44Пальпация грудной клетки, определение резистентности. Исследование голосового дрожания, диагностическое значение.

• форму грудной клетки;

• деформации (западения, втяжения, выбухания и др.);

• дыхательные движения;

• резистентность грудной клетки;

• болезненные места;

• пульсации;

• голосовое дрожание;

• крепитацию.

Резистентность проявляется в том сопротивлении, которое ощущается при сдавливании грудной клетки спереди назад и в боковых ее частях. При этом врач ощущает или хорошую податливость, что свидетельствует об эластичности грудной клетки, или резкое сопротивление, говорящее о ее ригидности.

Повышенное сопротивление (ригидность) грудной клетки увеличивается с возрастом. Повышенная ригидность наблюдается при эмфиземе легких, пневмосклерозе, окостенении хрящей ребер, заполнении плевральных полостей жидкостью и т.д.

• Болезненность при пальпации может быть обусловлена различными заболеваниями. Различают поверхностную и глубокую болезненность.

Поверхностная болезненность связана с поражением кожи, подкожной клетчатки, межреберных нервов (межреберная невралгия, невринома), мышц (миозит), ребер (трещины, переломы, периостит). Для поверхностных болей характерно усиление при наклоне туловища в больную сторону. При переломе ребер пальпаторно определяется хруст, вызванный соприкосновением обломков кости.

Глубокая болезненность связана с поражением листков плевры. Она усиливается при сгибании туловища в здоровую сторону, т.к. при этом усиливается трение листков плевры друг о друга. •

Голосовое дрожание - это колебание грудной клетки, вызванное вибрацией голоса.

Для определения голосового дрожания руки кладут на симметричные участки грудной клетки и просят произнести слова, содержащие букву «р» (например, «тридцать три», «трактор»). Для более тонкого ощущения передачи голосового дрожания рекомендуется накладывать не ладони рук, а верхушки II, III и IV пальцев. Руки следует менять: правую класть на место левой и наоборот, так как чувствительность на руках может быть не одинаковой. В норме над правой верхушкой голосовое дрожание может быть несколько более сильным, чем над левой, так как правый бронх короче левого. В патологических случаях изменение голосового дрожания может служить важным диагностическим подспорьем при сомнительных перкуторных и аускультативных данных.

Усиление голосового дрожания отмечается, когда легочная ткань становится лучшим проводником, т.е. при уплотнении легких (пневмонии, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз). Полости в легких, свободные от содержимого и сообщающиеся с бронхами (абсцесс, туберкулезная каверна), также ведут к усилению голосового дрожания по законам резонанса, возникающего в полости.

Ослабление голосового дрожания происходит при полной закупорке бронха (обтурационный ателектаз), а также, когда между легкими и грудной стенкой имеется среда, поглощающая звук (гидроторакс, пневмоторакс и т.д.). Двустороннее ослабление голосового дрожания определяется при эмфиземе легких, утолщении грудной стенки.

При определении голосового дрожания у тяжелобольных следует помнить, что они не могут произносить слова громко из-за слабости, поэтому голосовое дрожание у них обычно резко ослаблено.

Таблица 1

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Голосовое дрожание	Синдромы
Не изменено	Норма Сужение бронхов
Ослабление на стороне поражения	Г идроторакс Обтурационный ателектаз Фиброторакс или шварты Пневмоторакс
Усиление на стороне поражения	Полость в легком, сообщающаяся с бронхом Уплотнение Компрессионный ателектаз
Симметричное двустороннее ослабление	Эмфизема легких

Крепитация. Методом пальпации может быть обнаружена подкожная эмфизема (воздух в подкожной клетчатке), развивающаяся при повреждении легочной ткани (травмы, ранения). Пальпаторно определяется крепитация, напоминающая хруст снега.