Задача 3

Мальчик Саша Д., 12 лет поступил в отделении с жалобами на двухкратную рвоту, боли в животе, слабость, сонливость, жажду, сухость во рту.

Из анамнеза известно, что более 4-х лет страдает сахарным диабетом 1-го типа, в последнее время на инсулинотерапии в потребности 0,7 Ед/кг в сутки. Доза не менялась в течение года, за который мальчик вырос на 7 см и поправился на 8 кг (т.к. ребенок не посещал врача в указанные сроки). Накануне обращения ребенок перенес легкую форму ОРВИ.

При осмотре объективно: общее состояние тяжелое, запах ацетона изо рта, сопор; кожные покровы сухие, бледные; ЧСС – 96 в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст.; ЧДД – 36 в минуту; дыхание глубокое, шумное; в легких выслушивается везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены, ритмичные; живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии; мочится обильно; вес – 38 кг.

В приемном отделении экспресс-методом определены: гликемия – 28,4 ммоль/л, глюкозурия – 8%, кетонурия – «+ + + +».

Задания:

1. Поставить диагноз.

2. Назначить неотложную терапию.

3. Какие факторы привели к развитию данного состояния?

4. Проведите беседу для матери о необходимости контроля за течением заболевания и «Д» наблюдения.

Эталон ответа к задаче 3

1. Сахарный диабет 1 типа, продолжительность – 4 года, тяжелое течение, стадия декомпенсации, кетоацидотическое состояние (прекома).

2. – дезинтоксикационная терапия – 4% раствор бикарбоната Na внутривенно капельно до устранения глубокого шумного дыхания;

• регидратация – инфузионная терапия, объем за сутки 38 х 100=3800, первые 6 часов – 50% (1900), соответственно 1-й час – 300 мл; стартовые растворы – солевые (изотонический раствор, дисоль, квадрисоль, раствор Рингера);

• инсулинотерапия: внутривенно струйно 0,1 Ед/кг – 4 ед, затем капельно 0,1 Ед/кг/час – 4 Ед/час под контролем гликемии со снижением дозы инсулина – за сутки 1 ед/кг.

3. Недостаток инсулина + ОРВИ + отсутствие самоконтроля.

4. Беседа для матери.

Задача 5

Мальчику 5 лет. Госпитализируется в стационар 4-й раз с жалобами на повышение температуры до 38^о С, упорный кашель с мокротой. На первом году жизни развивался хорошо, ничем не болел.

В возрасте 1года, во время игры на полу, внезапно появился приступ сильного кашля, ребенок посинел, стал задыхаться. После рвоты состояние несколько улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, и с диагнозом «пневмония» ребенок был госпитализирован. Повторно перенес пневмонию в 2 и 3 года.

Общее состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 20 кг, рост 110 см. ЧД 36 в минуту, ЧСС 110 в минуту. Кожа бледная, суховата. Перкуторно над легкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ослаблены. Печень +1 см. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,0 х 10¹²/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 13,1 х 10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные 7%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 17%, моноциты 10%, эозинофилы 1%, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1018, эпителий – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, альбумины – 60%, глобулины – 40% (альфа1 – 4%, альфа2 – 15%, бета – 10%, гамма 11%), СРБ +++, глюкоза – 3,6 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л.

Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности.

Задания:

1. О каком заболевании может идти речь?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больного.

4. Оцените клинический анализ крови.

5. Назначьте больному лечение.

6. Оцените физическое развитие ребенка.