26Систолическое и диастолическое дрожание, причины их возникновения.

При пальпации прекардиальной области наряду с лево - и правожелудочковый толчками может выявиться своеобразное ощущение, называемое дрожанием, или «кошачьим мурлыка­ньем».

Дрожание связано с передачей вибраций сердца и сосудов (клапанов, мышцы, стенки аорты и легочной артерии) на поверх­ность грудной стенки. Эти вибрации обусловлены завихрением крови при ее токе через суженные отверстия. Таким образом, ме­ханизм возникновения дрожания и шумов аналогичен. В отличие от шумов дрожание представляет собой неслышимые, но доступ­ные осязанию инфразвуковые (ниже 20 Гц) и низкочастотные колебания звукового диапазона (20 Гц) и несколько выше.

Сердечное дрожание может быть систолическим и диастоличе- ским. Систолическое дрожание (СД) определяется часто при КЛСТ устья аорты и легочной артерии, ДМЖП и реже НАП, коарктации аорты и недостаточности митрального клапанов; диастолическое дрожание (ДД) определяется при митральном и трикуспидальном пороке с наличием той или иной степени сужения отверстия. Боль­шое диагностическое значение имеет СД при КЛСТ устья аорты. При наличииCLI.I неясного генеза на основании сердца (органиче­ский, функциональный, акцидентальный) наличие дрожания мо­жет служить безусловным признаком органического стеноза. СД при КЛСТ устья аорты определяется примерно у половины боль­ных. Обычно СД определяется во II ежреберье справа от грудины или над ее рукояткой, но иногда может определяться лишь у корня правой внутренней сонной артерии (следует пальпировать боль­шим пальцем, отодвинув грудино- ключично-сосцевидную мышцу (Рис. 37 «б», стр. 184)) или в яремной ямке. Изредка дрожание мо­жет определяться только слева у грудины во II—III межреберьях и даже в зоне верхушки сердца. Обычно дрожание хорошо улавлива­ется на выдохе, в положении больного лёжа, но иногда лучше опре­деляется в положении стоя при наклоне туловища вперед.

СД при недостаточности митрального клапана является ред­ким признаком и определяется в зоне верхушки сердца. СД при недостаточности трикуспидального клапана определяется край­не редко, слева в IV межреберье около края грудины.

Весьма велико значение ДД в диагностике митрального сте­ноза. Оно определяется в зоне верхушки сердца обычно в поло­жении пациента «лежа на спине». Но иногда ДД лучше выявля­ется (как и диастолический шум) сразу после поворота на левый бок. Дрожание может определяться в течение всей диастолы или только в прото - или пресистоле. Следует помнить, что ДД не является абсолютным признаком выраженного митрального сте­ноза и может определяться и при сочетанном митральном пороке с умеренным сужением отверстия. Этому способствует то обсто­ятельство, что при этом варианте порока основная масса крови поступает в желудочек через а - v отверстие в начале диастолы, в это время и возникает ДД (Рис. 25, стр. 115). Реже определяется ДД при трикуспидальном стенозе, в IV - V межреберье слева от грудины.

Поскольку «кошачье мурлыканье» при различных пороках нередко локализуется примерно в одних и тех же зонах прекар- диальной области, его диагностическое значение при определе­нии особенностей порока следует оценивать с учетом всего ком­плекса клинических признаков.