67Определение наличия асцита.

Существуют три метода выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита).

Метод флюктуации. Этот метод используется для подтверждения больших количеств свободной жидкости в брюшной полости.

Ладонь левой руки плотно прикладывают к боковой поверхности живота, а правой рукой наносят легкие отрывистые удары с противоположной стороны. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, эти удары ощущаются правой рукой в виде волны. Для того, чтобы исключить передачу механических колебаний по самой брюшной стенке (например, у больных с ожирением) помощник плотно ставит ребром кисть своей руки на переднюю брюшную стенку. Такой прием предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение волны флюктуации в свободной жидкости.

Метод перкуссии. Исследование начинают в положении больного на спине.

Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка, где определяется тимпанический звук, по направлению к фланкам живота. При наличие жидкости в брюшной полости на боковых поверхностях живота появляется тупой звук. Затем, чтобы убедится, что притупление во фланках связано с наличием в брюшной полости жидкости, больного поворачивают на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра от выявленной ранее границы тупого и тимпанического перкуторного звуков, и снова наносят здесь же тихие перкуторные удары. Если появляется во фланке живота тимпанический звук, то речь идет о наличии асцита. Если тупой звук сохранится, следует думать о других причинах этого притупления (опухоль кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике).

Жидкость в полости можно выявить методом перкуссии в положении больного стоя. Для этого в вертикальном положении перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в нижних отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука, и в горизонтальном положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка. Если в брюшной полости имеется жидкость, то она перемещается в область фланков живота, и над лобком врач определяет уже тимпанический перкуторный звук. Если же притупление сохраняется и в горизонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение мочевого пузыря или матки).

68Рвота: виды, механизмы возникновения. Исследование рвотных масс, диагностическое значение.

Рвота - сложнорефлекторный акт непроизвольного выбрасывания желудочного содержимого через пищевод, глотку; регулируется рвотным центром, который находится в продолговатом мозге; провоцируется импульсами, поступающими из органов желудочно-кишечного тракта. Рвота является частым, но малоспецифичным симптомом многих заболеваний и состояний. С клинической точю. зрения важно знать особенности желудочной, пищеводной рвоты и рвоты центрального происхождения.

Рвота центрального происхождения (мозговая рвота) возникает при повышении внутричерепного давления (гипертонический криз, опухоль головного мозга), при нарушениях мозгового кровообращения, мигрени. Такая рвота сопровождается головокружением, головной болью, не приносит облегчения.

Пищеводная рвота встречается при органическом сужении пищевода (стриктура рубцового или опухолевого происхождения), спазме, дивертикулах пищевода. При пищеводной рвоте рвотные массы состоят из непереваренной пищи с примесью слюны, не содержат соляную кислоту, рвота возникает без предшествующей тошноты. При распадающемся раке пищевода рвотные массы имеют гнилостный запах, содержат примесь крови.

Рвота желудочного происхождения чаще возникает через 0,5-1,5 часа после приема пищи. Рвоте предшествует тошнота и боль в животе. Рвотные массы обильны, содержат остатки пищи. После рвоты отмечается уменьшение боли.

Разновидностью желудочной рвоты является рвота стенотическая (при стенозе привратника). Особенности стенотической рвоты: большое количество рвотных масс, наличие в ней остатков малоизмененной пищи, съеденной накануне, неприятный гнилостный запах (рвота с запахом «тухлых яиц»).

Упорная рвота с сопутствующей тошнотой, болями в животе, с неприятным («фекальным») запахом характерна для кишечной непроходимости.

Частая и обильная рвота приводит к обезвоживанию (дегидратации) организма, гиповолемии, нарушению электролитного обмена, что сопровождается нарушением сердечно-сосудистой системы, функции почек и требует интенсивных мер.

Диагностика

Исследование рвотных масс: органолептически определяют разовый и общий (при повторной рвоты) объем рвотных масс, их консистенцию, цвет, запах, присутствие остатков пищи, их состав, наличие патологических примесей (крови, слизи, гноя, глистов, большого количества желчи). В зависимости от характера рвотных масс различают рвоту свежесъеденной пищей, Рвоту давно съеденной пищей (так называемая застойная рвота), а также желчную, кровавую, каловую, гнойную рвоту и др. Непереваренная пища в рвотных массах может свидетельствовать о желудочной ахилии или о рвоте пищеводного происхождения, например при ахалазии пищевода. Рвота чистым желудочным соком высокой кислотности позволяет заподозрить синдром Золлингера — Эллисона (см. Язвы симптоматические). Гнилостный запах рвотных масс может наблюдаться при распадающемся раке желудка, запах спирта —- при отравлении алкоголем, запах ацетона — при ацетонемической рвоте. Каловая рвота характерна для непроходимости кишечника.

Кровавая рвота (гематемезис) всегда свидетельствует о кровотечении в желудочно-кишечном тракте  и требует неотложной диагностики причины кровотечения (язва, арозии и т.д.). Наличие в рвотных массах малоизмененной крови (жидкой или в форме рыхлых сгустков) указывает на недолгое пребывание крови в желудке (например, при пищеводном кровотечении) либо на ахилию. При длительном контакте крови с соляной кислотой (например, при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) в желудке образуется солянокислый гематин, рвотные массы в таком случае приобретают цвет и вид кофейной гущи. Гематемезис обычно сочетается с меленой.

Желчь почти всегда присутствует в рвотных массах при сильной рвоте. Обилие желчи в рвотных массах наблюдается при осложнениях после операций на желудке (синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит, пептическая язва анастомоза), при сужении двенадцатиперстной кишки ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки, иногда при желчной колике.

Если органолептическое исследование недостаточно, производят необходимые лабораторные исследования рвотных масс — бактериологическое (например, при острых пищевых токсикоинфекциях), цитологическое, химическое и др.

         Обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявление свободного газа в брюшной полости при перфорации полого органа.

Рентгенография органов ЖКТ с барием.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – язва желудка, двенадцатиперстной кишки. Дальнейшее обследование у гастоэнтнролога

При подозрении на мозговую рвоту: КТ, МРТ головного мозга, спинномозговую пункцию.