Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

Рис. 36. Открытый прикус

Некоторые авторы различают открытый прикус травматический (вследствие дурных привычек) и истинный (рахитический) прикус (Д.А.Калвелис, 1964).

Травматический открытый прикус возникает вследствие дей­ ствия вредных привычек (сосание пальцев, губ, щек, языка, различ­ ных предметов, сон с запрокинутой головой). Большое значение при этом имеет ротовое дыхание, инфантильное глотание, макроглоссия, укороченная уздечка языка, неправильная артикуляция языка во время речи. Очень пагубным фактором, на наш взгляд, является длительное сосание соски-пустышки. Кроме того, что она действует как всякая вредная привычка, она приводит к развитию стойкой формы неправильного глотания.

Причины истинного (рахитического) прикуса вытекают из са­ мого его названия. Рахит — довольно широко распространенное за­ болевание, связанное с нарушением минерального обмена. При этом одним из ведущих механизмов развития открытого прикуса являет­ ся нарушение миодинамического равновесия.

Нам думается, что столь категорическое разграничение этих двух форм открытого прикуса не целесообразно. Простой пример: ребенок больной рахитом сосет палец. Какая у него форма открыто­ го прикуса? Диалектика нам подсказывает, что определенная при­ чина приводит к определенному следствию, действуя в определен­ ных условиях. Следовательно, в нашем примере можно считать вредную привычку сосания пальца причиной развития открытого прикуса, а рахит условием, в котором действует данная причина. Можно провести такие же логические рассуждения, если поменять местами причину и условие.

На наш взгляд, целесообразно выделять формы открытого при­ куса по его локализации. Отсюда две основные формы: открытый

171

прикус в области передних зубов и открытый прикус в области бо­ ковых зубов (односторонний, двусторонний). Также целесообразно выделить открытый прикус верхнечелюстной, нижнечелюстной и комбинированные формы.

Степень выраженности открытого прикуса целесообразно опре­ делять по величине вертикальной щели: I степень — до 5 мм, II сте­ пень — от 5 до 9 мм, III степень — больше 9 мм.

Кроме зубоальвеолярного укорочения (чаше передних верхних зубов) наблюдается в подавляющем большинстве случаев зубоаль­ веолярное удлинение в боковых участках верхней челюсти; нередко увеличиваются нижнечелюстные углы (больше 135°).

При открытом прикусе часто наблюдается сужение зубных дуг (особенно верхней), скученность фронтальных зубов.

Открытый прикус приводит к значительным функциональным нарушениям (затрудненное откусывание пищи и жевание, непра­ вильное глотание, нарушение речи, изменение дыхания).

Лечение открытого прикуса необходимо дифференцировать в зависимости от его разновидности, степени выраженности и возрас­ та пациента.

Впериод временного прикуса лечение прежде всего должно быть направлено на устранение возможных причин развития откры­ того прикуса: устранение вредных привычек, нормализация положе­ ния языка, нормализация носового дыхания, глотания, звукообразо­ вания. Весьма эффективными в плане ликвидации вредных привы­ чек являются вестибулярные пластинки различных конструкций и позиционеры. Значительно упрощает работу и снижает трудозатра­ ты изготовление этих аппаратов по стандартным моделям.

Вцелях снижения затрат рабочего времени на изготовление ве­ стибулярной пластинки и уменьшения количества посещений паци­ ента к врачу мы готовим вестибулярные пластинки по стандартным моделям следующим образом. Стандартные модели получаются от детей с нормальным строением жевательного аппарата (с ортогнатическим прикусом). Создается банк стандартных моделей с учетом возраста ребенка, суммы мезиодистальных диаметров четырех верх­ них резцов и типа лица. Согласно этим показателям составляется таблица и соответственно ей модели нумеруются. У ребенка, кото­ рому необходимо изготовить вестибулярную пластинку, определя­ ется сумма мезиодистальных диаметров четырех верхних резцов, широтный индекс лица и соответственно возрасту подбираются стандартные модели, и по ним готовится аппарат (В.А.Дистель, 1988). При этом исключаются такие трудоемкие работы, как снятие оттисков, отливка моделей, определение конструктивного прикуса,

172

нанесение изолирующего слоя воска на модель. При данном способе работы количество посещений сокращается до двух. Предлагаемый метод можно применять в организованных детских коллективах без посещения детьми лечебного учреждения. Для этого необходимо за­ готовить заранее комплект вестибулярных пластинок по стандарт­ ным моделям и накладывать их в детском комбинате или школе, где необходимо иметь бормашину и абразивный инструмент для кор­ рекции пластинок. Таким образом, врачебный прием сокращается до одного. По такой же методике готовятся позиционеры.

В период временного прикуса применяются разнообразные съем­ ные аппараты с добавлением в их конструкцию элементов из прово­ локи или пластмассы, отстраняющих кончик языка от зубных рядов и препятствующих вредной привычке давления языком на передние зубы (открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса), а также активатор Андрезена—Хойпля, пропульсор Мюлемана, регулятор функций Френкеля и др. Конструкции этих аппаратов зависят от со­ путствующей сагиттальной и трансверзальной патологии окклюзии.

Весьма эффективным и необходимым методом лечения являет­ ся миогимнастика мышц языка и круговой мышцы рта.

В начальном периоде сменного прикуса применяются те же ме­ тоды лечения, что и в период временного прикуса. В различные пластиночные аппараты монтируются пружины, рычаги, лингвальные или вестибулярные дуги, обеспечивающие зубоальвеолярное удлинение (или укорочение) и устранение сагиттальных и трансверзальных аномалий окклюзии.

Мы получили хороший и быстрый эффект при лечении открыто­ го прикуса у девочки 8 лет с помощью позиционера. При этом паци­ ентка пользовалась позиционером крайне недостаточное количество времени (5—6 часов в сутки). Пространство между передними зубами верхней и нижней челюстей в 4 мм было ликвидировано в течение 4 месяцев. Такой эффект, на наш взгляд, связан с тем, что помимо пря­ мого (максимально щадящего) воздействия позиционера на форму зубных рядов, он способствует нормализации носового дыхания и ус­ транению вредных привычек сосания. После устранения дизокклюзии дальнейшее применение позиционера было нецелесообразно, так как необходимо было ликвидировать деформацию зубных дуг в са­ гиттальном и трансверзальном направлениях (особенно верхней зуб­ ной дуги), а позиционер при этом мало эффективен. Лечение было продолжено с помощью активатора. При этом отрадно отметить, что результат достигнутый с помощью позиционера оказался стойким.

В конце периода сменного прикуса и в постоянном прикусе применяются несъемные дуговые аппараты, при достаточно устой-

173

Рис. 37. Аппарат Гербста-Кожокару

чивых зубах возможно при­ менение реверсионных дуг. Эти аппараты можно соче­ тать с вертикальной внеротовой тягой (подбородоч­ ная праща с головной ша­ почкой). При типичном верхнечелюстном открытом прикусе, характеризую­ щимся зубоальвеолярным укорочением в области пе­ редних верхних зубов и зу­ боальвеолярным удлинени­ ем в области боковых верх­ них зубов рекомендуется применять аппарат Герб- ста-Кожокару (рис. 37).

Он состоит из металлических капп или спаянных коронок на боковые нижние зубы с пластмассовыми окклюзионными накладка­ ми, трубками (или крючками) в области моляров и крючками в об­ ласти клыков. На передние зубы верхней челюсти изготавливаются кольца (коронки) с крючками с вестибулярной стороны. Резиновое кольцо накладывается на трубку (крючок) в области моляров с од­ ной стороны, подводится под крючок на клыке, накладывается на крючки на передние зубы верхней челюсти, подводится под крючок на противоположном клыке и фиксируется за трубку (крючок) в области моляров другой стороны. Мы с успехом применяем вместо несъемных капп на боковые зубы съемную пластинку с окклюзион­ ными накладками.

Впостоянном прикусе для ускорения лечения перед наложени­ ем ортодонтического аппарата можно провести компактостеотомию.

Висключительных случаях у пациентов старше 18 лет при неэф­ фективности аппаратурного и комбинированного метода лечения применяется хирургическое лечение. Протезирование с помощью коронок различной конструкции также следует считать лишь мето­ дом вспомогательным.

Впрофилактике открытого прикуса основное внимание следует уделять оздоровлению беременной женщины, соблюдению ею здо­ рового образа жизни, профилактике рахита и других заболеваний ребенка, предупреждению возникновения и устранению вредных привычек, нормализации носового дыхания, артикуляции языка при разговоре и глотании. При короткой уздечке языка необходимо про­ вести ее пластику.

174

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1.Каковы основные механизмы развития открытого прикуса?

2.Назовите главные причины развития открытого прикуса.

3.Какие вредные привычки наиболее часто приводят к разви­ тию открытого прикуса?

4.Изложите клиническую картину основных форм открытого прикуса.

5.Каковы основные принципы лечения открытого прикуса в пе­ риод временного, сменного и постоянного прикуса?

6.Назовите основные принципы профилактики открытого прикуса.

Таблица 20

Схема ориентировочной основы действия по профилактике и лечению открытого прикуса

	Периоды развития	Методы профилактики и лечения
	зубочелюстной системы
	Временный прикус	1. Миогимнастика круговой мышцы рта и других
		мышц в зависимости от комбинации патологии.
		2. Устранение вредных привычек, нормализация
		функции дыхания, глотания.
		3. Пластика уздечки языка.
		4. Вестибулярные и вестибулооральные пластинки,
		позиционеры, функциональные регуляторы.
		5. Подборочная праща с головной шапочкой и рези­
		новой тягой.
	Сменный прикус	1. Сочетание миогимнастики с аппаратурным мето­
		дом лечения.
		2. Аппаратурный метод лечения (пластинки с упора­
		ми для языка, каппы с крючками и резиновой тягой,
		накусочные пластинки, функциональные регуляторы,
		активаторы, бионатор Бальтерса, аппарат Гербста-
		Кожокару, в конце периода — несъемные дуговые
		аппараты и др.).
		3. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим
		методом лечения.
	Постоянный прикус	1. Аппаратурный метод (все вышеперечисленные ап­
		параты; широкое применение несъемных дуговых ап­
		паратов, возможно с реверсивными дугами и др.).
		2. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим
		(удаление отдельных зубов, компактостеотомия).
		3. Хирургический метод.
		4. Ортопедические метод (протезирование).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 24 И № 25

Тема: глубокий прикус. Этиология, патогенез, клиника, диаг­ ностика, профилактика, лечение.

Цель: изучить основные формы глубокого прикуса, причины и механизмы их развития. Освоить методы диагностики, профилакти­ ки и лечения в различные возрастные периоды.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препо­		План содержания занятия
давателя о содержа­
нии занятия
2. Проверка исходных	Модели с различны­	Учебные пособия, таблицы,
знаний	ми видами глубокого	диапозитивы, рентгенограммы,
	прикуса. Диапроек­	диагностические модели,
	тор. Негатоскоп	ортодонтические аппараты,
		контрольные вопросы
3. Самостоятельная	Оборудование и	Методические указания.
курация больных.	инструментарий	Медицинская документация.
Решение клинических	ортодонтического	Контрольные модели, рентге­
задач	кабинета	нограммы
4. Обсуждение приня­		Листок ежедневного учета ра­
тых больных		боты врача-стоматолога (фор­
		ма 037-1/У-88). Медицинские
		карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
темы		задачами
6. Подведение занятия.		Лекции, учебники, дополните­
Задание на следую­		льная литература, методичес­
щее занятие		кие руководства по перекре­
		стному прикусу

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Глубокий прикус, как и открытый прикус, является разновиднос­ тью вертикальных аномалий прикуса. В норме фронтальные зубы од­ ной челюсти должны перекрывать одноименные зубы другой не бо­ лее, чем на 1/3 величины коронки зуба. У большинства людей верх­ ние зубы перекрывают нижние. При наличии других соответствую­ щих признаков — это будет ортогнатический прикус. При большей величине перекрытия можно говорить о глубоком перекрытии.

176

Целесообразно выделять глубокое резцовое перекрытие (рис. 38) и глубокий (травмирующий) прикус. Норма содержит в себе па­ тологию как свою противоположность. Развитие патологии от нор­ мы подчинено законам диалектики, в частности, закону перехода количественных отношений в качественные. При нормальном пере­ крытии (не более 1/3 коронки зуба) возможна нормальная жева­ тельная функция. Нарастание степени перекрытия (увеличение ко­ личества) приводит к нарастанию блокирования нижней челюсти, а, значит, к постепенному снижению жевательной функции. Однако, на определенном этапе фронтальные зубы теряют контакт, нижние зубы травмируют слизистую оболочку переднего отдела твердого неба, возникает новое качество — травмирующий глубокий прикус. Весь этот процесс сопровождается развитием дисфункции височнонижнечелюстных суставов, проявляющейся болями, хрустом, щел­ каньем в суставах, лицевыми болями, болями в мышцах, понижени­ ем слуха, головной болью, головокружением, парестезиями и сухо­ стью во рту. Все это происходит вследствие давления смещенных дистально и вверх суставных головок на неприспособленные к та­ ким нагрузкам участки суставной ямки, ущемления суставного диска, сдавления кровеносных сосудов и нервов в области глазеровой щели. Нам приходилось даже наблюдать одну женщину 38 лет, у которой развился глубокий прикус вследствие потери жевательных зубов, с жалобами на ощущение "выдавливания глаз". Это, вероятно, связано с кровеносными анастомозами ретробульбарной области и глазеровой щели. После проведенной ортодонтической подготовки и рациональ­ ного протезирования

симптом "выдавливания глаз" исчез.

Глубокий прикус очень часто сочетается с сагиттальными видами аномалий прикуса (наи­ более часто с дистальной окклюзией).

Причины глубокого прикуса очень разнообраз­ ны. Большую роль играет наследственный фактор. При этом очень часто раз­ вивается блокирующий глубокий прикус (2 класс,

2 подкласс Энгля).	Рис. 38. Глубокое резцовое перекрытие

177

Среди причин приобретенного характера следует выделить сле­ дующие: разрушение и удаление боковых зубов по причине кариоз­ ного или некариозного поражения твердых тканей зубов (времен­ ных и постоянных), вредные привычки сосания и прикусывания пальцев и различных предметов, нарушение функций дыхания, гло­ тания и речи. Кроме того, существенное значение имеет увеличение одного из зубных рядов (сверхкомплектные зубы, диастемы, задер­ жавшиеся временные зубы, макродентия) или уменьшение одного из зубных рядов (адентия, ретенция, микродентия). Причины, при­ водящие к развитию сагиттальных форм аномалий прикуса, в боль­ шинстве случаев приводят и к развитию глубокого прикуса.

Клинически глубокий прикус проявляется укорочением ниж­ ней трети лица, углублением супраментальной борозды, а также признаками, присущими дистальной и мезиальной окклюзии. Кроме изменений, происходящих в височно-нижнечелюстных суставах, описанных выше, обычно имеет место перегрузка пародонта пере­ дних зубов и развитие отраженного травматического узла.

Лечение глубокого прикуса целесообразно координировать с ключевыми этапами развития зубочелюстной системы: прорезыва­ ние временных зубов, первых постоянных моляров, смена времен­ ных резцов постоянными, прорезывание вторых постоянных моля­ ров. Основные приемы лечения: устранение причин, препятствую­ щих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов, созда­ ние препятствия к зубоальвеолярному удлинению в области пере­ дних зубов, исправление положения зубов и формы зубных дуг, нормализация роста челюстей и положения нижней челюсти.

Впериод временного прикуса необходимо разрушенные вре­ менные зубы восстановить с помощью пломб, вкладок, восстанови­ тельных коронок.

Для ликвидации вредных привычек рекомендуется применение вестибулярных пластинок и позиционеров, которые целесообразно готовить по стандартным моделям. При необходимости — пластика уздечки языка. При раннем удалении временных зубов — протези­ рование съемными профилактическими протезами, при этом целе­ сообразно повысить прикус на искусственных зубах в боковых сек­ торах и создать контакт режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти.

Вконце периода временного прикуса и начальном периоде смен­ ного прикуса необходимо разобщение боковых зубов, особенно при прорезывании первых постоянных моляров. А.Я.Катц предлагал для этого использовать завышающие прикус несъемные коронки (каппы)

—на временные моляры. В настоящее время с успехом используются съемные каппы. Далее в сменном прикусе широко используются наку-

178

сочные пластинки, активаторы, пропульсор Мюлемана, бионатор Бальтерса, Френкель-1, Френкель-2. При сочетании глубокого прикуса с мезиальной окклюзией рекомендуется применять аппарат Брюкля (можно сочетать с подбородной пращой с головной шапочкой).

Вконечном периоде сменного прикуса и в постоянном прикусе

квышеизложенным методам лечения целесообразно добавить дуго­ вые аппараты с межчелюстной тягой (или реверсивными дугами),

К сожалению, даже в постоянном прикусе не всегда целесообраз­ но применение несъемных дуговых аппаратов с брекет-системой. По­ этому наряду с несъемными аппаратами достаточно широко применя­ ются съемные или комбинированные аппараты. Для вертикального перемещения зубов при глубоком прикусе можно использовать аппа­ рат Ф.Я.Хорошилкиной. Он состоит из металлического каркаса (опорные коронки или кольца на верхние боковые зубы — первые премоляры и первые постоянные моляры, два металлических бюгеля, соединяющих опорные кольца или коронки с обеих сторон, штанги, припаянные к опорным кольцам или коронкам), капп или колец с вертикальными трубками, фиксирующимися на перемещаемых зубах.

Активной частью аппарата являются две небные и две вестибу­ лярные пружины с завитками (рис. 39),

Глубокий прикус у взрослых часто развивается вследствие посте­ пенного разрушения и утраты жевательных зубов. Процесс этот длит­ ся, как правило, многие годы. Идет постепенная перестройка челюст­ ных костей, мышц, височно-нижнечелюстных суставов. Параллельное развитие вторичных зубочелюстных деформаций (так называемый феномен Попова—Годона) усугубляет ситуацию (рис. 40).

Ксожалению, в широкой практике допускается нередко ошибка

—одномоментное восстановление нормальной формы и взаимоот­ ношения зубных рядов зубными протезами. Правильнее провести ортодонтическую подготовку перед протезированием. Обычно это делается с помощью различных съемных накусочных пластинок

Рис. 3 9 . Аппарат Ф.Я.Хорошилкиной	Рис. 40. Феномен Попова—Годона
для вертикального перемещения зубов

179

(или активаторов). Целесообразно одномоментно переметать нижнюю челюсть на 2—3 мм. После перестройки миотатического рефлекса (4—6 недель) при необходимости можно предпринять дальнейшее перемещение нижней челюсти. И лишь после полной адаптации пациента к нормальному положению нижней челюсти можно приступать к постоянному протезированию. Срок адапта­ ции, естественно, зависит от многих причин (возраст, давность возникновения деформации, реактивность организма и др.). Для уточнения этого срока удобно пользоваться следующим простым методом. На очередном приеме в непринужденной беседе снимает­ ся ортодонтический аппарат. И если без аппарата нижняя челюсть остается в том же положении, что и с аппаратом, произошла пере­ стройка миотатического рефлекса, можно приступать к следующе­ му этапу лечения.

При наличии блокирующего глубокого прикуса (2 класс, 2 под­ класс Энгля) целесообразно в начале нормализовать форму верхне­ го зубного ряда, а затем приступать к лечению собственно глубоко­ го прикуса.

Профилактика глубокого прикуса многогранна. Самое главное

— это формирование нормальной морфологии и функции жеватель­ ного аппарата на основе здорового образа жизни. Необходимо ре­ бенку с периода временного прикуса рекомендовать употребление жесткой пищи, проводить все надлежащие профилактические ме­ роприятия, препятствующие кариозному разрушению зубов. Ликви­ дация вредных привычек, нормализация функций жевания, дыха­ ния, глотания и речи, при необходимости пластика уздечки языка. Все профилактические мероприятия, перечисленные при изложе­ нии материала по сагиттальным аномалиям прикуса, необходимы и при профилактике глубокого прикуса, так как эти аномалии, как правило, сочетаются.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1.Каковы главные причины развития глубокого прикуса?

2.Назовите основные механизмы развития глубокого прикуса.

3.Изложите основные морфологические и функциональные из­ менения, возникающие при глубоком прикусе.

4.Каковы основные принципы лечения глубокого прикуса в пе­ риод временного, сменного и постоянного прикуса?

5.Изложите основные принципы профилактики глубокого прикуса.

180