Mikhailenko_klin_nevr

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Зона иннервации III ветви: нижняя губа, нижняя часть щеки и боковой поверхности лица, слизистые оболочки щек, нижней части ротовой полости и языка, нижняя челюсть и ее зубы.

Кроме того, волокна тройничного нерва проходят к проприоцепторам жевательных, мимических и глазных мышц.

Центральные отростки клеток тройничного узла входят в мост и направляются к разным ядрам:

1)волокна болевой и температурной чувствительности спускаются в составе tr. spinalis n. trigemini и заканчиваются у клеток nucl. spinalis n. trigemini, расположенного в задних рогах сегментов спинного мозга

Ñ1–Ñ4 (коммуникационный центр проводящего пути болевой и температурной чувствительности от области лица);

2)волокна тактильной и дискриминационной чувствительности закан- чиваются в nucl. pontinus n. trigemini (коммуникационный центр проводящего пути тактильной чувствительности от области лица);

3)волокна проприоцептивной чувствительности контактируют с клетками nucl. mesencephalicus n. trigemini (коммуникационный центр проводящего пути проприоцептивной чувствительности от мускулатуры лица, неба, шеи выше подъязычной кости) (рис. 5.11).

Второй чувствительный нейрон: аксоны клеток всех чувствительных ядер тройничного нерва направляются на противоположную сторону и образуют lemniscus trigeminalis, восходят в составе tr. nucleo-thalamicus и оканчиваются в вентролатеральных ядрах таламуса (путь сознательных импульсов общей

Ðèñ. 5.11. Схема расположения

ядер тройничного нерва:

1 — спинномозговое ядро;

2 — спинномозговой путь тройничного нерва;

3 — ядерно-таламический путь;

4 — двигательное ядро;

5 — тройничный узел;

6 — мостовое ядро;

7 — среднемозговое ядро

121

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

чувствительности от области головы и шеи). Часть аксонов нейронов чувствительных ядер тройничного нерва проходят в составе ядерно-мозжечкового пути — tr. nucleo-cerebellaris (путь бессознательных проприоцептивных импульсов от области головы и шеи).

Третий чувствительный нейрон: аксоны нейронов ядер таламуса проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и достигают нижних отделов постцентральной (60%) и предцентральной (30%) извилин, верхней теменной дольки (10%).

Моторное ядро (nucl. motorius n. trigemini) расположено в покрышке моста. Аксоны покидают мост в виде тонкого корешка, присоединяются к III ветви нерва и направляются к жевательной мускулатуре.

Надъядерные эфферентные пути проходят (от нижних отделов предцентральной извилины) в составе tr. corticonuclearis. К двигательным ядрам волокна этого пути подходят как со своей стороны, так и с противоположной.

Тройничный нерв широко анастомозирует с лицевым, блуждающим, языкоглоточным нервами.

Помимо соматических тройничный нерв содержит парасимпатические и симпатические волокна. К I ветви присоединяются волокна ресничного узла

(gangl. ciliare), ко II ветви — крылонебного узла (gangl. pterygopalatinum), ê

III ветви — ушного узла (gangl. oticum). Симпатические волокна в составе тройничного нерва исходят из периваскулярных сплетений. Поражения вегетативных образований сопряжены с развитием секреторных, вазомоторных, трофических нарушений.

Поражение системы тройничного нерва на разных уровнях:

поражение I ветви тройничного нерва сопровождается болями, нарушением чувствительности в зоне иннервации ветви, снижением (ис- чезновением) надбровного и корнеального рефлексов, болезненностью при пальпации надглазничной вырезки; I ветвь является «излюбленной» локализацией для процесса, индуцированного вирусом варицел- ла-зостер; формируется тяжелая и стойкая постгерпетическая тригеминальная невралгия;

поражению II ветви сопутствуют боли, нарушения чувствительности в зоне иннервации ветви, болезненность при пальпации подглазничного канала; в зоне II и III ветвей развивается преимущественно одна из самых частых и мучительных невралгий — тригеминальная невралгия (рис. 5.12).

поражение III ветви характеризуется болями, расстройствами чувствительности в зоне иннервации ветви, болезненностью подбородочного отверстия, отсутствием нижнечелюстного рефлекса; возможны нарушения чувствительности на передних 2/3 языка (вкусовые волокна, покидая лицевой нерв, проходят в составе III ветви тройничного нерва — n. lingualis);

Нарушениям чувствительности сопутствуют нарушения моторики — нарушение жевания. Жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы (mm. masseter, temporalis,

pterigoideus medialis) поднимают нижнюю челюсть (закрывают рот). Двустороннее сокращение

122

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

наружных крыловидных мышц (m. pterigoideus lateralis) выдвигает нижнюю челюсть вперед, а одностороннее — смещает челюсть в противоположную сторону. Челюстно-подъязычные и двубрюшные мышцы (m. mylohyoideus, m. digastricus) опускают нижнюю челюсть (открывают рот).

поражение тройничного узла сопровождается болями, выпадением чувствительности в зоне всех ветвей тройничного нерва, которым сопутствуют вегетативно-трофические нарушения, часто появляются герпетические папулы и везикулы (herpes zoster, herpes simplex);

	поражение ядра спинномозгового пути
	тройничного нерва (рис. 5.13) проявля-
	ется утратой болевой и температурной
	чувствительности (диссоциированное	Ðèñ. 5.12.	Болевой пароксизм
	расстройство чувствительности) по сег-
		при тригеминальной невралгии

ментарному типу («луковичный» тип, зоны Зельдера), при вовлечении оральных отделов ядра утрачивается

чувствительность в окружности рта и носа, а при вовлечении каудальных отделов — в латеральных отделах лица;

поражения мостового ядра сопровождаются выпадением преимущественно тактильной чувствительности, а мезэнцефального ядра — проприоцептивной чувствительности в жевательной и мимической мускулатуре;

Ðèñ. 5.13. Периферическая (à) и сегментарная (á) иннервация кожи тройничным нервом:

à: 1 — I ветвь V нерва; 2 — II ветвь V нерва; 3 — III ветвь V нерва; 4, 5 — затылочные нервы; 6 — задние корешки шейных нервов; 7 — большой ушной нерв;

8 — надключичные нервы; 9 — кожный нерв шеи;

á: 1 — первый шейный сегмент; 2 — третий шейный сегмент

1

3

123

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

поражение моторного ядра проявляется параличом жевательной мускулатуры на стороне поражения; раздражение моторных тригеминальных структур вызывает тоническую судорогу (спазм) жевательных мышц — тризм (столбняк, тетания, опухоль моста и др.);

поражение таламуса, внутренней капсулы, постцентральной извилины сопровождается контралатеральной утратой всех видов чувствительности на одной половине лица, обычно в сочетании с анестезией на туловище и конечностях;

центральный паралич жевательной мускулатуры возможен только при двустороннем поражении надъядерных путей, наблюдается редко.

Поражение ресничного узла характеризуется болевыми пароксизмами в области глазного яблока, светобоязнью, слезотечением, гиперемией конъюнктивы; возможно развитие конъюнктивита и кератита, появление герпетических высыпаний.

Ганглиониту крылонебного узла сопутствуют болевые пароксизмы в области лица (глаза, носа, верхней челюсти и др.), сопровождающиеся гиперемией половины лица, отечностью лица, слезотечением, отделением секрета из одной половины носа.

Вовлечение ушного узла сопряжено со жгучими болями в височной области (кпереди от наружного слухового прохода) и нижней челюсти, заложенностью в ухе, усилением слюноотделения.

Поражения симпатических волокон вызывают боли с широкой иррадиацией, вазомоторные нарушения на лице на стороне поражения, появление синдромов Пурфюр дю Пти или Клода Бернара–Горнера.

Тригеминальная дисфункция входит в структуру синдромов мостомозжечкового угла, сфеноидальной щели, наружной стенки пещеристой пазухи, Грене, Гасперини, Валленберга–Захарченко, Глика, Градениго, Редера, То- лосы–Ханта и др.

Исследование функций:

путем опроса устанавливают наличие болей, зуда, жжения, парестезий, чувства онемения, нарушения вкуса, герпетических высыпаний;

уточняют характер болей, периодичность, локализацию, распространение; устанавливают области (точки), раздражение которых провоцирует болевой пароксизм, усиливает боли; определяют (путем пальпации и надавливания) болезненность в области надглазничной вырезки, подглазничного канала, подбородочного отверстия;

уточняют и выявляют вегетативные признаки, сопутствующие болевому синдрому, — гиперемия (побледнение) лица, светобоязнь, отеч- ность, состояние потоотделения, слезоотделения, слюноотделения, выделение секрета из носа, чувство заложенности носа и в ухе;

изучают состояние конъюнктивы и роговицы, регистрируют пигментацию кожи и кожные рубцы, синдромы К. Бернара–Горнера или Пурфюр дю Пти;

исследуют разные виды чувствительности на лице, определяют зоны нарушения (невральный, сегментарный, проводниковый типы);

исследуют надбровный, корнеальный, нижнечелюстной рефлексы;

исследуют функцию жевательной мускулатуры; больному предлагают жевать с закрытым ртом, а врач располагает подушечки дистальных

124

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

фаланг своих пальцев последовательно в нижнебоковой области лица и на висках и оценивает симметричность сокращения соответствующих мышц; больному предлагают открывать и закрывать рот — оценивают движение нижней челюсти, возможность бокового смещения;

исследуют проводниковые функции — моторные, сенсорные, церебеллярные, а также симптомы поражения других черепных нервов.

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.Охарактеризуйте иннервационные зоны I, II, III ветвей тройничного нерва.

2.Какие рефлексы исчезают при поражении тройничного нерва?

3.Как различаются нарушения чувствительности при поражении ветвей нерва и ядер?

4.Какие мышцы иннервирует тройничный нерв и какие нарушения моторики развиваются при поражении нерва (ядра)?

5.При каких альтернирующих синдромах в патологический процесс вовлекается тройничный нерв?

6.Вегетативные симптомы какого характера обычно сопутствуют поражению тройничного нерва?

7.Перечислите ядра тройничного нерва.

8.Как различаются синдромы Клода Бернара — Горнера и Пурфюр дю Пти?

9.У больного обнаружено выпадение болевой и температурной чувствительности в латеральных зонах правой половины лица, в правой руке и на правой половине туловища до реберной дуги. Определите локализацию процесса.

10.У пациента выявлена анестезия на правой половине лица и гемианестезия в левых конечностях. Определите уровень поражения.

11.У больного утрачена чувствительность на правой половине лица и туловища, в правых конечностях. Определите уровень поражения.

5.9. БЛОКОВОЙ НЕРВ

(N. TROCHLEARIS, IV ÏÀÐÀ)

Блоковой нерв самый тонкий из всех черепных нервов. Особенность прохождения: единственный среди черепных нервов, который выходит из ствола мозга не на вентральной поверхности, а на дорсальной.

Ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis) располагается на уровне нижних холмиков среднего мозга. Аксоны клеток ядра направляются дорсально, переходят на противоположную сторону, выходят на дорсальную поверхность ствола мозга и, огибая ножку мозга, спускаются к вентральной поверхности. Далее нерв проходит по основанию черепа и покидает череп через верхнюю глазничную щель. Проникая в орбиту, он иннервирует только одну

125

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

из мышц глаза — m. obliquus superior. Функция этой мышцы — поворот глазного яблока вниз и кнаружи.

Наиболее яркое проявление поражения блокового нерва — двоение при взгляде вниз (при спуске по лестнице и др.). При осмотре возможно обнаружение легкого сходящегося косоглазия и небольшого отклонения глазного яблока кверху.

Избирательное поражение блокового нерва встречается исключительно редко (травма, диабет).

Контрольные вопросы

1.В чем особенность прохождения блокового нерва?

2.Какую мышцу иннервирует нерв и какова функция этой мышцы?

3.Перечислите клинические симптомы поражения блокового нерва.

5.10. ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OCULOMOTORIUS, III ÏÀÐÀ)

Глазодвигательный нерв содержит моторные соматические и вегетативные (парасимпатические) волокна.

Ядра глазодвигательного нерва располагаются на уровне верхних холмиков. Выделяют три ядра:

1)nucl. n. oculomotorii (двигательное парное крупноклеточное ядро);

2)nucl. centralis impar (центральное моторное непарное ядро);

3)nucl. oculomotorius accessorius (добавочное ядро, парное парасимпатиче- ское ядро). Аксоны клеток ядер выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, следуют в наружной стенке пещеристого синуса, через верхнюю глазничную щель выходят из черепа и проходят в орбиту, где осуществляют иннервацию мышц глаза.

Парное двигательное ядро иннервирует пять поперечнополосатых мышц:

1)m. levator palpebrae superior — поднимает верхнее веко;

2)m. rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху;

3)m. obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и кнаружи;

4)m. rectus inferior — поворачивает глазное яблоко книзу;

5)m. rectus medialis — поворачивает глазное яблоко кнутри.

Отдельные мышцы иннервируются либо со своей стороны, либо с противоположной, или с обеих сторон. Твердо установлено, что медиальные прямые мышцы иннервируются из ядер противоположной стороны. Вполне вероятно, что двустороннюю иннервацию имеют верхние прямые мышцы, а также мышцы, поднимающие верхние веки (чем объясняют синхронность мигания).

Центральное заднее ядро глазодвигательного нерва взаимосвязано с сегментами парного двигательного ядра, отвечающими за иннервацию медиальных

126

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

прямых мышц, и обеспечивает сочетанную работу этих мышц, т. е. реализует акт конвергенции. Поэтому это ядро еще носит название конвергенционного. Поскольку при конвергенции синхронно происходит сужение зрачков, предполагается наличие механизма содружественной работы центрального заднего ядра глазодвигательного нерва и добавочного ядра глазодвигательного нерва.

Добавочное ядро глазодвигательного нерва иннервирует m. sphincter pupillae

è m. ciliaris. Парасимпатические волокна этих ядер являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет и регулируют «конфигурацию» хрусталика (изменяют его сферичность). Аксоны клеток верхних холмиков направляются к добавочным ядрам глазодвигательных нервов обеих сторон, что обеспечивает содружественную реакцию зрачков на свет.

Зрачковые рефлексы автоматически регулируют поступление количества света на сетчатку: на свету зрачки суживаются, в темноте — расширяются (антагонистом мышцы, суживающей зрачок, является m. dilatator pupillae, иннервируемая симпатической нервной системой, — centrum ciliospinale).

При поражении парасимпатического ядра и волокон развивается мидриаз, возможен экзофтальм, снижаются (исчезают) реакции зрачков на свет.

Изменение выпуклости хрусталика осуществляется следующим образом. Ресничные связки функционально объединяют хрусталик и ресничные мышцы: при расслабленных ресничных мышцах ресничные связки напряжены (натянуты) и вытягивают хрусталик в длину — взор устанавливается «вдаль»; при сокращении ресничных мышц натяжение ресничных связок ослабляется, хрусталик становится выпуклым — взор устанавливается «вблизи».

Очевидно, что при поражении добавочного ядра глазодвигательного нерва или исходящих волокон будет невозможна установка взора «вблизи». Затрудняется чтение и письмо, у близких предметов контуры становятся не- четкими (часто наблюдается при дифтерии).

Центральный нейрон представлен клетками предцентральной извилины, аксоны которых проходят в составе tr. corticonuclearis и достигают ядер глазодвигательного нерва своей и противоположной стороны.

Синдромы поражения глазодвигательного нерва на разных уровнях. Поражение нерва:

1)ïòîç;

2)отклонение глазного яблока кнаружи и расходящееся косоглазие — strabismus divergens (функционально доминирует латеральная прямая мышца, отводящий нерв);

3)диплопия;

4)ограничение (невозможность) движений глазного яблока кверху, кнутри, книзу;

5)мидриаз;

6)утрата реакции зрачка на свет;

7)нарушение аккомодации и конвергенции;

8)возможен экзофтальм (рис. 5.14 и 5.15).

127

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 5.14. Поражение правого	Ðèñ. 5.15. Поражение
глазодвигательного нерва	глазодвигательного нерва после
	удаления опухоли головного мозга

Поражение ядер. Выявляется сходный синдром, но несостоятельность внутренней прямой мышцы будет выявляться не на стороне поражения, а на противоположной стороне. Следовательно, клинически расходящееся косоглазие будет определяться отклонением глазного яблока кнаружи на стороне «здорового» глаза.

Для дифференциации неврального и ядерного поражения III пары предлагается следующий прием: поражение нерва дебютирует птозом («драма начинается с опускания занавеса»), а при ядерном поражении птоз развивается в последнюю очередь («драма заканчивается опусканием занавеса»).

Объясняется этот феномен так: клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, располагаются глубже остальных клеток ядра и поражаются позже, волокна, идущие к этой мышце, в нерве расположены наиболее поверхностно и рано вовлекаются в патологический процесс.

Поражение парного и непарного двигательных ядер сопряжено с развитием наружной офтальмоплегии (ophthalmoplegia externa).

Поражение добавочного (парного парасимпатического) ядра влечет формирование синдрома внутренней офтальмоплегии (ophthalmoplegia interna).

Совместное поражение всех глазодвигательных нервов (III, IV, VI пар) проявляется тотальной (полной) офтальмоплегией (ophthalmoplegia totalis).

Надъядерное поражение глазодвигательного нерва наблюдается редко, так как предполагает необходимость двусторонних повреждений в связи с двусторонней иннервацией.

Функциональная несостоятельность глазодвигательного нерва характерна для альтернирующих синдромов Вебера, Бенедикта, Клода, для синдромов верхней глазничной щели, пещеристого синуса, Толосы–Ханта.

Причинами невропатии могут быть диабет, аневризма задней соединительной артерии, компрессия при внутричерепной гипертензии.

128

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Иннервация взора (содружественных движений глазных яблок). Здоровый человек не способен совершать изолированные движения одним глазом. Совместные же движения глазами (произвольные или рефлекторные) выполняются в высшей степени согласованно и точно. Координация таких движений осуществляется системой медиального продольного пучка (рис. 5.16). Последний формируется аксонами промежуточного ядра, ядра медиального продольного пучка, вестибулярных ядер, двигательных соматических ядер глазодвигательных нервов и проходит с обеих сторон параллельно средней линии. Волокна пучка устанавливают связи двигательных ядер III, IV, VI, XI пар черепных нервов с вестибулярными ядрами и ядрами ретикулярной формации и обеспечивают содружественные движения глазных яблок и головы. В любом движении глазных яблок участвуют все глазодвигательные мышцы, сокращаясь и расслабляясь. Таким образом, промежуточное ядро и ядро медиального продольного пучка являются центром координации соче- танного функционирования мышц глазного яблока и шеи.

В парамедиальной ретикулярной формации ствола мозга располагаются глазодвигательные центры: в мосту (возле ядер VI пары) — горизонтальный центр взора; на уровне верхних холмиков — центр взора вверх. Менее определенна локализация центра взора вниз и центра ротаторных движений. Предполагаемая локализация — претектальная область.

Ðèñ. 5.16. Схема иннервации движений глаз:

1 — медиальный продольный пучок; 2 — преддверно-спинномозговой путь; 3 — преддверная часть преддверно-улиткового нерва; 4, 5 — кора больших полушарий

129

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Горизонтальные содружественные движения. Для поворота глаз в горизонтальной плоскости (вправо) прежде всего будет востребована функция правой прямой латеральной мышцы (отводящий нерв) и левой прямой медиальной мышцы (глазодвигательный нерв). Импульс из мостового центра взора справа проходит к ядру VI пары на своей стороне (далее — в составе отводящего нерва к латеральной прямой мышце справа) и по волокнам медиального продольного пучка к ядру III пары на своей стороне (далее — от сегментов ядра, иннервирующего внутреннюю прямую мышцу, волокна переходят на противоположную сторону и в составе левого глазодвигательного нерва достигают левой прямой медиальной мышцы) — глазные яблоки поворачиваются вправо.

При поражении мостового центра взора справа развивается горизонтальный паралич взора в сторону поражения (вправо). Доминирование сохраненного контралатерального центра сопряжено с тем, что глазные яблоки отклоняются в противоположную сторону (влево) — «глаза отворачиваются от очага».

При раздражении мостового центра справа глаза будут поворачиваться в сторону раздражаемого центра (вправо).

Надъядерная регуляция произвольных содружественных горизонтальных

движений. В заднем отделе второй лобной извилины располагается корковый (лобный) центр произвольного поворота глаз (и головы) в противоположную сторону. Импульсы из центра проходят по волокнам, которые сопровождают корково-ядерный путь, и передаются в мостовой центр контралатеральной стороны, обеспечивая поворот глаз в противоположную сторону.

При поражении коркового центра горизонтальных движений развивается паралич взора в противоположную сторону. Функциональное доминирование сохранного центра другой стороны приводит к повороту глаз в сторону поражения — «глаза смотрят на очаг».

При раздражении лобного центра возникает содружественное движение глаз в противоположную сторону.

Вертикальные содружественные движения. Для реализации взгляда вверх требуется содружественная работа еще большего количества мышц (две верхние прямые, две нижние косые). Импульс из среднемозгового центра по волокнам медиального продольного пучка должен поступать в соответствующие ядра глазодвигательного нерва с обеих сторон. При поражении среднемозгового центра развивается паралич взора вверх (синдром Парино).

Надъядерная регуляция произвольных содружественных вертикальных движений. Предполагается, что центр таких движений располагается в коре лобных долей в непосредственной близости от центра горизонтальных движений.

Импульс проходит к промежуточному ядру и ядру медиального продольного пучка, в среднемозговой центр, а через систему медиального продольного пучка — к соответствующим ядрам и мышцам.

130