Задача 9

Девочка, 12 лет, рост 130 см, масса 42 кг. Акушерский анамнез без особенностей. В 10 месяцев – атопический дерматит. ОРВИ переносит 5-6 раз в году. С 8 лет беспокоит сухой редкий приступообразный кашель, чаще утром и чувство сдавления в груди. Дневные симптомы заболевания беспокоят 3-4 раза в неделю, ночные симптомы – 2-3 раза в месяц. Кашель усилился в последние 2 дня, через неделю после перенесенной ОРВИ. Ночью дважды приступ затрудненного дыхания, купировался ингаляцией фенотерола (2 вдоха) через 15 минут. Всего за последние сутки ингаляции фенотерола 5 раз.

При осмотре состояние средней тяжести. Над легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, рассеянные сухие, свистящие хрипы. ЧДД 34 в 1 минуту, ЧСС 126 в 1 минуту, АД 140/90 мм рт. ст.

Клинический анализ крови: эритроциты 4,8 х 10¹²/л, гемоглобин 136 г/л, ЦП 0,9 лейкоциты 8,2 х 10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные 2%, сегментоядерные 50%, лимфоциты 36%, моноциты 5%, эозинофилы 7%, СОЭ 8 мм/час.

На рентгенограмме грудной клетки: расширение межреберных промежутков, ребра занимают горизонтальное положение, сужение срединной тени, повышенная прозрачность легочных полей.

ПОС выдоха 190 л/мин (норма 255 л/мин).

Биохимический анализ крови: иммуноглобулин Е общий 270 мг/сут (норма до 130).

Задания:

1. Сформулируйте диагноз и проведите его обоснование.

2. Оцените аллергологический статус.

3. Оцените рентгенограмму, гемограмму и ФВД.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа к задаче 9

1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, период обострения, спектр сенсибилизации уточнить.

Обоснование диагноза, степени тяжести и стадии заболевания:

• наличие за последние 12 мес. Рецидивирующих эпизодов кашля (дневные симптомы 3-4 раза в неделю) и ночные симптомы 2-3 раза в месяц;

• наступление облегчения симптомов при использовании бронхолитиков;

• снижение эффективности бронхорасширяющих препаратов;

• ПОС выдоха < 80%Д;

• отсутствие противовоспалительной терапии;

• признаки эмфиземы (клинические и рентгенологические)

2. Аллергологический статус положительный – эозинофилия, повышенный общий иммуноглобулин Е, внелегочные проявления аллергии – атопический дерматит. Необходимо уточнить наследственность и аллергологом провести в ремиссии кожные пробы или определение антител в сыворотке крови к аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным, грибковым).

3. На рентгенограмме грудной клетки признаки эмфиземы, в клиническом анализе крови – эозинофилия, ПОС выдоха 74% от должной величины.

4. Начальная терапия:

• ингаляция беродуала 20 капель (0,1%) через небулайзер;

• оксигенотерапия;

• эуфиллин внутривенно капельно, разовая доза 4 мг/кг (2,4% – 7 мл) на физ. растворе (12 капель в минуту);

• при неэффективности – преднизолон 1 мг/кг внутривенно.

Задача 10

Ребенку 5 месяцев, находится на смешанном вскармливании. Вес 7800. Мама дала ребенку деревенский творог и сметану, купленные на улице. Ребенок все съел с аппетитом. Через 2 часа после кормления появилась рвота, которая повторилась еще 3 раза при попытке попоить ребенка. Стул приобрел патологический характер – полужидкий с непереваренными комочками. Ребенок стал вялым, осунулся. Машиной скорой помощи ребенок доставлен в приемное отделение детской больницы. Вес при поступлении 7400. Кожа бледно-розовая, суховата, слизистая рта сухая, язык обложен белым налетом. На щеках и ягодицах пятнисто-папулёзная сыпь с яркой гиперемией. Большой родничок слегка западает. Температура 37,2^о. В приемном отделении рвота повторилась.

Задания:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Оцените тяжесть состояния.

2. Назначьте обследование.

3. Назначьте лечение. Проведите неотложные мероприятия. Дайте рекомендации по кормлению ребенка.

4. Чем вызвано резкое ухудшение состояния ребенка. Проведите дифференциальную диагностику.

Эталон ответа к задаче 10

1. Токсическая диспепсия. Токсикоз с эксикозом I степени соледефицитный.

Общее состояние тяжелое.

2. – Анализ крови клинический, гематокрит;

• анализ мочи;

• биохимический анализ крови на K⁺, Na⁺, Cl^–, мочевину, креатинин;

• копрограмма;

• бак. посев кала на кишечную флору и чувствительность к антибиотикам;

• промывные воды желудка на бак. посев.

3. – Промыть желудок.

• Чайно-водная пауза с оральной регидратацией. Расчет жидкости:

I этап V=(M х n)/6 х 10 (7,5х5)/6х10=60 мл/час или 80-100 мл/час=80 мл/час.

II этап – 80-100 мл/кг – 100х7,4=740 мл

Используют регидрон, глюкосолан.

• Инфузионная терапия:

V по формуле Деннис 130-170 мл/кг (150 мл/кг), 150х7,4=1100 мл; из них в/в 1/3, 2/3 выпаивать (в/в 370 мл, per os 740 мл).

Глюкоза : соль=1:2, коллоиды 1/3-1/4.

Глюкоза 10% – 120 мл

Физ. раствор – 75 мл

Раствор Рингера – 100 мл

Реополиглюкин – 75 мл

• После оральной регидратации – дозированное кормление грудным молоком, ферменты, эубиотики.

4. Быстрое введение большого объема прикорма.

Задача 11

Девочка Вероника С., 13 лет, впервые обследуется по поводу увеличения щитовидной железы, обнаруженного при медосмотре в школе в г. Твери.

При обследовании в стационаре общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 76 в минуту, АД 90/50 мм рт. ст. Ах₂Р₂Ма₂Ме₍₊₎. Щитовидная железа увеличена до 2 степени, эластичная, подвижная, безболезненная, узлы не пальпируются. Вес – 50 кг.

В клиническом анализе крови: эритроциты – 4,4 х 10¹²/л, гемоглобин – 137 г/л, ЦП – 1,0, лейкоциты – 6,8 х 10⁹/л, СОЭ – 8 мм/час. В биохимическом анализе крови: холестерин – 4,6 мкмоль/л. ЭКГ – ритм синусовый, правильный, основное направление электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. УЗИ щитовидной железы – общий объем 12 мл (норма до 8 мл), структура мелкоячеистая, однородная, эхогенность несколько снижена.

Гормональный профиль: ТТГ – 2,5 ng/ml (на верхней границе нормы), Т₄ – 64 ma/l (приближается к нижней границе нормы), антитела к тиреоглобулину – титр не определяется.

Мать девочки сомневается в необходимости лечения.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Наметьте план наблюдения и ведения больной.

4. Обоснуйте для матери необходимость лечения.