Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

чаще, чем адентия первых. Ключевыми зубами в верхнем зубном ряду являются первый резец, клык и первый моляр. На нижней че­ люсти — второй резец, клык и первый моляр. В группе премоляров более стабильным является первый премоляр, хотя его тенденция к редукции несколько выше, чем у ключевого резца, клыка и первого моляра. Можно предположить, что наиболее сильное действие гена имеет место в области клыка, который можно условно объединить с премолярами в одно морфогенетическое поле. В группе премоляров адентия наблюдается чаще у второго премоляра, хотя и первый пре­ моляр может отсутствовать.

Отсутствие зачатков зубов может быть следствием развития вос­ палительных процессов в костной ткани альвеолярных отростков.

Полная адентия встречается довольно редко. Чаще всего, это наследственное заболевание агидротическая эктодермальная дисплазия. При этом заболевании наряду с адентией обычно отмечаются изменения в других производных эктодермы (сухая, бледная, мор­ щинистая кожа, деформированные ногти, отсутствие или уменьше­ ние количества волос, волосы в виде пушка, сухость слизистой обо­ лочки полости рта (поражение слюнных желез), бледность ее. Аль­ веолярные отростки резко недоразвиты.

Лечение гиподонтии и адентии проводится с помощью различ­ ных зубных протезов (материал будет изложен в соответствующем разделе). Так как отсутствие зубов, как правило, приводит к разви­ тию различных зубочелюстных деформаций, то такие пациенты нуждаются в ортодонтическом лечении в зависимости от развиваю­ щейся патологии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ З Н А Н И Й СТУДЕНТОВ

1.Каковы основные причины преждевременного и запоздалого прорезывания зубов?

2.Изложите методы лечения при синдроме Стентона-Капдепона.

3.Какие аномалии формы зубов вы знаете и причины их воз­ никновения?

4.К чему приводят отклонения в величине зубов?

5.Какова тактика врача-ортодонта при наличии сверхкомплект­ ных зубов?

6.Изложите суть редукции зубочелюстной системы.

7.Назовите ключевые зубы верхнего и нижнего зубного рядов.

8.Изложите принципы лечения дисфункции височно-нижнече- люстных суставов, связанной с изменением окклюзионно-артикуля- ционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей.

141

				Таблица 16
		Схема ориентировочной основы действия по аномалиям отдельных зубов
	Вид аномалии	Причина	Морфологические и функциональные	Лечебные мероприятия
			нарушения
1.	Адентия первичная	Наследственность (редукция), трав­	Горизонтальные и вертикальные сме­	Горизонтальные и вертикальные переме­
и вторичная		ма, удаление зубов	щения зубов, задержка роста челюстей,	щения зубов (пластинки с рукообразными
			нарушения откусывания и пережевыва­	пружинами, винтами, аппарат Топпеля,
			ния пищи	пластинки с накусочными площадками, ко­
				льца или коронки с крючками и резиновой
				тягой, аппарат Каламкарова, несъемные
				дуговые аппараты). Протезирование
2.	Сверхкомплектные	Наследственность	Скученность зубов, иногда увеличение	Удаление сверхкомплектных зубов.
зубы			размеров альвеолярных отростков и	Установление смещенных зубов в зубную
			формирование сагиттальных аномалий	дугу (аппараты те же, что и в пункте 1).
			прикуса, аномалия положения зубов. Эс­	Иногда удаление комплектного зуба
			тетические и фонетические нарушения
3.	Микродентия	Наследственность, редукция зубов,	Образование трем и диастем. Наруше­	Протезирование (искусственные коронки
		инфекционные заболевания	ния прикуса (чаще глубокий прикус).	— обычно на постоянные зубы).
			Нарушения откусывания и пережевы­	Ортодонтическое лечение по показаниям
			вания пищи. Эстетические и фонети­
			ческие нарушения
4.	Гипоплазия эмали	Токсикозы беременности, инфекци­	В основном эстетические нарушения.	Протезирование (искусственные коронки).
зубов		онные заболевания, авитаминозы.	При тяжелых формах — аномалии	При необходимости ортодонтическое
		Нарушение процесса минерализации	прикуса, нарушение функции жевания	лечение
		зубов
5.	Преждевременное	Системные заболевания (нейрофиб-	Травма соска груди кормящей матери	Чаще удаление временных зубов, иногда —
прорезывание зубов		роматоз), эндокринные заболевания		покрытие зубов пластмассовыми каппами
6.	Запоздалое про­	Недоразвитие челюстных костей,	Нарушения откусывания и пережевы­	Массаж недоразвитого участка челюсти,
резывание зубов		несвоевременная смена зубов, аден­	вания пищи, блокирование движений	увеличение функциональной нагрузки.
		тия, вредные привычки, сверхкомп­	нижней челюсти. Эстетические и	стимулирование роста недоразвитого
		лектные зубы, макродентия, непра­	фонетические нарушения. Очаговый	участка. Протезирование (съемные
		вильное положение зачатка зуба,	пародонтит	профилактические протезы)
		врожденные пороки развития

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 16 И № 17

Тема: аномалии положения зубов; аномалии формы зубных рядов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение.

Цель: изучить основные виды аномалий положения зубов и нарушений формы зубных рядов, причины и механизмы их разви­ тия. Освоить методы постановки диагноза, способы профилактики и лечения.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оборудование	Пособия и средства контроля
1. Инструктаж препода­		План содержания занятия
вателя о содержании
занятия
2. Проверка исходных	Модели с различны­	Учебные пособия, таблицы,
знаний	ми видами аномалий	диапозитивы, рентгенограм­
	положения зубов и	мы, диагностические модели,
	аномалий формы	ортодонтические аппараты,
	зубных рядов. Диап­	контрольные вопросы
	роектор. Негатоскоп
3. Самостоятельная ку-	Оборудование и ин­	Методические указания.
рация больных. Реше­	струментарий орто­	Медицинская документация.
ние клинических задач	донтического	Контрольные модели,
	кабинета	рентгенограммы
4. Обсуждение приня­		Листок ежедневного учета ра­
тых больных		боты врача-стоматолога (фор­
		ма 037-1/у-88). Медицинские
		карты
5. Контроль усвоения		Бланки с ситуационными
темы		задачами
6. Подведение итогов		Лекции, учебники,
занятия. Задание на		дополнительная литература,
следующее занятие		методические руководства по
		дистальной окклюзии

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

К аномалиям положения зубов относятся следующие формы: вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, супра- и инфраположения, тортоаномалия (поворот) и транспозиция зубов. Вре­ менные зубы намного реже имеют аномалийное положение, чем по-

143

стоянные. Довольно часто различные виды аномалийного положе­ ния зубов сочетаются.

Причины аномалийного положения зубов самые разнообразные: атипичная закладка зачатков зубов, нарушение роста челюстей, на­ рушение процесса развития зубов, нарушение смены зубов, значи­ тельное несоответствие размеров временных и постоянных зубов, сверхкомплектные зубы, макродентия, раннее удаление временных зубов, разрушение и удаление постоянных зубов и др.

Мезиальное положение зубов, как правило, сопровождается тес­ ным расположением передних зубов, наслоением их друг на друга и поворотом вокруг оси. При этом, вследствие неадекватной нагрузки на опорный аппарат зубов, возникают заболевания пародонта.

Аномалия положения зубов, в частности мезиальное положение, очень часто связано с несоответствием размеров зубов и альвеоляр­ ных отростков. Редукция альвеолярных отростков, как правило, опережает по темпам развития редукцию зубов. Вероятно, это свя­ зано с различной интенсивностью обменных процессов в костной ткани альвеолярных отростков и эмали зубов. Этим фактом, прежде всего, обусловлена необходимость удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних других зубов).

При лечении мезиального положения зубов применяются сле­ дующие приемы: расширение зубных дуг, дистальное перемещение зубов и повороты зубов вокруг осн. В период временного прикуса и начальный период сменного прикуса можно применять позиционе­ ры, аппараты Френкеля, расширяющие пластинки с винтом. В

сменном прикуса чаще используются пластинки с винтами, пружинами и рычагами. В период по­ стоянного прикуса луч­ шие результаты дают ду­ говые аппараты с брекетсистемой.

Нами предложен и применяется очень про­ стой метод дистального пе­ ремещения зубов и поворо­ та их вокруг оси (В.А.Дистель, И.Б.Малахова, 1998). Для этого применяется ни­ тяная петля и резиновое

Рис. 27. Способ перемещения и поворота зубов кольцо (рис. 27).

144

Нитяную петлю накладывают на перемещаемый зуб, оборачива­ ют вокруг него по ходу предполагаемого поворота. К ней крепят ре­ зиновое кольцо, которое дополнительной ниткой фиксируется на опорном зубе. Чаще этот метод используется как вспомогательный при лечении съемной ортодонтической аппаратурой. Он прост, де­ шев, не требует лабораторного изготовления, минимально ухудшает гигиеническое состояние полости рта.

Дистальному (латеральному) смещению подвергаются чаще все­ го резцы, особенно первые. Это приводит к появлению диастемы. К диастеме приводят самые разнообразные причины: адентия вторых резцов, значительное уплотнение костной ткани альвеолярной пере­ городки между первыми резцами, низкое прикрепление уздечки верх­ ней губы, потеря боковых резцов, наличие сверхкомплектных зубов в области центральных резцов, вредные привычки сосания пальцев, языка, предметов и др. Возможности саморегуляции диастемы до­ вольно ограничены. Саморегуляция происходит, как правило, в смен­ ном прикусе диастем размером до 2 мм, кроме диастем с утолщенным основанием уздечки верхней губы свыше 2 мм (А.А. Стафеев, 1987).

Лечение диастемы самое разнообразное. В период временного прикуса применяются вестибулярные пластинки и позиционеры для нормализации носового дыхания и ликвидации вредных привы­ чек. Сверхкомплектные зубы, как правило, удаляются. Широко при лечении диастемы применяются пластика уздечки верхней губы с частичным иссечением срединной межальвеолярной перегородки. Учитывая возможности саморегуляции, пластику проводят чаще после прорезывания вторых резцов.

При широком основании уздечки верхней губы (более 2 мм) на­ дежды на саморегуляцию нет, поэтому сроки операции могут быть другими.

При лечении диастемы в сменном прикусе чаще применяются съемные ортодонтические аппараты с рукообразными и другими пружинами, вестибулярными дугами. Применяются также различ­ ные несъемные аппараты. Мы применяем несъемный аппарат следу­ ющей конструкции (В.А.Дистель, В.А.Дербуш, С.А.Копышко, А.А.Стафеев, 1983). На перемещаемые зубы укрепляются коронки или кольца, к которым припаиваются втулки. Одна из втулок имеет внутреннюю резьбу, вторая без резьбы. Втулки соединятся посред­ ством винта, шаг резьбы которого соответствует внутренней резьбе втулки. Посредством вращения винта сближаются коронки или кольца, а следовательно, и перемещаемые зубы.

В период постоянного прикуса наиболее широкое применение при лечении диастемы получили дуговые аппараты с брекет-системой.

145

После окончания роста и формирования зубочелюстной систе­ мы диастемы больших размеров можно закрывать с помощью несъемных и съемных протезов различной конструкции.

Мы, наряду с другими конструкциями, рекомендуем применять мостовидный протез с минимальной обработкой опорных зубов (В.А.Дистель, П.А.Кузнецов, А.А.Стафеев, 1982). Схема такого про­ теза изображена на рисунке 28.

На апроксимальных поверхностях опорных зубов (1) формиру­ ют кубические плоскости (2), в которые вводят металлическое крепление, состоящее из втулки (3) и поршня (4), соединенных между собой пружиной (5). Затем на металлическое крепление пос­ ле припасовки быстротвердеющей пластмассой укрепляют подо­ бранный по размеру, форме и цвету стандартный пластмассовый зуб (6). Способ изготовления такого протеза осуществляется следу­ ющим образом. Предварительно изготавливают металлические крепления, состоящие из втулки, поршня и пружины следующих размеров (в мм): длина втулки — 7, контур — 1,2—1,2; диаметр внут­ реннего отверстия — 1,05; глубина отверстия — 5,5; длина поршня — 9; контур квадрата — 1,2—1,2; диаметр поршня — 1; длина пружины

— 4; шаг между витками — 0,2—0,25. Все детали изготавливают из нержавеющей стали.

У пациента на апроксимальных поверхностях опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, формируют кубические по­ лости (контур квадрата 1,5—1,5 мм), затем производят припасовку металлического крепления соответственно дефекту за счет укороче­ ния поршня или втулки и, покрыв подготовленные полости фосфатцементной прокладкой, заполняют их быстротвердеющей пластмас-

сой. После этого метал­ лическое крепление со сжатой пружиной уста­ навливают в подготов­ ленных полостях и под действием пружины в них фиксируют. На ус­ тановленное металли­ ческое крепление после соответствующей при­ пасовки с помощью б ы с т р о т в е р д е ю щ е й пластмассы укрепляют подобранный по разме­

ру, форме и цвету стан-

Рис. 28. Схема мостовидного протеза

146

дартный пластмассовый зуб. Данный способ прост, может быть при­ менен в любых условиях работы врача-стоматолога без участия зу­ бопротезной лаборатории. Опорные зубы подвергаются минималь­ ной обработке, достигается хороший функциональный и космети­ ческий эффект, при этом предупреждается стирание твердых тканей естественных зубов-антагонистов.

Вестибулярное, оральное положение зубов и поворот зубов вок­ руг оси чаще всего связано с недостатком места в зубном ряду. На­ ряду с выше обозначенными причинами, большое значение имеет раннее удаление временных зубов. Бытующее мнение, что, если до прорезывания постоянного зуба осталось не более года, временный зуб можно удалять, глубоко ошибочно. За этот период соседние зубы значительно сместятся и на месте удаленного временного зуба прорежется постоянный зуб в аномалийном положении. Наиболее часто в вестибулярном положении прорезываются клыки.

Лечение вестибулярного, орального положения зубов и поворо­ та вокруг оси проводится съемными (с вестибулярной дугой, пру­ жинами, винтами) и несъемными дуговыми аппаратами. Поворот зуба вокруг оси можно исправить вышеизложенной нитяной петлей (с резиновым кольцом или без него).

Супрапозиция верхних зубов и инфрапозиция нижних зубов — это неполное прорезывание зубов. Чаще всего это связано с недо­ статком места в зубном ряду, неправильным положением зачатка зуба и некоторыми другими причинами. Самым важным моментом при лечении аномалий положения зубов в вертикальном направле­ нии, и конкретно супрапозиции верхних и инфрапозиции нижних зубов, является создание места в зубном ряду. Дальнейшее лечение проводится по тому же принципу, что и лечение при ретенирован­ ных зубах, т.е. вытяжение зубов, чаще с помощью несъемных аппа­ ратов. Хотя надо помнить, что после создания достаточного места в зубном ряду для смещенного зуба, он постепенно может быть уста­ новлен в правильное положение и при использовании съемного ор­ тодонтического аппарата.

Своеобразное состояние супрапозиции верхних фронтальных зубов возникает при дефекте коронки зуба вследствие травмы. Если перелом коронки произошел без повреждения сосудисто-нервного пучка, то возникает проблема восстановления формы зуба с наи­ меньшим его травмированием. Обычно при этом применяется либо реставрационный метод, либо ортопедическое лечение с использова­ нием вкладок и разнообразных искусственных коронок. Реставраци­ онный метод не позволяет в дальнейшем принимать различную же­ сткую пищу. Для детей ограничение в приеме жесткой пищи чрева-

147

то возможностью недоразвития челюстных костей, особенно их аль­ веолярных отростков, со всеми вытекающими из этого последствия­ ми. Ортопедический метод связан со значительной дополнительной травмой зубов.

Нами предложен способ устранения таких дефектов коронок зубов у детей посредством поэтапного выведения зуба из окклюзии (В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, 1989). Для иллюстрации рассмотрим пример устранения дефекта коронки верхнего центрального резца при ортогнатическом прикусе (наиболее часто встречающийся вари­ ант). Для выявления контактного пункта на небной поверхности травмированного зуба с зубами-антагонистами используется копи­ ровальная бумага, сложенная в 8 слоев (0,2 мм). В этих участках абразивными инструментами сошлифовываются твердые ткани до исчезновения отпечатков. Дополнительно отшлифовывается сохра­ нившийся участок режущего края зуба на 1/3 мм. Это ведет к пре­ имущественному перемещению травмированного зуба (по сравне­ нию с зубами-антагонистами), так как этот зуб выводится не только из окклюзии, но и из различных артикуляционных контактов. Кро­ ме того, при этом создается правильная форма зуба. После выведе­ ния зуба из окклюзии он подвергается воздействию реминерализующих или фтористых композиций.

По нашим наблюдениям (Н.В.Голочалова, 1998) зуб устанав­ ливается в контакт с зубами-антагонистами в среднем через 4 ме­ сяца, т.е. за этот срок восстанавливается артикуляционное равно­ весие. Без всякого сомнения, этот срок усредненный, так как на него влияют очень многие факторы: вид прикуса, возраст пациен­ та, активность функции жевания, индивидуальная реактивность организма и др.

Следующий сеанс сошлифовывания проводится в среднем че­ рез 4 месяца. Лечение продолжается до полного восстановления нормальной формы и функции коронки зуба. По нашим наблюдени­ ям дефект коронки в среднем составляет 3,7 мм (по наиболее трав­ мированной стороне зуба). Таким образом, лечение в среднем длит­ ся около 4 лет (11 сеансов сошлифовывания).

Эта методика, основанная на использовании физиологических закономерностей челюстно-лицевого аппарата, чрезвычайно проста, не требует сложных стоматологических вмешательств и больших затрат, то есть дает выраженный экономический эффект.

Для определения реакции твердых тканей и пульпы зуба на предлагаемый метод лечения мы исследовали растворимость повер­ хностного слоя эмали зубов по методу В.К.Леонтьева, В.А.Дистеля (1974), а также провели электродиагностику.

148

Метод изучения растворимости поверхностного слоя эмали зак­ лючается в нанесении на зуб деминерализующего раствора, который готовится вязким не растекающимся. На зуб наносится капля все­ гда постоянного объема, по истечении заданного времени из нане­ сенной капли отбирается также всегда постоянное количество ра­ створа с растворенной в ней эмалью, после чего он исследуется на содержание интересующих ингредиентов. В качестве деминерализу­ ющего раствора мы применяли соляно-кислый буферный раствор с рН=0,37.

Способ практически реализуется следующим образом. Для при­ готовления деминерализующего раствора берется 97 мл 1 № HCl и 50 мл 1 № КС1, смешивается и доводится до 200 мл дистиллирован­ ной водой. Для придания большей вязкости к одной части указан­ ного раствора добавляется одна часть глицерина. Повышенная вяз­ кость раствора способствует получению его капли с постоянной ве­ личиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию ее на по­ верхности зуба. Для удобства визуального контроля над забором и нанесением деминерализующей жидкости, последнюю подкрашива­ ют кислым фуксином.

Для непосредственного нанесения на зуб капли, содержащей строго отмеренное количество деминерализующей жидкости и пос­ ледующего отбора из этой капли также всегда постоянного количе­ ства жидкости применяется специальная полуавтоматическая мик­ ропипетка (В.К.Леонтьев. В.А.Дистель, 1974) (рис. 29).

Микропипетка представляет собой трубку 1, переходящую в шаровой пустотелый баллон 2. От баллона 2 в противоположную от трубки 1 сторону отходит постепенно сужающаяся монолитная трубка 3, внутри которой впаян пропущенный насквозь капилляр 4. Трубка 3 имеет загнутый под необходимым углом (до 30 градусов) к продольной оси пипетки конец 5, к торцу которого вплотную при­ жата тонкая металлическая игла 6, закрепленная в таком положе-

Рис. 29. Полуавтоматическая микропипетка

149

нии надвижной муфточкой 7, так, чтобы канал капилляра и ка­ нал иглы составляли одно целое. Капилляр 4 имеет выступаю­ щий внутрь баллона 2 до середины конец 8. Конец иглы 6 срезан наискось.

Для подачи внутрь пипетки воздушного давления или создания там разрежения на конец трубки 1 надета резиновая трубка 9, в ко­ торую исследователь может ртом нагнетать (или отсасывать) воз­ дух. На внешней поверхности трубки 3 нанесены две метки 10 и 11. Метки нанесены таким образом, чтобы от выступающего конца 8 капилляра до метки 10 объем равнялся примерно 30—35% всего объема капилляра от конца 8 до конца иглы 6, а объем от метки 11 до конца иглы 6 был равен примерно 25% всего объема капилляра.

При производстве биопсии эмали зуба полуавтоматическую микропипетку используют следующим образом. Продувают канал капилляра 4 воздухом, нагнетая его в микропипетку от рта исследо­ вателя через трубку 9. Затем за счет подсоса ртом набирают полный капилляр 4 деминерализующей жидкости. Весь объем капилляра может быть равен, например, 4 мкл. Затем наполненную пипетку иглой 6 подносят к предварительно высушенному намеченному уча­ стку зуба и, плавно нагнетая ртом внутрь микропипетки воздух, вы­ жимают из пипетки каплю объемом от конца части 8 капилляра до метки 10, содержащую, например, 1,5 мкл жидкости. Практически вся выжатая капля остается на поверхности зуба, так как, благодаря срезанному тонкому концу металлической иглы эффект "обратного растекания" сводится к нулю. Из капилляра 4 выжимают не всю жидкость, а только часть, потому что, если наносить всю жидкость, то в конце нанесения всегда образуется пузырек воздуха, которые затем лопается, в результате чего нанесенный раствор разбрызгива­ ется. Нанесенная таким образом вязкая капля деминерализующей жидкости не расплывается и не стекает, а хорошо удерживается, со­ храняя постоянную площадь соприкосновения с зубом.

Остаток жидкости из капилляра 4 выдувают. По истечении за­ данного времени, например, 1 минуты, иглу 6 вводят в нанесенную каплю и насасывают из нее в капилляр 4 жидкость до метки 11. Этот объем может быть равен примерно 1 мкл, т.е. должен быть меньше, чем нанесенный первоначально. Взятый объем жидкости затем выдувают в пробирку с дистиллированной водой и использу­ ют для анализа.

При изучении растворимости поверхностного слоя эмали зубов оказалось, что сразу после сошлифовывания зуба растворимость по кальцию повышается на 16,5% (Р<0,01), а по фосфору — на 17,2% (Р<0,01). Оба эти показателя через 2 месяца возвращаются к исход-

150