Задача 26

Мальчик 5 лет. Предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, утомляемость, слабость.

Из анамнеза известно, что ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины, мать перенесла грипп в первом триместре беременности. Роды срочные. Родился с массой 3200 г. к груди приложен на 3 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. Из перенесенных заболеваний – частые ОРВИ, бронхит, ангина. Аллергических реакций не наблюдалось. Наследственность не отягощена.

При осмотре общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожный жировой слой развит умеренно. ЧДД=24 в мин. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС=110 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены. В области сердца визуализируется “сердечный горб”. Аускультативно определяется: усиленный I тон в IV точке, стойкое расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум средней интенсивности, постоянный, с максимумом звучания во II–III межреберье слева. Со стороны других систем и органов патологических изменений не выявлено.

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ – отклонение электрической оси вправо, признаки перегрузки правого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2. ФКГ – средне- и низкоамплитудный систолический шум во 2-3 межреберье слева, увеличение амплитуды второго тона над легочной артерией.

3. Рентгенография грудной клетки – усиление легочного рисунка, увеличение сердца в поперечнике за счет правых отделов. Выбухание дуги легочной артерии.

4. ЭхоКГ – прерывание сигнала от межпредсердной перегородки, объемная перегрузка правого желудочка, снижение размера полости левого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Задания:

1. О каком заболевании сердца идет речь?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Какое лечение показано при данном заболевании?

4. Каков прогноз при данном заболевании?

Эталон ответа к задаче 26

1. Врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с миокардитом, ревматизмом, другими врожденными пороками сердца, протекающими без цианоза, с обогащением малого круга кровообращения, кардиомиопатиями, функциональными кардиопатиями.

3. Лечение оперативное – пластика дефекта.

4. Прогноз при отсутствии оперативного вмешательства неблагоприятный.

Задача 27

Ира, 5 лет. Поступила в больницу с жалобами на озноб, подъем температуры до 39,2^о С, однократную рвоту и боли в поясничной области и животе, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез жизни без особенностей. Родители здоровы, наследственность не отягощена. Настоящее заболевание началось после перенесенного гастроэнтерита.

Состояние средней тяжести. Бледная, кожные покровы чистые, суборбитальные тени. АД 95/55 мм рт. ст., ЧСС 130 в 1 минуту, отеков нет. Границы сердца: левая на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены. В легких изменений нет. Край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация почек и мочеточниковых точек болезненна.

Анализ крови клинический: эритроциты 3,8 х 10¹²/л, гемоглобин 100 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 13,0 х 10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные 12%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 19%, моноциты 7%, СОЭ 26 мм/час.

Анализ мочи общий: удельный вес 1018, белок 0,66 г/л, лейкоциты – все поле зрения, эритроциты свежие 1-2 в поле зрения, плоский эпителий – пластами, цилиндры гиалиновые единичные, бактерии + + +.

Посев мочи (3-кратно) – высев кишечной палочки, 1000000 микробных тел, чувствительной к гентамицину, мономицину.

УЗИ почек – без патологии.

Клиренс креатинина – 80 мл/мин на 1,73 м², канальцевая реабсорбция – 97%.

Задания:

1. Поставить диагноз.

2. Какую роль сыграл гастроэнтерит в развитии инфекции, путь передачи?

3. Оценить общий анализ мочи.

4. Какие еще дополнительные методы исследования можно провести?

5. Оценить функциональное состояние почек.

6. Назначить лечение.