3. Выбор основного коррекционного подхода

Прежде чем перейти к вопросу о выборе коррекционного подхода, необходимо кратко остановиться на достоинствах и ограничениях наиболее известных, авторитетных и распространенных в мире и в России подходов, используемых при работе с аутичными детьми.

Первый из походов – это поведенческий поход или, как принято говорить в нашей стране – поведенческая терапия. Во многих странах – прежде всего, в США, он считается наиболее эффективным и является наиболее признанным. Это связано с его основными достоинствами:

1) поведенческий подход не предполагает наличия теории, объясняющей те или иные нарушения;

2) подход полностью формализован – фиксируются основные параметры обучающей ситуации (способы обучения, предъявляемые стимулы и т.п.);

3) в результате работы достигается внешний контроль над поведением – что актуально при тяжелых нарушениях поведения, часто характерных для аутизма;

4) огромное внимание уделяется социальной адаптации.

В «Руководстве по краткому ознакомлению с методами диагностики и коррекции при аутизме и первазивных нарушениях развития (ПНР) для детей до 3-х лет», изданном в штате Нью-Йорк в 1999 году, родителям предлагается задать следующие вопросы специалистам, осуществляющим коррекцию:

«1. Какие виды коррекции, терапии и другие виды воздействия вы предлагаете?

2. Есть ли у вас особые философские взгляды, касающиеся работы с аутичными детьми и ПНР?

3. Сколько времени в неделю занимает эта работа, и какая часть этого времени посвящена индивидуальным занятиям с ребенком?

4. Как бы вы описали обычное занятие или обычный учебный день?

5. Каков опыт учителей и/или терапевтов в области работы с аутичными детьми?

7. Какие виды текущего обучения проводятся для ваших сотрудников?

8. Являются ли родители участниками коррекционного процесса и участвуют ли они в планировании коррекции?

9. Проводите ли вы обучение родителей?

10. Сколько и как должны быть задействованы в работе родители и другие члены семьи?

11. Приветствуется ли участие родителей в занятиях или наблюдение за тем, как проходят занятия?

12. Какие способы вы используете для того, чтобы справляться с проблемами поведения?

13. Используете ли вы физические наказания или неприятные физические воздействия? Если да, то, пожалуйста, опишите их.

14. Пожалуйста, опишите ваши программы по развитию коммуникации и речи. Используете ли вы систему коммуникации в виде картинок, жестовую речь, другие виды систем коммуникации, или все это вместе?

15. Есть ли возможность интеграции для совместного обучения с обычными детьми и/или детьми, у которых уровень развития выше, чем у моего ребенка?

16. Как вы оцениваете прогресс ребенка и как часто вы это делаете?

17. Как вы информируете родителей о прогрессе ребенка?» (с.31).

В приведенном фрагменте показано, какие требования к коррекционному подходу и к конкретным специалистам предлагается предъявлять родителям в США. В основном, акцент при выборе подхода делается на том, насколько разработано взаимодействие с родителями, насколько ведется работа по развитию коммуникации ребенка в социум и насколько объективна оценка динамики обучения. Всем этим требованиям отвечает поведенческий подход. Поэтому в США и некоторых других странах он наиболее популярен при работе с аутичными детьми.

Некоторые особенности поведенческого подхода снискали ему большое число не только пылких сторонников, но и горячих противников:

• недостаточно учитываются внутренние закономерности развития;

• навыки, сформированные в учебной ситуации, не всегда переносятся в реальную жизнь ребенка;

• подход является слишком жестким, механистичным, из детей делают роботов «правильного поведения».

Примером критики подходов, близких по характеру воздействия на ребенка (поведенческая терапия только зарождалась в то время) служит следующее высказывание Выготского : «Идеалом такого воспитания является точная стандратиация и правильное чередование всех внешних раздражителей, действующих на ребенка, и автоматический рефлекторный ответ с его стороны. Само собой разумеется, что нельзя преуменьшить значение чисто рефлекторных, автоматических моментов в воспитании вообще и в воспитании глубоко отсталого ребенка в частности. Больше того, их роль в воспитании глубоко отсталого ребенка, несомненно, весьма значительна и намного превышает роль этого момента в воспитании нормального ребенка. Но попытка исчерпать и опереть все воспитание глубоко отсталого ребенка на выработку автоматических, рефлекторно действующих навыков – столь же ложная и ошибочная идея, как попытка свести к формированию условных рефлексов воспитание ребенка в первые и решающие три года жизни» (Выготский, 1983, с.с. 227-228).

Рассмотрим еще один коррекционный подход – ТЕАССН - подход⁸, который пользуется заслуженным признанием во многих странах и является наиболее распространенным. Его особенность состоит в том, что он был создан специально для работы именно с детьми, подростками и взрослыми с аутизмом.

ТЕАССН – программа основана в 1966 году вышеупомянутым Эриком Шоплером на медицинском факультете университета штата Северная Каролина в Чепел Хилл. В настоящее время этот подход получил государственную поддержку во многих странах Европы (Бельгии, Дании и других), Азии, Ближнего Востока и Латинской Америки. Также эта программа является государственной в некоторых штатах США, Основной принцип ТЕАССН: мы должны приспособить среду к особенностям психики аутичных людей. Только в этом случае, по мнению представителей данного подхода, возможна социальная адаптация.

Не останавливаясь подробно на теоретических концепциях, перечислим основные преимущества и недостатки этого подхода. Преимущества:

1) индивидуальная программа коррекции строится на основании диагностического обследования по РЕР;

2) в коррекционных методиках учитываются типичные трудности, характерные для аутизма (трудности восприятия и переработки слуховой информации, нарушения абстрактного мышления, трудности восприятия и понимания временной организации событий; стремление к предсказуемости и т.п.);

3) родители активно участвуют в построении и реализации коррекционных программ;

4) специально разработанные методики позволяют организовывать в общественных местах индивидуальную среду для ребенка или взрослого с аутизмом. Это способствует интеграции лиц с аутизмом в общество.

Недостатки:

• формализация диагностики – РЕР не дает ответов на все вопросы; следовательно, программа коррекции тоже не всегда является адекватной индивидуальным нуждам ребенка;

• недостаточное внимание уделяется обучению навыкам понимания и употребления речи – неоправданно легко и часто переходят на карточки и жесты;

• недостаточно разработаны обучающие техники;

• проблемы поведения рассматриваются преимущественно как последствия недостаточной структурированности и предсказуемости среды, в то время, как этим их природа не исчерпывается.

В нашей стране ведущим и наиболее известным является эмоционально-уровневый подход, разработанный О.С.Никольской с соавторами. Преимущества этого подхода:

1) наличие классификации различных вариантов аутистических нарушений – групп – которые выделены на основании теории об уровневой организации эмоциональной сферы; работа строится различным образом в зависимости от того, к какой группе относится ребенок;

2) коррекционная работа понимается как комплексная – медико-психолого-педагогическая;

3) разработан и продуман этап установления первичного контакта с ребенком;

4) коррекционная работа опирается на спонтанную активность ребенка во взаимодействии с окружающим миром и другим человеком;

5) все общение и обучение направлено на осмысленное, а не механическое понимание окружающего мира.

У этого подхода, на наш взгляд, имеются и некоторые ограничения:

1) недооцениваются когнитивные нарушения, которые часто встречаются при аутизме (например, предлагается комментировать действия ребенка, используя достаточно сложную лексику, независимо от того, очевидно ли понимание с его стороны):

«Например, мы сидим напротив окна, и ребенок начинает стереотипно раскачиваться. Взрослый, обняв его, начинает раскачиваться вместе с ним, приговаривая: «Вот деревья качаются, вот и мы с тобой качаемся, как деревья под ветром; вот ветер сильнее, сильнее – буря! Вот тише, тише – заснул ветер, вот снова… Ребенок начинает смотреть на качающиеся за окном деревья, начинает сам соотносить с ними свои движения. Нам приятно «быть большими деревьями», и мы улыбаемся друг другу. И так же, когда через некоторое время ребенок пересыпает вместе с нами горошины, он может уже не просто наслаждаться фактурой ссыпаемых зерен, но и с удовольствием «кормить уточку» или барабанить, как дождь по крыше».

Такой ребенок довольно быстро принимает эмоциональное осмысление своих действий, если оно легализует его неправильное поведение: например, разбрасывание мозаики легко становится салютом или дождем, а размазывание пластилина, разливание воды и красок – разбивание грядок, лепкой лужайки, рисованием глубокой лужи» (О.С.Никольская и др., 2007 – С.115).

Подобным образом обычно рекомендуется общаться маме с младенцем: «Постоянно общаясь с ребенком, комментируя свои действия и называя то, что окружает малыша и что интересно ему, мама и близкие взрослые формируют его понимание речи» (Сборник под ред. Ю.А.Разенковой; 2006, с.99).

2) работа ведется преимущественно в рамках игровой деятельности, которая доступна далеко не всем детям с аутизмом, в силу глубоких нарушений восприятия, внимания, мышления, воображения, социального взаимодействия;

3) недостаточное внимание уделяется систематической социальной адаптации детей с аутизмом (в тех моментах, где присутствует автоматическая выработка навыков – о важности этого момента для детей с выраженными степенями умственной отсталости упоминал Л.С.Выготский в приведенной выше цитате).

Мы рассмотрели только три подхода к коррекции аутизма, на наш взгляд, наиболее заслуживающих внимания⁹. Очевидно, что они исходят из совершенно различных позиций, в их основе лежит, если можно выразиться, совершенно разная идеология. Как же должны действовать родители и специалисты при выборе основного коррекционного подхода, и нужно ли его выбирать?

Ответ на этот вопрос не может быть однозначным. Позволю себе кратко изложить некоторые соображения, основанные на знакомстве с литературой и на практическом опыте.

Представители каждого из основных коррекционных подходов полагают, что их подход верен и показан всем детям с аутизмом. Однако, по нашему мнению, аутистические расстройства столь неоднородны, что более прагматичной, более выгодной является позиция – разным детям в зависимости от их индивидуальных особенностей – разные подходы. Остается понять, как решить вопрос о том, какой подход будет наиболее эффективным для каждого ребенка.

На наш взгляд, не следует выбирать основной коррекционный подход раз и навсегда. Важно понять, с чего начать, над чем мы будем работать в первую очередь; что прежде всего нужнее, актуальнее и реальнее (соответственно индивидуальным особенностям и возможностям ребенка). Если мы полагаем, что надо начинать работу с развития эмоционального взаимодействия, значит, нам необходим эмоционально-уровневый подход. Если мы видим, что ребенок видимым образом не реагирует на попытки установления контакта, погружен в стереотипные виды деятельности, возможно использовать ТЕАССН - подход для выработки навыков структурированной деятельности. Поведенческий подход целесообразно применять для обучения навыкам концентрации внимания и подражания, если они отсутствуют или значительно отстают в развитии у данного ребенка.

Попытаемся перечислить основные моменты, на которые необходимо опираться при выборе основного коррекционного подхода на начальных этапах работы.

1. Прежде всего, это индивидуальные особенности ребенка, изученные на диагностическом этапе. Задача будущих исследований – проследить четкую взаимосвязь между особенностями психики ребенка и поиском адекватного подхода. Однако позволю себе высказать некоторые идеи по этому поводу.

Возраст ребенка играет существенную роль при выборе подхода. Чем младше ребенок, тем больше коррекционный подход должен учитывать существующий потенциал развития. Поэтому, например, ТЕАССН подход не может быть выбран для ребенка раннего возраста, поскольку в его рамках не ведется активная работа по развитию речи.

Особенности коммуникации – один из важнейших моментов при выборе коррекционного подхода. Если у ребенка есть «естественные» социально адекватные способы коммуникации, надо попытаться развивать их в рамках эмоционально-уровневого подхода.

Уровень развития когнитивной сферы – если предполагается наличие выраженных когнитивных нарушений, может быть показан поведенческий подход. Это связано с тем, что в рамках поведенческого подхода хорошо разработаны способы выработки навыков, необходимых в качестве предпосылок обучения.

Наличие страхов и гиперсензитивности являются показаниями к использованию на начальных этапах коррекционной работы эмоционально-уровневого подхода.

2. Помимо индивидуальных особенностей, должна учитываться социальная ситуация развития ребенка.

Необходимость интеграции и социальной адаптации (в связи с тем, например, что приближается школьный возраст) иногда заставляет делать больший акцент на обучении ребенка следовать правилам поведения, принятым в обществе. Это приходится делать, несмотря на то, что ребенок психологичски не всегда к этому готов. Если имеют место выраженные проблемы поведения, например, самоагрессия, при которой ребенок опасен для себя, первый этап работы должен быть направлен на преодоление такого поведения.

Должна учитываться позиция родителей по отношению к ребенку – если родители принимают ребенка полностью таким, какой он есть, не стремятся изменить ничего в его поведении, то использование, например, поведенческого подхода нецелесообразно.

Позиция родителей в сотрудничестве со специалистами также важна. Если родители не готовы, по разным причинам, заниматься с ребенком дома, если нет возможности проводить обучение родителей, то использование ТЕАССН - программы и поведенческой терапии на первых этапах работы нецелесообразно. В то же время, эмоционально-уровневый подход может дать большие результаты, поскольку в его рамках взаимодействие с ребенком осуществляется «здесь и сейчас».

Очень важно, чтобы перед началом коррекционной работы родители и специалисты пришли к единому мнению о выборе ведущего подхода. Специалист должен предоставить родителям соответствующую информацию, высказать свое мнение, о том, какой подход, по его мнению, адекватен в данном случае, но при этом не оказывать давления на семью. Именно родители должны принимать главное решение – как будет строиться работа с ребенком.

3. Организационные возможности учреждения, оказывающего помощь. Важно знать, имеются ли специалисты, владеющие тем или иным подходом. Даже такой фактор, как количество часов, которое планируется работать с ребенком, играет роль при выборе похода. Например, в упомянутом «Руководстве по кратком ознакомлению с методами диагностики и коррекции при аутизме и других первазивных нарушениях развития (ПНР) для детей до 3-х лет» упоминается, что поведенческая терапия предполагает индивидуальные занятия специалистов с ребенком в объеме не менее 20 часов в неделю (с. 34 ).

Следует отметить, что на Западе – в частности в США – делаются активные попытки сформулировать научно обоснованные принципы оценки эффективности различных коррекционных подходов. Особое внимание уделяется вопросу об экспериментальном подтверждении эффективности тех или иных коррекционных подходов. В нашей стране пока «цветут все цветы», но есть надежда, что при растущем интересе научной общественности и образовательных структур к проблемам аутизма, а также по мере формирования четкого социального заказа у нас тоже начнутся поиски критериев оценки коррекционных подходов.