IX. Плоско-рахитический таз.

Первый момент биомеханизма родов характеризуется теми же пятью особенностями, которые присущи простому плоскому тазу.

После преодоления суженного входа в таз головка, опустившись в полость малого таза, попадает в нормальные или увеличенные пространст­венные отношения. Поэтому головка в дальнейшем в полости таза может совершить биомеханизм, свойственный нормальным размерам таза. Одна­ко, попадая в емкие размеры полости таза, головка нередко преодолевает этот отдел быстро и роды носят быстрое или штурмовое течение.

Таким образом, второму моменту биомеханизма родов могут быть присущи особенности: быстрое течение - штурмовые роды и вследствие это­го возможно образование среднего или низкого поперечного стояния стрело­видного шва.

Третий момент биомеханизма родов может осложниться разрывом тканей промежности из-за быстрого прохождения головки через вульварное кольцо.

X. Общесуженный плоский таз.

Особенность этого биомеханизма вытекает из сочетания двух форм патологии таза: плоскорахитического и общеравномерносуженного.

Поэтому и биомеханизм родов при этом тазе включает в себя комби­нацию особенностей плоскорахитического таза во входе (пять). Однако бо­ковое склонение при этих тазах чаще бывает задним (литцмановский асин- клитизм).

В полости таза и в выходе (II, III, IV моменты биомеханизма родов) роды протекают с теми же особенностями, которые свойственны общеравномерносуженному тазу.

Низкое поперечное стояние - такое положение головки, когда на та­зовом дне стреловидный шов находится в поперечном размере плоскости выхода из малого таза. Если у головки, находящейся в узкой части малого таза, стреловидный шов находится в поперечном размере - мы говорим о среднем поперечном его стоянии.

При среднем и низком стоянии стреловидного шва возможно само­стоятельное родоразрешенче женщины при хорошей родовой деятельности и небольших размерах плода, обуславливающих возможность завершения поворота в выходе таза. Однако, в некоторых случаях роды у таких женщин приходится заканчивать наложением сверхатипичных щипцов.

Высокое прямое стояние головки

Существует 2 вида высокого прямого стояния голопки:

1)передний вид, positio occipitalis anterior, s. pubica;

2)задний вид, positio occipitalis posterior, s. sacralis.

Исход родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва зави­сит от размеров таза, величины плода, характера родовых сил, соответствия между головкой и тазом, способности головки к конфигурации, вида высо­кого прямого стояния.

При хорошей родовой деятельности и небольших размерах плода роды при переднем виде высокого прямого стояния могут закончиться самостоя­тельно. Особенностью течения таких родов является длительное стояние и максимальное сгибание головки в плоскости входа в малый таз, а также отсутствие второго момента - внутреннего поворота.

Роды в заднем виде при высоком прямом стоянии стреловидногошва редко заканчиваются самопроизвольно.

Асинклитические вставления

Асинклитическим называется такое вставление головки, при котором стреловидный шов отклоняется от проводной оси таза. Различают передний (негелевский) асинклитизм, когда первой в полость малого таза опускается передняя теменная кость, а стреловидный шов отклоняется кзади, в сторону мыса. Задним (литцмановским) асинклитизмом называется отклонение стре­ловидного шва кпереди, за счет того, что первой в полость малого таза опу­скается задняя теменная кость.

В зависимости от выраженности отклонения стреловидного шва от проводной оси таза различают 3 степени асинклитического вставления: 1 степень характеризуется незначительным отклонением стреловидного шва от проводной оси таза, при II степени стреловидный шов определяется у лона - при заднем и у крестца - при переднем асинклитизме. При III степени стреловидный шов вообще не достигается, т.к. он располагается вьппе лона

- при заднем и выше крестца - при переднем асинклитизме, в центре таза легко определяется ушко.

Первая степень асинклитического вставления нередко определяется при обычных родах в головном предлежании, не являясь проявлением пато­логического течения родового акта.

При плоско-рахитическом и простом плоском тазе передний асинк­литизм является приспособительным моментом механизма родов и может быть выражен I и II степенью.

Третью степень асинклитического вставления при переднем и заднем его виде следует рассматривать как проявление глубокой патологии вставления головки плода, при которой самопроизвольные роды через естествен­ные пути невозможны.

Методические рекомендации по защите промежности (акушерское пособие при головном предлежашш)

Защита промежности преследует следующие цели:

1. Медленное продвижение головки через вульварное кольцо.

2. Прорезывание головки наименьшим ее размером (малым косым).

3. Содействие растяжению вульварного кольца.

При ведении родов у первородящих акушер должен быть готов к за­щите промежности при прорезывании, а у повторнородящих - при врезыва­нии головки. Защита промежности (использование ее элементов) начинает проводиться во втором периоде родов с момента прорезывания головки. Она производится при положении роженицы на спине с приподнятой крестцово- копчиковой частью таза (под крестец подкладывают польстер), с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально разведен­ными ногами. Наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер тщательно дезинфицируются.

Различают шесть моментов.

Первый момент - воспрепятствие преждевременному' разгибанию го­ловки. Акушер стоит справа от роженицы и левой рукой выполняет этот момент на протяжении каждой потуги до выведения головки. Ладонная по­верхность левой руки акушера укладывается на область лона, а тесно сомк­нутые пальцы фиксируются на головке плода, противодействуя ее разгиба­нию.

Второй момент - растяжение вульварного кольца. В интервалах меж­ду потугами акушер большим и утазательным пальцами правой руки, вве­денными между головкой и вульварным кольцом, движениями сверху вниз растягивает ткани последнего, что способствует восстановлению кровооб­ращения и устранению возникающей гипоксии.

Третий момент - заем тканей или уменьшение напряжения промеж­ности. Третий момент проводится во время потуги. Четыре пальца правой руки акушера укладываются на область левой половой губы роженицы, а максимально отведенный большой палец - на правую половую губу. Ребром ладонной поверхности правой ру'ки ткани с области больших половых губ и задних участков промежности смещаются к задней спайке, что уменьшает напряжение максимально растягивающихся тканей вульварного кольца и способствует восстановлению в них кровообращения.

Четвертый момент - регулирование потуг проводится на протяжении всех моментов защиты промежности, но особенное значение его выполне­ние приобретает во время наибольшего растяжения тканей - в период про­хождения головки через вульварное кольцо. Учитывая, что потуги являются управляемым физиологическим актом, акушер ослабляет или усиливает их в зависимости от положения головки и особенностей растяжения тканей ро­довых путей. Это достигается управлением дыхания и изменением силы потуг. Разумно регулируя потуги, врач ожидает вставления головки плода в вуль­варное кольцо четырьмя главными точками, после чего приступает к оказа­нию пятого момента защиты промежности.

Пятый момент - выведение головки вне потуг. В то время, как головка фиксировалась в вульварном кольце четырьмя точками (подзатылье у лона, теменные бугры по бокам, передний угол большого родничка у задней спай­ки), создались наиболее благоприятные условия для ее выведения минималь­ным размером. В этот период наблюдается максимальное растяжение тка­ней вульварного кольца, что может привести к их травматизации. Акушер приступает к выведению головки, предупреждая возможность разрывов ро­довых путей матери. С этой целью левая рука акушера всей ладонной по­верхностью охватывает головку как шар и, медленно приподнимая ее, раз­гибает; правая рута, производя заем тканей, осторожно снимает промеж­ность с лица рождающегося ребенка.

Шестой момент - защита промежности при выведении плечевого по­яса. После рождения головки плода акушер заставляет женщину тужиться, способствуя внутреннему повороту плечиков и наружному повороту голо­вки. Для этого он укладывает ладонные поверхности своих рук на щечно­височные области головки плода и способствует повороту затылка в сторону позиции. При этом плечики устанавливаются биакромиально (12 см) в пря­мом размере выхода таза. Вновь создаются условия максимального растя­жения тканей промежности. В целях предупреждения разрывов тканей ро­довых путей акушер направляет головку' книзу, способствуя рождению пе­реднего плечика. После образования точки фиксации на границе верхней и средней трети плеча о нижний край лона акушер укладывает ладонную по­верхность левой руки на нижнюю щечку головки плода, направляя ее квер­ху. Правая рута, смещая мягкие ткани промежности, способствует рожде­нию заднего плечика.

Выведение плечевого пояса плода проводится при осуществлении регулирования потуг. После рождения плечевого пояса акушер укладывает ладонные поверхности рук на плечики и направляет туловище книзу и не­сколько кзади, способствуя фиксации верхнего крыла подвздошной кости плода о нижний край симфиза. После этого туловище поднимают кверху, что способствует рождению задней ягодицы, а затем вновь отклоняют кзади для полного рождения передней ягодицы. На этом оказание элементов за­щиты промежности оканчивается и акушер приступает к первичной обра­ботке новорожденного.

Перннео- и эпизиотомия как методы хирургической защитыпромежности

С целью предотвращения разрыва промежности Михаэлис в 1810 г. предложил производить хирургическое ее рассечение. B.C. Груздев считал наиболее целесообразным применять эпизиотомию, Кюстнер, Д.О. Оттперинеотомию.

Перинеотомией называется рассечение промежности по средней ли­нии, эпизиотомией - боковое ее рассечение.

Показаниями к хирургическому рассечению промежности являются:

1. Угроза разрыва промежности высокой степени (1 степень - истончение, посинение; II степень - побеление; III степень - блестящая, влажная, отечная промежность).

2. Рубцовые изменения промежности после разрывов и разрезов при преды­дущих родах.

3. Состояния матери и плода, требующие быстрого родоразрешения к концу

II периода родов.

4. Ригидная или высокая промежность.

5. Акушерские щипцы у первородящих.

Техника перинеспсмии: после обработки 5% раствором йода на высо­те потуги ножницами, введенными между головкой и тканями промежнос­ти, производят рассечение на протяжении 3 см и более.

Эпизиотомией называется боковое рассечение промежности. Средин­но-латеральная эпизиотомия показана при угрозе разрыва низкой промеж­ности и центрального разрыва, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях, рубцовых изменениях промежности после ее зашивания при предыдущих родах, акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.).

При срединно-латеральной эпизиотомии разрез проходит под углом 30-40° от задней спайки в сторону' седалищного бугра и несколько ниже его. Протяженность его 3-4 см. При этом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы.

Ручное пособие по Н.А. Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

Показание: чистое ягодичное предлежание.

Условия:

1. Хорошая родовая деятельность.

2. Средние размеры плода.

3. Отсутствие сужения таза II-III степени (конъюгата vera должна быть не менее 9 см).

4. Полное открытие маточного зева.

5. Наличие помощника для сопровождения и подачи головки.

Принцип метода состоит из мероприятий, предупреждающих нарушение правильного членорасположения плода, т.е. сохраняющих на протяжении всего периода изгнания согнутыми и прижатыми к брюшной стенке ножек плода. Вытянутые ножки, прижимая ручки плода к его грудной клетке, препятствуют их запрокидыванию. Концы ножек плода, касаясь ниж­ней половины лица, предохраняют головку от разгибания.

Подготовка:

1. Роженица укладывается на короткую рахмановскую кровать.

2. Опорожняется мочевой пузырь.

3. Проводится пудендальная анестезия для релаксации мышц влагалища, тазового дна и обезболивания.

4. Внутримышечно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина в целях преду­преждения возможного спазма шейки матки.

5. Подключается введение родостимулирующей смеси с окситоцином внут­ривенно для регуляции потуг.

6. Производится обработка наружных половых органов роженицы и рук аку­шера.

Техника пособия: После прорезывания ягодиц акушер становится лицом к роженице и захватывает ягодицы плода таким образом, чтобы боль­шие пальцы рук врача располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук - на крестце. Прижимая большими паль­цами руте бедра плода к брюшной стенке, акушер предупреждает их выпаде­ние. Это способствует сохранению правильного членорасположения у пло­да. По мере рождения туловища плода руки акушера перемещаются к поло­вой щели, способствуя его сгибанию для прохождения по проводной оси родового канала. Туловище плода проходит полость таза в поперечном его размере обычно без затруднений, рождаясь до пупочного кольца, а затем переходит в тот же косой размер, в котором проходили ягодицы; происходит рождение плода до нижнего утла передней лопатки. Последующая потуга переводит плечевой пояс плода в прямой размер выхода таза, переднее пле­чико плода подходит под лонную дугу. Чтобы вывести переднее плечико пло­да, акушер направляет его туловище несколько книзу и в сторону позиции плода. Из-под лона рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки плод приподнимают кверху' и в сторону' позиции: при этом выкатывается задняя ручка. Выведение головки, которая в это время проходит полость таза в противоположном юсом его размере по отношению к вставлению ягодиц и, совершая поворот, опускается на тазовое дно, уже не представляет особых затруднений. Для ее рождения туловище плода направляется акушером к животу матери. При ведении родов в чисто ягодичном предлежании, в целях предупреждения разгибания головки, обязательно сопровождение ее рукой помощника через переднюю брюшную стенку и матку на протяжении всего прохождения плода по родовому каналу.

Если вывести головку плода обычным способом не удается, то при­меняется прием Морисо-Левре-Ляшапель. Этот метод заключается в следующем: плод усаживается “верхом” на предплечье левой руки акушера. Ног­тевая фаланга указательного пальца той руки, на которой находится плод, или указательного и среднего пальца вводится в ротик плода и производится сгибание головки. Указательный и средний пальцы наружной руки или сред­ний и безымянный располагаются вилообразно на надплечьях по бокам шеи плода. Производятся тракции наружной рукой косо вверх. Первым рождает­ся подбородок, затем личико, лобик и затылок. Для выведения головки ее наименьшим размером (малым косым) необходимо предварительно подзатылье головки подвести под лоннуто дугу для образования гипомохлиона (точки вращения). С этой целью первая тракция проводится книзу, а затем вверх; головка выводится, вращаясь вокр)т неподвижной точки опоры у лон­ной дуги.

Мы полагаем необходимым подчеркнуть, что в целях меньшего рис­ка травматизации плода более желательно вместо метода Морисо-Левре-Ляшапель использовать метод Файта-Смелли. Сгибание головки при этом ме­тоде достигается следующим образом: как и в вышеописанном методе плод сажают на предплечье акушера с перекинутыми по обе стороны его ножка­ми. Указательный и безымянный пальцы этой руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, а средний палец - к подбородку; одноименные пальцы .другой руки прижимают к плоду', располагая их по бокам шеи, средний палец надавливает на затылок. Сочетанное воздействие на головку пальца, приставленного к подбородку и пальца, приставленного к затылку, бережно приближает ее к грудке плода и заставляет совершить сгибание.