Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 121 -

I.Клиническое обследование

II.Лабораторное исследование

−Общий анализ крови: цитопения при гиперспленизме, увеличение СОЭ

−Биохимическое исследование

−Синдром цитолиза: повышение АЛТ, АСТ. Для алкогольного гепатита характерно соотношение АЛТ/АСТ менее 1;

−Синдром холестаза: увеличение ЩФ, γ-ГТП. Изолированное повышение γ-ГТП выступает признаком токсического (в т. ч. алкогольного поражения);

−Снижение общего белка, гипоальбуминемия;

−Увеличение билирубина;

−Коагулограмма: увеличение протромбинового времени, снижение протромбинового индекса, фибриногена;

−Определение железа крови, ОЖСС (дифференциальный диагноз с гемохроматозом);

−Повышение креатинина, мочевины при гепаторенальном синдроме;

−Снижение концентрации церулоплазмина (при болезни Вильсона-Коновалова);

−Увеличение α-фетопротеина при гепатоцеллюлярной карциноме.

III.Иммунологическое исследование

−маркеры вирусных гепатитов;

−антимитохондриальные, антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, к печеночнопочечным микросомам.

IV. Исследование асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе: клеточный состав, определение белка, бактериологическое исследование

V.Инструментальные исследования

−УЗИ органов брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии, асцита, изменения эхоструктуры печени, расширения воротной и селезеночной вен. Допплерография воротной вены;

−При ФГДС оценивается степень варикозного расширения вен пищевода;

−Ректороманоскопия для выявления расширенных геморроидальных вен;

−Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата под контролем УЗИ или при лапароскопии. Определяют индекс фиброза и индекс гистологической активности;

−КТ, МРТ печени;

−Лапароскопия.

VI. Консультации других специалистов

−Исследование с помощью щелевой лампы для обнаружения кольца Кайзера-Флейшера;

−Медико-генетическая консультация.

- 122 -

Дифференциальный диагноз

−В развернутой стадии ЦП дифференцируют от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Для ГЦК характерно более быстрое прогрессирование болезни. Патогномоничным считается значительное увеличение α-фетопротеина. В диагностике помогают данные КТ, МРТ, прицельной биопсии.

−Часто приходится дифференцировать ЦП со злокачественными новообразованиями различной локализации, метастазирующими в печень. При канцероматозе брюшины развивается асцит. При постановке диагноза помогают инструментальные методики: УЗИ, КТ, МРТ печени, выявляющие типичные признаки метастазов. Дополнительное обследование направлено на выявление первичной опухоли.

−При альвеолярном эхинококкозе диагноз ставят на основании реакции латекс-аглютинации, выявляющей специфические антитела.

−Правожелудочковая недостаточность сопровождается гепатомегалией, отеками, асцитом. Характерно появление отеков сначала на нижних конечностях, затем появление асцита. Как правило, при тщательном опросе и физикальном исследовании у больных выявляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы.

−Гемолитическая анемия сопровождается желтухой, гепатоспленомегалией. Характерно увеличение билирубина за счет непрямой фракции, в общем анализе крови – ретикулоцитоз, отсутствие цитолитического синдрома и признаков портальной гипертензии.

−Острые и хронические лейкозы являются причиной гепатоспленомегалии, что заставляет дифференцировать их от ЦП. Несомненным подтверждением диагноза являются данные трепанобиопсии.

−Сублейкемический миелоз сопровождается резко выраженной спленомегалией и малоизмененной картиной крови. Для установления диагноза необходима трепанобиопсия.

−Тромбоз портальной вены сопровождается развитием портальной гипертензии. Его появление может быть связано с травмами, опухолевым поражением. Диагноз устанавливается при помощи допплерографии портальной вены, данных КТ, МРТ.

Лечение Немедикаментозной лечение

1.Режим: ограничения физической активности зависят от тяжести состояния больного.

2.Диета: полный отказ от алкоголя. Рекомендуемая энергетическая ценность – 30-40 ккал/кг. При тяжелой энцефалопатии ограничивают поступление белка до 20-30 г в сутки. При развитии отечно-асцитического синдрома ограничивают поступление натрия до 2 г/сутки и жидкости до 1,5 л/сутки.

Лекарственная терапия

-123 -

1.При компенсированном ЦП назначают препараты панкреатина для устранения симптомов диспепсии Креон 10.000 ЕД 1 капс. 3 раза в сутки во время еды и гепатопротекторы (см. «Хронические гепатиты»).

2.Лечение печеночной энцефалопатии направлено на дезинтоксикацию с целью снижения гипераммониемии.

−Очищение желудочно-кишечного тракта с помощью клизм. Лактулоза (Дюфалак) флак. 200, 500, 1000 мл; 30-50 мл сиропа 3 раз в сутки внутрь до достижения стула 2-3 раза в день мягкой консистенции, можно использовать в виде клизм (300 мл сиропа на 700 мл воды).

−Антибактериальные препараты с целью подавления выработки аммиака в кишечнике: Рифаксимин (Альфа-нормикс) (табл. 200 мг) внутрь по 1200 мг/сут. в 3 приема в теч. 1–2 нед.; Ванкомицин табл. 500 мг 2 табл. 2 раза в сутки 7 дней; Метронидазол табл. 250 мг; 1табл. 3 раз в сутки 7 дней.

−Форсированный диурез с предварительной гемодилюцией (глюкозо-солевые растворы в объеме 200 – 500 мл в сутки).

−Препараты, усиливающие метаболизм аммиака: Гепа Мерц (L-орнитин-аспартат) амп. 500 мг - 10 мл концентрат для инфузионного раствора; внутривенно капельно медленно 20-40 г (4 – 8 амп.) в сутки на 500 мл физиологического раствора, Гепа Мерц гранулят 5 г; внутрь 5 г в 200 мл жидкости 2 –3 раза в сутки. Смеси аминокислот с разветвленной цепью: Гепасол Нео флак. 500 мл в виде внутривенной инфузии.

−Плазмаферез и плазмосорбция.

3. Лечение портальной гипертензии

−Активная диуретическая терапия под контролем диуреза (положительный диурез +200-300 мл в сутки), взвешивания – уменьшение массы тела на 1,5 – 3 кг за 3 дня. Комбинация Спиронолактона (Верошпирона) табл. 25, 50, 100 мг; 50 – 400 мг в сутки в первой половине дня и Фуросемида табл. 40 мг; 20 –80 мг в сутки.

−Снижение давления в воротной вене – β-блокаторы: Анаприлин табл. 10, 40 мг; 60-80 мг в сутки, также используют блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ.

−При рефрактерном асците – лапарацентезы в сочетании с внутривенной инфузией 10-20%

раствора Альбумина из расчета 6-8 г на 1 л асцитической жидкости.

4. При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка

−Баллонная тампонада зондом Блэкмора.

−Введение Вазопрессина 10 – 20 ЕД в 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15 –20 мин., синтетические аналоги вазопрессина Глипрессин 2 мг 6 раз в сутки, при недостаточном эффекте вводится Соматостатин (Октреотид, Сандостатин) ампулы 50 и 100 мг/мл 1 мл; 25 мкг/ч до остановки кровотечения.

−Для стабилизации гемодинамики переливание плазмозамещающих средств, свежезамороженной плазмы.

-124 -

−Хирургическое лечение при продолжающемся кровотечении (наложение лигатур на венозные узлы).

−Эндоскопическая склеротерапия.

5.	Лечение гепаторенального синдрома включает
−	Введение 10-20 % раствора Альбумина 100-200 мл в сутки в/в капельно.
−	Вазоконстрикторы – синтетические аналоги вазопрессина продленного действия
	Терлипрессин 0,5 – 2 мг внутривенно за 4 – 6 часов 2 раза в сутки 2 недели.
6.	Лечение спонтанного бактериального перитонита
−	Эвакуация асцитической жидкости
−	Парантерально цефалоспорины 3-го поколения: Цефотаксим фл. 500 мг, 1 г; в/м 1- 2г 3 раза в
	сутки 7 дней; Ципрофлоксацин фл. 200 мг – 10 мл; в/в капельно 2 раза в день 5 – 7 дней.
7.	Этиотропная терапия ЦП

−противовирусная терапия ограничена, применяется у больных с компенсированным ЦП.

−при аутоиммунном ЦП – глюкокортикоидные препараты.

−при алкогольном гепатите – отказ от алкоголя.

Хирургическое лечение

У больных с терминальными стадиями заболевания (С по Чайльд-Пью) необходимо решать вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры рассматривают возможность о наложении портосистемных шунтов.

- 125 -

Раздел 7. Заболевания тонкого и толстого кишечника

7.1. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Определение

СРК – это распространенная биопсихосоциальная патология, диагностика которого основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии III, 2006), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением «симптомов тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.

Диагностические Римские критерии III СРК (Международная рабочая группа по разработке критериев функциональных расстройств, 2006) – появившиеся в последние 6 месяцев или ранее и сохраняющиеся в течение 3 месяцев или более рецидивирующая боль в животе или дискомфорт (ощущение дискомфорта, не являющееся болью), связанные с 2-мя или более перечисленными ниже условиями:

∙Улучшение состояния после дефекации; и/или

∙Начало связано с изменением частоты стула; и/или

∙Начало связано с изменением формы (внешнего вида) стула.

Актуальность

Распространенность СРК в большинстве стран мира велика и составляет 15 - 20%, при том, что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются. Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она высока, и распространенность заболевания достигает 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3 - 4%. Заболеваемость СРК в среднем равна 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30 - 40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста, после 50 лет, СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24 - 41 год.

Этиология и патогенез

Заболевание является полиэтиологическим. В развитии и прогрессировании СРК существенное значение имеют следующие этиологические факторы:

∙неадекватная диета (недостаток пищевых волокон, сниженная толерантность к пищевым веществам)

∙психоэмоциональные нарушения (неврозы, психопатии);

∙социальные причины (семейные, профессиональные, финансовые конфликты);

∙нарушение моторно-эвакуаторной функции (игнорирование позыва на дефекацию, избыток рафинированных продуктов, перенесенные кишечные инфекции, гиподинамия);

∙наследственность (в 57 % случаев СРК имеется наследственная предрасположенность, т.е. выявлена четкая семейная кластеризация).

- 126 -

Основные механизмы развития СРК: нарушение моторной и секреторной функции кишки, психическая дезадаптация (психогенное влияние на функциональную активность ЖКТ), висцеральная гиперчувствительность (сенсоро-моторная дисфункция, когда у имеется нарушенное восприятие ноцицептивных импульсов, которые интерпретируются пациентами как боли или другие симптомы). Патофизиологические изменения при СРК характеризуются тремя основными типами висцеральных нарушений:

1.Нарушение моторной деятельности кишки по гиперкинетическому типу с ускорением транзита (при диарее) или без изменения общего транзитного времени (при запорах), причем эти нарушения могут чередоваться;

2.Нарушение чувствительности к внешним раздражителям (гиперчувствительность), определяющее развитие болевого синдрома;

3.Нарушение секреторной функции кишечника, проявляющееся повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки и усиливающее диарею, вызванную гипермоторикой.

Анамнез								Прогноз
-генетические факторы							-лечение
-социальная среда							-обращаемость
				Психосоциальные факторы
-перенесенные заболевания							-качество жизни
			-стрессовые ситуации				-трудоспособность
			-психологический статус
			-устойчивость к
			психотравмирующим ситуациям
			-уровень социальной задержки
								СРК
								-клиника
		ЦНС			ЭНС
								-течение
				Патофизиология синдрома
			-нарушение моторики
			-висцеральная
			гиперчувствительность

Рис. Схема патогенеза СРК.

В настоящее время доминирующей гипотезой формирования функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта является биопсихосоциальная модель. При наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический тип, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке формируется экстацеребрация гастроинтестинальных симптомов, нарушаются висцеральная чувствительность и моторика кишечника, ломаются энтероцеребральные связи (расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой - ЭНС) и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника.

Классификация функциональных расстройств кишечника (Рим III, 2006г.)

Предлагаемая новая классификация, основанная только на консистенции стула, предусматривает следующие подгруппы:

∙СРК с запором (СРК-З; IBS-C);

- 127 -

∙СРК с диареей (СРК-Д; IBS-D);

∙СРК смешанного типа (СРК-С; IBS-M);

∙неспецифичный СРК (СРК-Н; IBS-U).

Упациентов с СРК-С бывают периоды твердого и жидкого стула, продолжающиеся несколько часов или дней, тогда как у пациентов с альтернирующим вариантом СРК продолжительность периодов составляет несколько недель или месяцев. Для описания формы стула используют Бристольскую шкалу стула, по которой форма стула наилучшим образом коррелирует со временем пассажа в толстой кишке.

Бристольская шкала форм кала

Тип 1	Отдельные твердые комки, как
Тип 2	орехи, трудно продвигаются
	В форме колбаски, но
Тип 3	комковатый
	В форме колбаски, но с
	ребристой поверхностью
Тип 4	В форме колбаски или змеи,
Тип 5	гладкий и мягкий
	Мягкие маленькие шарики с
	ровными краями
Тип 6	Рыхлые частицы с неровными
Тип 7	краями, кашицеобразный стул
	Водянистый, без твердых
	частиц

Согласно МКБ-X СРК относится к рубрике К 58 и подразделяется на:

К58.0 СРК с диареей

К58.9 СРК без диареи

Примеры формулировки диагноза:

−Функциональное расстройство кишечника: СРК с диареей.

−Функциональное расстройство кишечника: СРК с запором.

−Функциональное расстройство кишечника: СРК смешанного типа.

ВМКБ-X функциональные нарушения кишечника представлены в 2-х разделах: в разделе К и в разделе F, последний касается описания личностных и поведенческих расстройств: соматоформной вегетативной дисфункции (F 45.3), соматизированного расстройства (F 45.0). Если в клинике превалирует поливегететативная дисфункция с измененной вегетативной реактивностью на стрессы повседневной жизни, то диагноз ставится под рубрикой F.

- 128 -

Пример: F 45.3: Соматоформная вегетативная дисфункция нижней части желудочно-кишечного тракта с диареей.

Клиника Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК. Она

имеет широкий спектр интенсивности от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной схваткообразной боли и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину синдрома кишечной псевдообструкции. Как правило, боль локализуется внизу живота, чаще в левой подвздошной области, но может отмечаться практически в любом отделе вплоть до эпигастрия. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, причем периоды обострения чаще всего связаны с нарушениями диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. Для больных с СРК характерно появление боли сразу после еды. На фоне появления боли отмечаются вздутие живота, метеоризм, усиление перистальтики кишечника, диарея или урежение стула. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам.

Нарушения стула могут проявляться запором, диареей или чередованием этих симптомов. У больных СРК с диареей – абдоминальная боль в сочетании с учащением актов дефекации

до 3 и более в день, выделением неоформленного или водянистого стула и/или срочными позывами на стул. Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. При поносах стул скудный по объему, жидкой или мягкой консистенции (может быть гетерогенным, когда оформленная первая порция сменяется жидкой), с примесью слизи. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к «симптомам тревоги», исключающим диагноз СРК и требующим поисков органического заболевания.

В клинике СРК с преимущественными запорами абдоминальная боль сочетается с урежением числа дефекаций (менее 3 в неделю) с выделением твердых (или по типу «овечьего») каловых масс со слизью, с ощущением неполного опорожнения после дефекации.

Характерные для СРК метеоризм и вздутие живота – следствие нарушенного микробиоценоза с развитием гнилостных и бродильных процессов в кишечнике.

Сопутствующие внекишечные симптомы:

1). симптомы сочетанной патологии ЖКТ у 87% больных – чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, которые бывают обусловлены сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта – функциональной диспепсией, билиарной диспепсией, дискинезией пищевода и т.п.;

2). неврологические и вегетативные нарушения у 50% пациентов – головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие виды дизурии, дисменорея, импотенция, быстрая утомляемость;

- 129 -

3). психопатологические (психосоматические) синдромы у 15–30% больных – депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации и др.

Диагностика

Первичные обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кoпpoгpaмма, анализ кала на скрытую кровь, бактериологический анализ кала, общий билирубин крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, ректороманоскопия, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости, петель кишечника, малого таза. Консультации специалистов: психоневролога, эндокринолога, гинеколога, уролога, психотерапевта.

Дополнительные исследования: кал на дисбактериоз, иммунологическое исследование на антигены кишечных инфекций, исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям, исследование иммуноглобулинов сыворотки крови, исследование гормонов щитовидной железы, исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (вазоактивный интестинальный полипептид – ВИП, гастрин) при тяжелой диарее, рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки, колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки, дыхательный водородный тест с нагрузкой лактозой, желудочная рН-метрия, исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров, допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям), сфинктероманометрия (при СРК с преобладанием запоров), электромиография мышц тазового дна (при СРК с преобладанием запоров), электроколография, энтерография.

Этапы диагностики

I.Предварительный диагноз с выделением доминирующего симптома:

−СРК с преобладанием диареи - диарейный вариант. Ведущей жалобой пациента является хроническая диарея.

−СРК с преобладанием констипации (запоров) - констипационный вариант. Ведущей жалобой пациента является запоры.

−СРК с чередованием диареи и констипации, без преобладания т.е. смешанный (диарейноконстипационный). Ведущей жалобой пациента является диарея и запоры, которые сменяют друг друга, при этом могут быть промежутки с нормальным опорожнением кишечника.

II.Исключение органического заболевания (клинические анализы крои и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, я/глистов, простейшие, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмоскопия, ирригоскопия, ФКС)

III. Первичный курс лечения (не менее 6-8 нед) IV. Пересмотр диагноза

V. Проведение дополнительного обследования при неэффективности лечения

«Симптомы тревоги», исключающие диагноз СРК Жалобы и анамнез:

- 130 -

−Немотивированная потеря массы

−Ночная симптоматика

−Постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ

−Начало в пожилом возрасте

−Рак толстой кишки у родственников

Физикальное обследование:

−Лихорадка

−Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.)

Лабораторные показатели

−Кровь в кале

−Лейкоцитоз

−Анемия

−Увеличение СОЭ

−Изменения в биохимии крови

Дифференциальная диагностика СРК с диареей

Нозологические формы	Отличительные признаки
Синдром мальабсорбции:	Стеаторея. Снижение массы тела происходит в
Панкреатогенный (хронический панкреатит, рак	условиях полноценного питания и сочетается с
поджелудочной железы)	качественными нарушениями трофики,
Гепатогенный (цирроз печени)	обусловленных дефицитом белка, минеральных
Гастрогенный (атрофический гастрит)	веществ, витаминов.
Энтерогенный (дисахаридазная недостаточность,	Метаболические нарушения подтверждаются при
целиакия, дивертикулез, опухоли)	исследовании крови (анемия, снижение уровня
	белка, холестерина, железа, калия, кальция, натрия),
	кала (стеаторея).
	Диагноз обосновывается данными УЗИ, КТ, ФГДС с
	биопсией, энтерографии.
Лимфоцитарный и коллагеновый колит	Заболевание развивается в возрасте 50-60 лет, диарея
	с объемом фекалий до 4 л (секреторная). Диагноз
	основывается	на	характерных гистологических
	изменениях слизистой оболочки толстой кишки.
Болезнь Крона (хронический еюноилеит	с Рецидивирующая диарея сопровождается				анемией,
синдромом мальабсорбции)	гипопротеинемией.		Выраженность		болевого
	синдрома зависит от степени воспаления и
	нарушения	проходимости		кишки.	Диагноз
	уточняется	данными		рентгенологического
	исследования тонкой кишки, осмотром с (биопсией)
	терминального отдела подвздошной кишки при
	проведении колоноскопии.

СРК с преобладанием запоров требует исключения колоректального рака, дивертикулярной болезни, полипоза толстой кишки, у женщин – эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств.

Лечебная программа

Программа лечения больных с СРК состоит из двух этапов – первичного курса и