2 Момент операции - замыкание щипцов.

Акушер захватывает рукоятки щипцов так, что четыре пальца каж­дой руки укладываются на их ребристые поверхности, а большие пальцы располагаются на крючках Буша. Рукоятей щипцов сопоставляются, при этом их внутренние поверхности соприкасаются. Затем, надавливая большими пальцами на крючки Буша, врач устанавливает их в одной плоскости и за­мыкает ложки щипцов.

При наложении ложек щипцов возможна различная глубина их вве­дения и расположение в разных плоскостях. При различной глубине распо­ложения ложек возникшее осложнение устраняется потягиванием до нужно­го уровня более глубоко введенной ложки. Попытка продвинуть вглубь вла­галища менее глубоко введенную ложку может привести к травме родовых путей матери, что делает эту манипуляцию недопустимой.

При расположении крючков Буша в разных плоскостях, возникшее осложнение устраняется следующим образом: рукоятки щипцов несколько приподнимают кверху; их внутренние поверхности сопоставляются. Затем надавливая большими пальцами на крючки Буша, что способствует уста­новлению их в одной плоскости, акушер опускает щипцы книзу, способствуя замыканию ложек.

Если этот момент недостаточно эффективен, и крючки Буша продол­жают оставаться в разных плоскостях, врач обязан прекратить дальнейшие попытки исправления допущенного осложнения, извлечь ложки щипцов из влагалища и наложить их заново.

Первые два момента наложения акушерских щипцов выполняются акушером стоя. Все последующие этапы операции акушерских щипцов вы­полняются акушером сидя.

3 Момент - пробные тракции.

После наложения и замыкания щипцов врач должен убедиться в том, что не захвачены мягкие ткани родовых путей матери и они правильно на­ложены на голову плода. Рукой, введенной во влагалище, врач обследует родовые пути и убеждается в том, что щипцы наложены бипариетально, оп­ределяя ушные раковины плода в окошках ложек. Затем акушер приступает к выполнению пробных тракции. Для этого правая рука врача захватывает рукоятки щипцов таким образом, что указательный и безымянный пальцы укладываются на крючки Буша, средний - на замок, а остальные охватыва­ют их ребристые поверхности.

Левая рука укладывается поверх правой, причем указательный палец фиксируется на головке плода. Производятся 1 -2 пробные тракции в третьей позиции, в ходе выполнения которых врач убеждается в отсутствии верти­кального или горизонтального соскальзывания щипцов. При правильном наложении щипцов головка следует за ложками.

Если при тракциях расстояние между указательным пальцем левой руки акушера и проводной точкой головки увеличивается, это указывает на горизонтальное, а при смещении пальца вверх или вниз от горизонтальной плоскости - на вертикальное соскальзывание щипцов. Соскальзывание щип­цов (горизонтальное или вертикальное) свидетельствует о неправильности наложения. При этом осложнении тракции должны быть немедленно пре­кращены, щипцы сняты с головки плода и по всем правилам наложены вновь.

4 момент - извлечение головки плода (собственно тракции). После проведения пробных тракций при правильном положении щипцов акушер приступает к четвертому моменту операции - извлечению головки. Для это­го левая рука врача укладывается поверх правой, помогая ей в проведении тракции, или же левой рукой рукоятка щипцов захватывается снизу. Оба метода вполне приемлемы, т.к. они способствуют увеличению влекущей силы правой руки. Влекущие тракции врач выполняет в третьей позиции - на грудь сидящего акушера. Длительность каждой тракции должна продолжаться 40- 50 сек; в ходе тракции врач, подражая потугам, постепенно увеличивает силу влечения и к моменту завершения тракции медленно ослабляет ее. После окончания тракции акушер несколько разводит рукоятки щипцов, что умень­шает давление ложек на головку плода, способствуя нормализации кровооб­ращения в ней. Пауза должна продолжаться не менее 1-1,5 минуты. При выходных щипцах количество тракции обычно не превышает 3-5.

Извлечение головки продолжается до тех пор, пока она не фиксирует­ся 4 своими точками в вульварном кольце: у нижнего края лона - подзатылье, у задней спайки - передний угол большого родничка, а по бокам - те­менные бугры. С этого момента выведение головки может бьгть осуществле­но двумя способами: в щипцах или без них.

Извлечение головки в щипцах проводится в тех случаях, когда ро­женица находится под общим наркозом, а также при необходимости быст­рого извлечения плода при нарастающей его асфиксии. Для этого после фик­сации головки четырьмя точками в вульварном кольце, акушер встает, ста­новится справа от роженицы и захватывает левой рукой рукоятки щипцов таким образом, чтобы крючки Буша находились между плотно сомкнутыми пальцами. Правая рука проводит защиту промежности. Влекущие тракции, при этом, должны быть направлены вверх, а затем на живот рожающей жен­щины, чем достигается разгибание и вьгведение головки из родовьгх путей.

При правильном проведении тракции головка проходит через вульварное кольцо малым косым размером. В ходе извлечения головки акушер внимательно следит за состоянием промежности и при появлении первых признаков угрозы ее разрыва производит перинео- или эпизиотомию. Моло­дым врачам при наложении акушерских щипцов следует производить рас­сечение промежности у всех первородящих женщин, ввиду высокой травматизации. У повторнородящих женщин вопрос о необходимости проведения перинео- или эпизиотомии решается индивидуально, в зависимости от кон­кретной ситуации.

Высокий травматизм тканей промежности при извлечении головки в щипцах объясняется двумя причинами: увеличением объема головки за счет ложек наложенных на нее щипцов и более быстрым проведением ее по ро­довым путям, чем это имеет место при естественном родоразрешении.

Выведение головки без щипцов может быть проведено у женщин с сохраненной потужной деятельностью, операция у которых проводится под местной анестезией и при этом нет необходимости в чрезмерно быстром извлечении плода.

При использовании этого способа выведения головки врач приступа­ет к снятию щипцов с момента фиксации ее четырьмя точками в вульварном кольце. Щипцы снимаются в обратной последовательности: первой извле­кается правая (верхняя), второй - левая (нижняя) ложка. Для извлечения правой ложки акушер, захватив ее правой рукой, осторожно направляет ру­коятку' в сторону' левого паха матери. Левая ложка извлекается левой рукой аетшера, при этом врач направляет ее рукоятку в сторону правого паха ро­женицы.

После снятия щипцов акушер оказывает элементы защиты промеж­ности, способствуя самостоятельному' прохождению головки через вульвар­ное кольцо, рождению плечевого пояса и туловища (смотри раздел “Защита промежности”).