Первый этап операции - введение ложек.

При любом положении стреловидного шва первой вводится левая ложка, какой бы она ни была - фиксированной или блуждающей, а второй - правая. Ложки щипцов всегда вводятся сзади, со стороны крестцово-под­вздошного сочленения.

А. При первой позиции плода, когда стреловидный шов головки, расположенной в широкой или узкой части малого таза, находится в правом косом положении, ложки щипцов должны быть наложены в левом косом размере, а при этом левая ложка будет фиксированной, а правая - блуждаю­щей. Левая рука акушера разводит половую щель, а правая (направляющая) - вводится во влагалище на глубину, достаточную для того, чтобы достичь угол нижней челюсти плода, что соответствует расположению теменных бу­гров в малом тазу, на которые будут накладываться ложки щипцов.

После введения направляющей руки левая ложка щипцов захватыва­ется подобно смычку или писчему перу левой рукой акушера. Верхушка этой ложки укладывается в бороздку, образованную между указательным и сред­ним пальцами направляющей руки акушера, по которой и продвигается до

нужного уровня. Левой рукой акушера рукоятка ложки щипцов укладывает­ся параллельно правому паху матери, а большим пальцем внутренней, на­правляющей руки вводится на нужную глубин}' таким образом, чтобы она легла на левый теменной бугор. После введения ложке придается нужное косое направление, что достигается изменением положения рукоятки, о чем свидетельствует положение крючка Буша. Акушер передает рукоятку ложки помощнику, а сам приступает к введению второй (правой) ложки, которая в этой ситуации является блуждающей.

Правой рукой акушер разводит половую щель и вводит во влагалище левую руку, которая теперь выполняет роль направляющей, на нужную глу­бину, стараясь достичь ею угла нижней челюсти головки плода.

Правой рукой акушер вводит правую ложку в правую половин}' таза роженицы. Правая ложка захватывается правой рукой акушера как писчее перо, верхушка ее укладывается в бороздку, образованную между указатель­ным и средним пальцами направляющей (в данном случае - левой) руки аку­шера. Правая рука врача при введении правой ложки щипцов играет отно­сительно пассивную роль, меняя положение рукоятки, которая медленно пе­ремещается из левого паха роженицы в горизонтальную плоскость, распо­ложенную на уровне входа во влагалище. Большой палец внутренней, левой руки акушера активными движениями способствует введению ложки вглубь влагалища, а остальные четыре пальца этой же руки контролируют правиль­ность наложения ложки щипцов на головку плода.

После введения ложки акушер начинает постепенно перемещать ее в сторон}^- лона, для того, чтобы, заняв косое положение, она разместилась на правом теменном бугре головки плода. Таким образом, акушер, осуществ­ляя поступательные движения ложки щипцов во влагалище до нужной глу­бины, производит одновременно и смещение ее (“блуждание”) в сторон}', создавая необходимые условия для типичного наложения щипцов на голо­вку плода (бипариетально) и располагая их атипично в левом косом размере по отношению к тазу матери. Правая ложка щипцов считается полностью введенной только тогда, когда она расположилась на правом теменном бугре головки плода, а правое ушко ее определяется в окошке ложки, рукоятка ложки опустилась до плоскости входа во влагалище, а крючки Буша устано­вились в левом косом размере.

Б. При расположении плода во второй позиции и переднем виде, стреловвдный шов находится в левом косом размере. Щипцы при этом долж­ны быть наложены в противоположном, правом, косом размере. При нало­жении полостных акушерских щипцов в правом косом размере таза блужда­ющей будет левая, фиксированной - правая ложка.

Первой, как всегда, акушер должен ввести левую ложку щипцов, ле­вой рукой в левую половину таза матери. Для этого он левой рукой разводит половые губы, а правую руку вводит во влагалище, стараясь достичь ею угла нижней челюсти головки плода. При введении первой ложки правая рука будет внутренней, направляющей. Левой рукой акушер захватывает, подобно писчем)' перу, рукоятку левой ложки и укладывает ее верхушку в бороздку, образованную указательным и средним пальцами внутренней пра­вой руки акушера, большой палец которой при этом фиксируется на ее ниж­нем ребре. Рукоятка левой ложки отводится левой рукой акушера в сторону, противоположную позиции плода и укладывается параллельно правому па­ховому сгибу матери. Ложка продвигается вглубь влагалища посредством активных движений большого пальца направляющей (в данном случае пра­вой) руки акушера. Наружная рука изменяет положение рукоятки, опуская ее постепенно вниз и приводя в центральное положение по отношению ко вхо­ду во влагалище, способствует лишь ее правильному введению во влагали­ще. При введении ложки во влагалище приблизительно до половины нуж­ной глубины акушер, при помощи пальцев внутренней (направляющей) руки начинает ее “блуждание” вверх, добиваясь расположения ее на левом темен­ном бугре головки плода. Для того, чтобы левая ложка была правильно на­ложена на головку плода, ее необходимо переместить вверх, по направле­нию к лону, двигаясь против часовой стрелки, отклоняясь при этом от гори­зонтальной плоскости приблизительно на 45-50°. Ложка при этом должна быть установлена на головке так, чтобы в ее просвете определялось ушко плода. Левая ложка считается окончательно введенной только тогда, когда она отведена несколько вверх, наложена на левый теменной бугор головки плода, а ее рукоятка находится на одной плоскости с входом во влагалище, с крючком Буша, обращенным в левую сторону косо и вверх.

После этого акушер передает рукоятку помощнику, а сам приступает к введению второй, правой ложки акушерских щипцов.

Правая ложка вводится правой рукой в правую половит' таза матери. Для этого правой рукой акушер разводит половую щель и вводит левую руку во влагалище на глубину, достаточную для того, чтобы достичь ею угол ниж­ней челюсти головки плода. Эта рука при введении правой ложки выполня­ет роль внутренней, направляющей. Правая ложка подобно смычку захва­тывается правой рукой и верхушка ее устанавливается в бороздку', образо­ванную средним и указательным пальцами левой руки, а большой палец фиксируется на нижнем ребре. Правой рукой рукоятка правой ложки отво­дится в левую сторону накладывается параллельно левому паховому сгибу матери. После этого активными движениями большого пальца левой руки, под контролем остальных ее четырех пальцев, ложка щипцов вводится во влагалище со стороны соответствующего крестцово-подвздошного сочлене­ния и укладывается на правый теменной бугор. Правая ложка при положе­нии плода во второй позиции и переднем виде является фиксированной. Ложка считается полностью введенной после того, когда она плотно охвати­ла правый теменной бугор головки плода, в ее окошке установилось правое ушко, а рукоятка расположилась в плоскости входа во влагалище с крючком Буша, обращенным косо вниз.

При правильном наложении ложек щипцы расположены в правом косом размере по отношению к тазу роженицы.

После введения ложек врач приступает ко второму этапу операции - замыканию щипцов. При этом ввиду того, что крючки Буша левой и правой ложки всегда несколько отклоняются от нужной плоскости, рукоятки щип­цов несколько приподнимаются, а затем, опуская их и одновременно плотно нажимая большими пальцами обеих рук на крючки Буша, акушер приводит ложки щипцов в одну из плоскостей и замыкает их.

После замыкания ложек врач проверяет правильность наложения аку­шерских щипцов на головку плода и убеждается в отсутствии возможного при этом захвата шейки, вводя поочередно во влагалище правую и левую руку и только после этого приступает к проведению пробных тракций.

Третий момент операции - пробные тракции, проводят аналогич­но том}', как это описано нами при наложении выходных акушерских щип­цов, только тракции выполняются во 2-ой позиции - на колени сидящего акушера. Если головка плода следует за щипцами и нет признаков ее со­скальзывания, акушер приступает к извлечению головки.

Четвертый момент операции - извлечение головки или собственно тракции. После проведения пробных тракций врач приступает к извлече­нию головки плода. Для этого он захватывает рукоятки щипцов двумя рука­ми, правой и левой, укладывая левую руку поверх правой или захватывая ею рукоятки щипцов снизу. Влекущие тракции легче и удобнее проводить в положении врача сидя. При этом необходимо максимальное усилие обеих рук акушера, т.к. продвижение головки по родовым путям, особенно у пер­вородящих, происходит с большим трудом. Тракции выполняются во второй позиции до тех пор, пока головка не будет извлечена до тазового дна. О положении головки на тазовом дне будут свидетельствовать результаты вла­галищного исследования и горизонтальное положение крючков Буша. При влагалищном исследовании акушер убеждается в том, что пояс прилегания головки находится на уровне выхода из малого таза, а стреловидный шов установился в прямом размере, вследствие чего крючки Буша заняли гори­зонтальное положение.

Следует отметить, что выполняя влекущие тракции, акушер не прово­дит внутреннего поворота ими головки плода, он только облегчает этот фи­зиологический процесс, способствуя его совершению. Акушер должен все­гда помнить, что при правильном вставлении головки акушерские щипцы должны выполнять роль влекущего, а не вращающего инструмента. Допол­нительные, неправильные, а зачастую и ошибочные действия, раскачивание или вращение щипцов, может привести к неоправданной травме родовых путей матери или головки извлекаемого плода.

После того, как врач убедился в том, что головка плода находится на тазовом дне, тракции проводятся им уже в III позиции -на грудь сидящего акушера. Все последующие действия врача аналогичны тем, которые описа­ны нами в разделе “Выходные акушерские щипцы”. Общее количество трак­ций, необходимых для извлечения щипцами головки, расположенной в по­лости малого таза, составляет 6-8, но не должно превышать 10. Тракции выполняются на протяжении 40-60 сек, паузы между ними должны быть не менее одной минуты. Проводя влекущие тракции, акушер должен подра­жать естественным процессам, характерным для потужного периода, предо­храняя тем самым ткани родовых путей матери и головку плода от травма­тических повреждений.

Следует отметить, что, чем выше расположена головка плода, тем большее количество тракций необходимо для ее извлечения. Технически более легко выполнимы полостные акушерские щипцы, накладываемые на голо­вку, расположенную в узкой части малого таза. При головке, стоящей в ши­рокой части малого таза, наложение и выполнение операции полостных аку­шерских щипцов сопровождается большими техническими трудностями. Эго обусловлено, во-первых, довольно высоким стоянием головки, во-вторых, расположением стреловидного шва, который при этом занимает одно из ко­сых положений, все еще близкое к поперечному'. Врачу приходится манипу­лировать в глубоких отделах влагалища, что значительно усложняет выпол­нение необходимых манипуляций, а расположение стреловидного шва дела­ет необходимым выраженное “блуждание” одной из ложек, что усложняет техническое выполнение первого момента операции - наложение ложек.

Извлечение головки при этом должно проводиться с соблюдением всех правил выполнения тракций, т.к. оно сопряжено с высоким риском нанесе­ния серьезной травмы как самой матери, так и ее плод}'. Поэтому операцию полостных акушерских щипцов при головке, стоящей в широкой части ма­лого таза, может выполнять только специалист, имеющий необходимые тео­ретические знания и обладающий достаточным практическим опытом.