряда ниже окклюзионной линии.

68

КЛАССИФИКАЦИЯ Д.А. КАЛВЕЛИСА

Д.А.Калвелис разделил все зубочелюстные аномалии на три больших группы:

1) аномалии отдельных зубов; 2) аномалии зубных рядов; 3) аномалии прикуса.

I.Аномалии отдельных зубов

1)Аномалии числа зубов:

а) адентия — частичная и полная; б) сверхкомплектные зубы.

2)Аномалии величины и формы зубов: а) гигантские зубы; б) шипообразные зубы;

в) уродливые формы зубов; г) зубы Гетчинсона, Фурнье.

3)Аномалии структуры твердых тканей зубов: а) гипоплазия зубных коронок.

4)Нарушение процесса прорезывания зубов: а) преждевременное прорезывание зубов; б) запоздалое прорезывание зубов.

II.Аномалии зубных рядов

I.Нарушения образования зубных рядов:

1)аномалийное положение отдельных зубов: а) губно-щечное прорезывание зубов; б) небно-язычное прорезывание зубов; в) мезиальное прорезывание зубов; г) дистальное прорезывание зубов;

д) низкое положение (инфраокклюзия); е) высокое положение (супраокклюзия); ж) поворот зуба (тортоаномалия); з) транспозиция зубов; и) дистопия верхних клыков.

2)скученное положение зубов.

3)тремы между зубами (диастема).

2. Аномалии формы зубных рядов: а) суженный зубной ряд;

б) седлообразно сдавленный зубной ряд; в) V-образная форма зубного ряда;

г) четырехугольный зубной ряд; д) асимметричный зубной ряд.

III. Аномалии прикуса

1. Сагиттальные аномалии прикуса:

69

1)прогнатия;

2)прогения:

а) ложная прогения; б) истинная прогения.

2.Трансверзальные аномалии прикуса:

1)суженные зубные ряды;

2)несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов: а) нарушение соотношения боковых зубов на обеих сто­

ронах (двусторонний перекрестный прикус); б) нарушение соотношения боковых зубов на одной сторо­

не (косой или односторонний перекрестный прикус).

3.Вертикальные аномалии прикуса:

1)глубокий прикус:

а) перекрывающий прикус, б) комбинированный прикус с прогнатией (крышеоб-

разный).

2) открытый прикус:

а) истинный прикус (рахитический); б) травматический прикус (вследствие дурных привычек).

Несмотря на то, что классификация Д.А.Калвелиса достаточно объемна, она не вместила многие аномалии, связанные с величиной челюстных костей и не дает представления на каком уровне имеется патология (челюстные кости, положение челюстей, альвеолярные отростки и зубные ряды).

Одной из первых попыток устранения этих недостатков была сделана В.Ю.Курляндским.

КЛАССИФИКАЦИЯ В.Ю.КУРЛЯНДСКОГО

I.Аномалии формы и расположения зубов

1)Аномалии формы и размеров зубов: макродентия, микродентия, зубы шиповидныном или оральном направлении, сме­ щение в мезиальном или дистальном направлении, наруше­ ние высоты расположения в зубном ряду коронки зуба.

II.Аномалии зубного ряда

1) Нарушение формирования и прорезывания зубов: отсут­ ствие зубов и их зачатков (адентия), образование сверх­ комплектных зубов.

2)Ретенция зубов.

3)Нарушение расстояния между зубами (диастема, трема).

4)Неравномерное развитие альвеолярного отростка, недораз­ витие или чрезмерный рост его.

70