Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

			Продолжение табл. 11
	Возрастная	Методы и средства профилактики
		зубочелюстных аномалий и	Исполнители
	группа
		деформаций
		3. Своевременное зубочелюстное	3. Стоматолог-ортопед
		протезирование, восстановление
		высоты прикуса, избирательное
		пришлифовывание бугров отдельных
		зубов, выравнивание окклюзии
		4. Пластика укороченной уздечки	4. Стоматолог-хирург
		языка
		5. Наблюдение за последовательнос­	5. Стоматолог-ортодонт,
		тью прорезывания и установлением в	стоматолог-хирург по
		зубные ряды третьих моляров, после	рекомендации орто­
		ортодонтического лечения сагитталь­	донта
		ных аномалий прикуса или удаление
		их зачатков на чрезмерно развитой
		челюсти
		6. Выявление возможности передачи	6. Медико-генетическая
		по наследству врожденной расще­	консультация
		лины в челюстно-лицевой области,
		ангидротической эктодермальной
		дисплазии и других нарушений
	IX период —	1. Регулярная санация и соблюдение	1. Стоматолог-терапевт
	от 21 года	правил гигиены полости рта с исполь­
	до 40 лет	зованием средств специального наз­
	(активная	начения
	функция	2. Пластика укороченной или непра­	2. Стоматолог-хирург по
	зубоче-
		вильно прикрепленной уздечки языка	рекомендации орто­
	люстной
			донта
	системы)
		3. Восстановление коронок разру­	3. Стоматолог-ортопед
		шенных зубов
		4. Замещение отсутствующих зубов	4. Стоматолог-ортопед
		путем протезирования, предупреж­
		дение перегрузки опорных зубов и
		сохранение тканей протезного ложа
		5. Избирательное пришлифовывание	5. Стоматолог-ортопед
		бугров отдельных зубов
		6. Достижение множественных кон­	6. Стоматолог-ортопед
		тактов между зубами при различных
		видах артикуляции и окклюзии зуб­
		ных рядов
		7. Устранение парафункций, привыч­	7. Стоматолог-ортодонт
		ного смещения нижней челюсти, ано­	кабинета или отделения
		малий положения отдельных зубов	"Ортодонтическое
		или их групп и последующее раци­	лечение взрослых"
		ональное протезирование

121

	Окончание	табл. 11
	Возрастная		Методы и средства профилактики
			зубочелюстных аномалий и	Исполнители
	группа
			деформаций
			8. Шинирование зубов при паро-	8. Стоматолог-ортопед
			донтите
			9. Выяснение возможности передачи	9. Медико-генетическая
			по наследству врожденной расще­	консультация
			лины в челюстно-лицевой области,
			ангидротической эктодермальной
			дисплазии и других врожденных
			аномалий
	X период	—	1. Регулярная санация полости рта	1. Стоматолог-терапевт
	от 40 лет и		2. Регулярная гигиена полости рта с	2. Стоматолог-терапевт
	старше
			использованием средств специаль­
			ного назначения
			3. Восстановление коронок разруше­	3. Стоматолог-ортопед
			нных зубов
			4. Замещение отсутствующих зубов	4. Стоматолог-ортопед
			путем протезирования, после избира­
			тельного пришлифовывания бугров
			отдельных зубов и выравнивания
			окклюзии. Достижение множестве­
			нных контактов между зубными ря­
			дами при различных видах артику­
			ляции зубных рядов. Предупрежде­
			ние перегрузки опорных зубов при
			зубочелюстном протезировании и
			сохранении тканей протезного ложа
			5. Шинирование зубов при паро-	5. Стоматолог-ортопед
			донтите
			6. Устранение парафункций, привыч­	6. Стоматолог-ортодонт
			ного смещения нижней челюсти впе­	кабинета или отделения
			ред и в сторону в покое и при окклю­	"Ортодонтическое
			зии, аномалий положения отдельных	лечение взрослых"
			зубов или их групп и последующее
			рациональное протезирование
			7. Пластика укороченной или непра­	7. Стоматолог-хирург
			вильно прикрепленной уздечки языка	по рекомендации орто­
				донта

Огромное значение в развитии зубочелюстных аномалий и де­ формаций имеет редукция жевательного аппарата и поражаемость зубов кариесом.

Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь развития от хрящевых рыб до человека. И развитие это шло не ши-

122

покой столбовой дорогой, так как па него действовали самые разно­ образные факторы. Эволюционное развитие жевательного аппарата, пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достиг­ ло наибольшего совершенства у приматов. Если на длительном эта­ пе развития позвоночных от хрящевых рыб до гоминид как бы на первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то в истории развития гоминид, а также в истории самого человека на первый план выступает редукция жевательного аппарата.

У гоминид имели место большой клык и диастема. Редукция клыка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и нападения и перехода этой функции к руке. При этом передний от­ дел зубной системы значительно сократился. Следовательно, внача­ ле уменьшаются размеры клыков и резцов. Далее наступает очередь редукции жевательных зубов, при этом роль ключевого зуба перехо­ дит от второго моляра к первому. Параллельно идет редукция пре­ моляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца уже резко выражены признаки редукции всех зубов.

Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением слу­ чаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением зубов, усилением степени редукции бугорков. В последнее тысячелетие усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьше­ ние размеров вплоть до полного его отсутствия).

Одной из причин усиливающегося процесса редукции Ф.Вайденрайх считает общие изменения черепа, связанные с эво­ люцией мозга.

В настоящее время считается, что изменение структуры пищи, все более развивающаяся «ленность» жевательного аппарата явля­ ются одной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков.

Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в зубочелюстной системе человека, следует отметить быстрое распро­ странение кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что ка­ риес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индиви­ дуумов, имеющих более дифференцированную структуру зубов (Л.М.Ломиашвили, 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров и упрощение структуры зубов человека можно считать защитной реакцией по отношению к кариесу (А.А.Зубов, 1968).

Процессы дифференциации под действием усложняющейся функции привели к развитию у человека самого сложного жева­ тельного аппарата (инконгруентный височно-нижнечелюстной сустав, развитый суставной бугорок, окклюзионные кривые, вы­ соко дифференцированные жевательные поверхности зубов). В

123

то же время взаимодействие процессов дифференциации и ре­ дукции привело человека к обладанию самым уязвимым жева­ тельным аппаратом.

При изучении процессов редукции зубов посредством метола исследования прижизненной растворимости поверхностного слоя эмали (В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, 1975) не найдено определенной связи между абсолютной величиной растворимости эмали отдель­ ных зубов и степенью их редукции. В то же время установлена большая вариабельность растворимости зубов, подверженных дан­ ному процессу. У верхних латеральных резцов коэффициент вариа­ ции растворимости эмали был равен 70,0+-15,7%, у нижних третьих моляров — 70,0+-17,5% и у верхних третьих моляров — 64,3+18,6%. Совсем иную величину коэффициента вариации растворимости эмали имеют зубы с невыраженными признаками редукции, напри­ мер, первые верхние резцы - всего 26,2±5,9% (В.А.Дистель, 1975). Вероятно, процессы редукции прежде проявляются в изменении физикохимических свойств и микроструктуры эмали, а уже позднее наблюдаются видимые анатомические изменения.

Если процессу редукции зубов человека посвящено достаточное количество работ, то процессу редукции альвеолярных отростков и взаимосвязи редукции жевательного аппарата и зубочелюстных аномалий уделено мало внимания. Ряд авторов указывают на взаи­ мосвязь величины челюстей и интенсивности поражения зубов ка­ риесом и его локализации (Н.Ш.Мелик-Пашаев, 1924, Л.Т.Левчен­ ко, В.К.Леонтьев, 1977).

Касательно взаимосвязи зубочелюстных аномалий и кариеса выявлена следующая закономерность: дети, имеющие выраженные зубочелюстные аномалии, примерно в два раза чаще поражаются ка­ риесом и эффективность профилактики у них примерно в два раза ниже (В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, 1983).

При изучении взаимосвязи кариеса зубов и зубочелюстных де­ формаций обнаружено, что лица с кариесрезистентными зубами об­ ладают более развитыми и правильно сформированными челюстя­ ми, тип лица у них более широкий.

Люди же с множественным кариесом имеют менее развитые че­ люсти, большинство из них узколицые (табл. 12). Следовательно, не только кариозный процесс является причиной развития многих зу­ бочелюстных аномалий, но сами зубочелюстные аномалии приводят к повышенному кариозному поражению зубов (П.А.Кузнецов, В.А. Дистель, А.Е.Пономарев и др., 1981).

Интересна при этом возрастная динамика изучаемых признаков (табл. 13).

124

Таблица 12

Расстояние между премолярами и молярами, широтный индекс лица и величина угла нижней челюсти

у лиц с кариесрезистентными зубами и при поражении зубов множе­ ственным кариесом

	Показатель	Кариесрезис-	Пораженные	Р
		тентные	множественным кариесом
	Расстояние между пре­	3,87±0,О5	3,54±0,05	<0,001
	молярами, см
	Расстояние между мо­	4,93±0,07	4,59±0,07	<0,001
	лярами, см
	Широтный индекс лица	86,4±0,69	89,3±1,46	<0,05
	Угол нижней челюсти,	120,0±1,0	127,0±1,0	>0,001
	градусы

Оказывается, во временном прикусе нет достоверной разницы в развитии челюстей как кариесрезистентных лиц, так и подвержен­ ных множественному кариесу. Эта разница начинает проявляться в сменном прикусе, прежде всего в показателях ширины альвеоляр­ ных отростков, а затем полностью представлена в постоянном при­ кусе (В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, В.Л.Васильев, 1987).

Более интенсивная редукция альвеолярных отростков по срав­ нению с редукцией зубов приводит к развитию ряда зубочелюстных аномалий, основной признак которых — скученное положение зу­ бов, что может приводить к увеличению поражаемости их кариесом. Можно предположить, что редукция зубов служит приспособитель­ ным механизмом при значительно уменьшенных альвеолярных от­ ростках. Уменьшение размера зубов и отсутствие некоторых из них как бы нивелируют образовавшийся дефицит места. При исследова­ нии были сформированы две контрастные группы: лица с выражен­ ными признаками редукции зубов (адентия латеральных верхних резцов) и лица с незначительными признаками редукции зубов (В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, Н.Г.Дроздовская, З.В.Еремина, 1985). Оказалось, что при большой степени редукции зубов альвеолярные отростки значительно уже и короче по сравнению с лицами, имею­ щими незначительные признаки редукции зубов (табл. 14).

Интересны результаты исследования поражаемости зубов кари­ есом в зависимости от степени редукции зубов. Изучался индекс КПУ в области фронтальных и жевательных групп зубов у двух контрастных групп: с выраженными признаками редукции зубов (адентия верхних латеральных резцов) и с незначительными при-

125

12 6

Таблица 13

Антропометрические показатели челюстей

улиц различного возраста (кариесрезистентных

ипораженных множественным кариесом)

Показатель

Временный прикус (4—5 лет)

Сменный прикус начальный период (6—7 лет)

КР

КП

t

Р

КР

КП

t

Р

Индекс Пона

—

премолярный

69,1±2,1

67,3±2,0

0,64

>0,05

71,9±2,1

80,9±1,9

3,18

<0,01

—

молярный

—

—

—

—

—

—

—

—

Сагиттальный индекс

139,4±5,9

140,9±4,2

0,21

>0,05

160,6±7,2

171,8±4,8

1,36

>0,05

Угол нижней челюсти

127,6±1,0

126,3±1,0

0,91

>0,05

125,0±1,0

126,9±1,3

1,17

>0,05

Продолжение

табл. 10

Показатель

Сменный прикус конечный период (9—12 лет)

Постоянный прикус

КР

КП

t

Р

КР

КП

t

Р

Индекс Пона

2,31

83,3±2,5

2,22

—

премолярный

83,0±1,8

88,6±1,6

<0,05

76,2±1,8

<0,05

—

молярный

65,8±1,2

68,6±1,4

2,48

<0,05

59,0±1,7

65,4±0,8

3,32

<0,01

Сагиттальный индекс

166,5±7,4

176,2±4,4

1,12

>0,05

183,2±5,5

227,2±13,5

3,01

<0,01

Угол нижней челюсти

127,9±1,4

130,9+2,9

0,94

>0,05

120,0±1,0

127,0±1,0

4,96

<0,001

П р и м е ч а н и е : во временном прикусе и начальном периоде сменного прикуса "премолярный индекс" определяется по временным первым молярам.

			Таблица 14
	Антропометрические показатели лица и челюстей
	при различной степени редукции зубов
		Лица с	Лица с
	Показатель	выраженными	незначительными	Р
		признаками	признаками
		редукции зубов	редукции зубов
Индекс Пона
—	премолярный	89,4±2,2	77,9±1,8	<0,001
—	молярный	66,6±2,3	60,3±1,5	<0,05
Длина переднего отдела
зубного ряда верхней		12,3±0,7	15,7±0,3	<0,001
челюсти, мм
Угол нижней челюсти, град.		125,9±1,2	122,8±1,2	>0,05
Широтный индекс лица		81,8±3,2	84,8±1,5	>0,05

знаками редукции зубов (В.А.Дистель, С.Г.Беньковская, И.В.Анисимова и другие, 1991). Оказалось, что в группе без выраженных при­ знаков редукции зубов интенсивность поражения кариесом шести верхних фронтальных зубов составляет 50 % от интенсивности пора­ жения шести жевательных зубов. В группе же с выраженными при­ знаками редукции этот показатель равнялся лишь 3,46 %. Естествен­ но, отсутствие одного или двух латеральных резцов сказалось на ре­ зультатах в группе с выраженными признаками редукции зубов. Тем не менее можно заключить, что адентия тех или иных зубов при интенсивной редукции жевательного аппарата является приспособительнным механизмом, "спасающим" зубочелюстную систе­ му от катастрофического разрушения кариозным процессом.

Таким образом, можно с полной уверенностью сказать, что ана- томо-физиологические особенности жевательного аппарата, разви­ тие кариеса зубов и зубочелюстных аномалий тесно взаимосвязаны. Это обстоятельство необходимо в первую очередь учитывать при планировании и проведении профилактических мероприятий.

Наиболее важными условиями правильного формирования же­ вательного аппарата мы считаем следующие:

1. Хороший уровень здоровья будущей матери (здоровый образ жизни).

2.Естественное вскармливание ребенка грудного возраста.

3.После прорезывания временных жевательных зубов употреб­ ление ребенком достаточно жесткой и витаминизированной пищи (свежие овощи, фрукты, сухари, корка хлеба и др.).

4.Достаточное количество молочных продуктов.

127

5.Рациональная гигиена полости рта.

6.Формирование у ребенка высокого уровня здоровья (физ­ культура, спорт, общеоздоровительные мероприятия).

7.Первичная стоматологическая профилактика и своевремен­ ная санация полости рта.

8.Предупреждение развития вредных привычек (сосание соски, языка, пальца и др.).

9.При появлении первых признаков развития зубочелюстных аномалий — консультация у ортодонта.

Диспансеризация — это метод медико-санитарного обслужива­ ния населения, включающий необходимый комплекс оздоровитель­ ных социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероп­ риятий с целью сохранения и укрепления здоровья и повышения трудоспособности диспансеризуемых контингентов (Т.Ф.Виногра­ дова, 1988). Идея диспансеризации у стоматолога в нашей стране выдвинута А.И.Евдокимовым.

Для успешного проведения профилактических и лечебных ме­ роприятий необходимо организовать диспансеризацию детей в дош­ кольных учреждениях и школах. Организатором работы в диспан­ серных группах детей является участковый детский стоматолог. Ор­ тодонт закрепляется за несколькими участками (оптимально — за четырьмя). При диспансеризации детей с зубочелюстными анома­ лиями и деформациями они группируются по нозологическим фор­ мам. Для проведения ортодонтической диспансеризации необходи­ мо от 1,7 до 3,6 должности врача-ортодонта на 10 ООО детей.

Основные организационные мероприятия при диспансеризации следующие:

1.Обследование детей для выявления зубочелюстных аномалий

идеформаций и установление предрасполагающих факторов и при­ чин их развития.

2.Определение диспансерных групп и составление плана про­ филактических и лечебных мероприятий.

3.Своевременное направление детей со сформированными ано­ малиями на лечение.

4.Контроль за началом и проведением специализированного ле­ чения, контакт с родителями и воспитателями.

5.Контроль за устранением выявленных факторов возникнове­ ния аномалий и деформаций.

6.Организация и проведение в детских коллективах обучения де­ тей и их родителей, педагогического и медицинского персонала содер­ жанию и методике мероприятий, направленных на воспитание гигие­ нических навыков и заботу о здоровом состоянии органов полости рта.

7.Организация и проведение миогимнастики.

128

При ортодонтической диспансеризации дети, кроме объедине­ ния по нозологическим формам, группируются по признаку этапности развития патологии. Рассмотрим наиболее широко применяе­ мую при этом систему.

I группа. Дети с нормальным строением жевательного аппарата, правильным смыканием губ, нормальными основными функциями (откусывание и разжевывание пищи, глотание, дыхание, речь). Воз­ можные незначительные отклонения в строении жевательного аппа­ рата можно рассматривать как вариант нормы. Этим детям прово­ дится воспитание гигиенических навыков, способствующих здоро­ вому состоянию органов полости рта. Дети этой группы осматрива­ ются участковым детским стоматологом один раз в год.

II группа. Дети, не имеющие существенных морфологических изменений зубочелюстной системы, но имеющие нарушения функ­ ций (осанки, способа дыхания, речи, мимики, положения и артику­ ляции языка, губ, щек, мышц дна полости рта и мышц околоротовой области). Сюда же относятся дети, имеющие вредные привычки. То есть у детей второй группы имеются "факторы риска", предрасполо­ жение к развитию зубочелюстных аномалий. Эти дети нуждаются в устранении причинных факторов. В комплексе проводимых мероп­ риятий значительное место у детей этой группы должно быть отве­ дено миогимнастике. Назначаются как миогимнастические упраж­ нения общего характера, так и специальные, устраняющие нарушен­ ную функцию данного ребенка.

Дети второй диспансерной группы активно наблюдаются в тече­ ние трех месяцев. После полного устранения причин развития зубо­ челюстных аномалий и нормализации всех функций они, как прави­ ло, переводятся в первую группу. К сожалению, некоторая часть де­ тей переходит в третью диспансерную группу.

I I I группа. Дети, имеющие не сильно выраженные зубочелюст­ ные аномалии: неправильное положение зубов, изменения формы зубных рядов, небольшие отклонения в соотношении челюстей. При этом у них имеются активно действующие причинные факторы. Дети этой группы нуждаются в устранении причинных факторов и несложном лечении с помощью простых ортодонтических аппаратов

имиогимнастики. Если во второй диспансерной группе миогимнастика является самостоятельным методом лечения, то в третьей — комбинируется с аппаратурным методом. После устранения причин

ипризнаков аномалий эти дети осматриваются, как и дети первой группы один раз в год.

IV группа. В нее входят дети с выраженными зубочелюстными аномалиями. Причинные факторы у них устраняются по методике,

129

определенной для детей второй и третьей групп, и проводится весь комплекс ортодонтического лечения. Исключение из этой группы проводится после окончания ретенционного периода. Миогимнастика в этой группе может применяться как в период активного лече­ ния, так и в ретенционный период (в комбинации с аппаратурными и хирургическими методами).

При такой структуре диспансерных групп имеется возможность по мере излечения или улучшения переводить больного из группы в группу с последующим постоянным преобладанием признаков пер­ вой группы, то есть в группу здоровых детей.

Не всегда врач-ортодонт сразу после осмотра может принять больного на активное лечение. В таком случае ребенок попадает в преддиспансерную группу, где он также находится под контролем и ему рекомендуется ряд профилактических мероприятий (консуль­ тация и лечение у оториноларинголога, общеукрепляющая гимнас­ тика, занятия с логопедом детской стоматологической поликлини­ ки, консультация и лечение у окулиста и др.).

Медицинская карта стоматологического больного ф. 043/у оформляется в то посещение больного, когда начинается активное лечение. На каждого ребенка заполняется контрольная карта дис­ пансерного наблюдения ф.030/у, утвержденная приказом МЗ СССР

от 04.10.80 г. № 1030, которая остается в картотеке врача до тех пор, пока ребенок находится на учете в поликлинике.

В процессе ортодонтического лечения иногда меняется его план, что ведет к изменению конструкции ортодонтического аппара­ та, а также к необходимости дополнительного вмешательства тера­ певтов, хирургов, помощи логопедов. Все это в свою очередь влияет на продолжительность сроков лечения. Длительность лечения и последующее наблюдение больного не дает возможность врачу-ор­ тодонту в короткие сроки изыскать возможность приема на актив­ ное аппаратурное лечение большое количество больных.

Ежемесячно врач, работающий в отделении 2—3 года, заканчи­ вает лечение от 6 до 8 детей, они не снимаются с диспансерного учета, а переводятся в группу здоровых детей и остаются иод на­ блюдением. Постоянно из 3—4 групп часть детей с улучшением пе­ реходит в группу 2 и 1, освобождая место для вновь выявленных.

Таким образом, метод диспансеризации, не только метод лечеб­ ной работы, но и организационная форма, помогающая рационально построить работу врача-стоматолога ортодонта.

Для оценки организации и эффективности диспансеризации ис­ пользуются показатели, предложенные И.Д.Богатыревым с некоторы­ ми изменениями их применительно к стоматологической практике. Акодис З.М. (1973) предлагает различать два этапа диспансеризации:

130