Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 41 -

−лейомиома

−пенетрация рака ПЖ или других органов

−лимфома

Примеры формулировки диагноза:

1.Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы (12 мм) на задней стенке антрального отдела, тяжелое течение, фаза обострения, Нр (-). Субкомпенсированный стеноз привратника.

2.Язвенная болезнь ДПК с локализацией язвы (10 мм) на задней стенке луковицы, легкое течение, фаза обострения, Нр (+).

Клиника

Основной симптом ЯБ – боль в эпигастрии. Боли связаны с приемом пищи: ранние – спустя ½ часа после еды, характерны для язв тела желудка. Поздние боли, возникающие через ½ - 2 часа после приема пищи, «голодные» боли через 6 – 7 часов после еды и «ночные» боли, характерны для язв пилорического отдела и ДПК. При поражении кардиального отдела желудка боль может локализоваться слева от средней линии, при дуоденальных язвах – справа. Характер боли варьирует от чувства полноты, распирания до давящей, жгучей боли. Иррадиация при неосложненной язве не характерна, для язв субкардиального отдела возможна в левую половину грудной клетки. Облегчение достигается приемом еды, антацидов, антисекреторных препаратов. Характерна весенне-осенняя сезонность обострений.

Диспепсия при ЯБ включает в себя изжогу, отрыжку, тошноту и рвоту, приносящую облегчение.

Аппетит у больных обычно не страдает или повышен, возможна ситофобия. Кишечная диспепсия проявляет себя обычно запорами.

При объективном исследовании возможно выявление признаков ваготонии: влажные холодные ладони, брадикардия. При осмотре полости рта нередко отмечается обложенность языка, обращают внимание на состояние зубов. Пальпация выявляет болезненность в эпигастрии, положительный симптом Менделя (поколачивание по брюшной стенке). Изменение типичного ритма болей, стойкость к лечению, появление иррадиации часто свидетельствует об угрозе развития осложнений.

Клинические проявления осложнений ЯБ

Осложнения		Клинические проявления
Кровотечение	1.	Рвота с примесью алой крови или в виде кофейной гущи
	2.	Мелена
	3.	Симптомы острой кровопотери
Перфорация	«Кинжальная» боль в эпигастрии, симптомы пневмоперитонеума, затем
	перитонита.
Пенетрация	При пенетрации язвы в ПЖ боль отдает в спину.
	При пенетрации в малый сальник в правое, реже левое подреберье.
Стеноз привратника	По мере декомпенсации стеноза нарастание рвоты (съеденной накануне
и ДПК	пищей), отрыжка тухлым, истощение. Появление шума плеска спустя 7 –8
	часов после приема пищи.

Диагностика

- 42 -

Диагностика основана на данных клинического обследования, лабораторных и инструментальных данных.

Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резусфактора, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, гистологическое и цитологическое исследование биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных язвах - минимум 6 биоптатов), проведение уреазного теста для выявления Нр, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией и щеточным получением препарата для цитологического исследования.

Основным инструментальным методом является фиброгастродуоденоскопия с множественной биопсией. При эндоскопии можно оценить размеры, локализацию язвы, стадию процесса. Выделяют стадию острых краев, плоских краев и стадию репарации (рубцевания), стадия красного рубца, затем белого рубца.

Морфологическое исследование биоптатов из язвенного дефекта позволяет провести дифференциальный диагноз с раком желудка, отличить острую язву от хронической. Обязательно определение Нр инфекции (см. «Хронический гастрит»).

При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК выявляется симптом «ниши» стенки желудка или ДПК, а также возможные нарушения моторно-эвакуаторной функции. Однако в настоящее время уровень ошибок составляет 20 – 40 %.

Внутрижелудочная рН-метрия оценивает тип секреции, проводится при дифференциальном диагнозе с синдромом Золлингера-Эллисона, у больных без эффекта от консервативной терапии, пациентов с рецидивами язв после операции.

В план обследования включено УЗИ брюшной полости для исключения сопутствующей патологии органов ЖКТ.

К обязательным лабораторным исследованиям относят общий анализ крови (наличие анемии при кровопотере, лейкоцитоза при перфорации), общий анализ мочи, общий анализ кала, кал на скрытую кровь. Биохимические исследования: железо сыворотки крови, ОЖСС, амилаза (при подозрении на пенетрацию), сахар крови. При подозрении на симптоматическую язву, рак желудка, осложнения язвы назначаются специальные дополнительные исследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностические признаки между язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Признаки	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Патогенез	Доминирование факторов	Нарушение факторов защиты –
	агрессии – «пептическая язва»	«атрофическая язва»
Возраст	До 40 лет	Старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба пола
Боль	Ночная, голодная	Сразу после еды
Рвота	Не характерна	Часто
Аппетит	Нормальный, повышен или	Анорексия
	страх перед едой

	- 43 -
Вес	Стабильный	Падение
Секреция соляной кислоты	Обычно повышена	Часто нормальная
Эндоскопия	Только для подтверждения	Повторяют через 4-8 недель
	диагноза	после окончания лечения для
		подтверждения рубцевания
		язвы
Биопсия	Не требуется или проводится с	Множественная биопсия,
	целью выявления HP	щеточная цитология и
		гистология

1.Клиническая картина пептической язвы и функциональной диспепсии схожи. Для ЯБ характерен более выраженный болевой синдром, ночные боли. Решающее значение имеет эндоскопия.

2.ЯБ дифференцируют с симптоматическими язвами. Решающее значение имеют анамнестические данные: прием НПВП, тяжелая сопутствующая патология. Острые язвы чаще бывают множественными, имеется ряд морфологических особенностей при гистологическом исследовании биоптата. При гастриноме (синдроме Золлингера-Эллисона) чаще выявляются множественные дуоденальные язвы, резистентные к терапии, сочетающиеся с диареей. Лабораторный критерий – повышение в сыворотке гастрина при радиоиммунологическом определении.

3.Большую сложность представляет дифференциальный диагноз пептической язвы и рака желудка. При первых стадиях рака желудка часто нет никаких характерных клиниколабораторных признаков. Рак желудка чаще встречается после 40 лет, болевой синдром не всегда носит четкую связь с пищей, возможно извращение аппетита (отвращение к «мясному»), похудание, лихорадка. В общем анализе крови возможна прогрессирующая анемия и увеличение СОЭ. Рентгенологическое исследование определяет отсутствие перистальтики в зоне «ниши», при эндоскопии края язвы бугристые, ригидные, рельефность невыраженная, часто инфильтрация и кровоизлияния в окружающей слизистой, кровоточивость дна. Основное значение имеет морфологическое исследование биоптатов.

4.Часто приходится проводить дифференциальный диагноз хроническим холециститом и панкреатитом. Для этих заболеваний также характерна боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи, диспепсия. Решающую роль играют ультразвуковые и эндоскопические методики.

Лечение

Целями терапии ЯБ являются заживление язвенного дефекта, профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Немедикаментозное лечение

1.Режим. Больным противопоказана тяжелая работа и труд в ночное время;

2.Диета в период обострения носит принцип химического и механического щажения при сохранении привычного стереотипа питания. Исключаются сырые овощи, фрукты, ягоды,

- 44 -

жареные, копченые продукты, спиртные напитки. Питание должно быть дробным 5 – 6 раз в сутки;

3.Отказ от курения;

4.Физиолечение широко применяется в период обострения, однако контролируемых

исследований по изучению его эффективности нет.

Медикаментозное лечение

1.ЯБ является обязательным показанием для проведения эрадикационной терапии при выявлении Нр. При выборе схемы, включающей ИПП и 2 антибиотика, ориентируются на рекомендации Маастрихтской конференции-3 (см. «Хронический гастрит»). Большинство авторов считает целесообразным после проведения курса эрадикационной терапии (7 – 14 дней) продолжить лечение антисекреторными препаратами до стадии красного или белого рубца (5 – 7 недель). Использование Рабепразола (Париета) (табл. 20 мг) в составе схемы

эрадикации делает ее максимально эффективной – эрадикация составляет около 95%. Антациды имеют в лечении ЯБ вспомогательное значение, они назначаются как симптоматическая терапия на фоне базисной при усилении болевого, диспепсических синдромов.

−Фосфалюгель (гель для приема внутрь; пак. 16 г №20) по 1 пакетику через 1-3 часа после еды в чистом виде или развести в половине стакана воды, 1- 2 недели;

−Маалокс 1 жевательная таблетка через 1-3 часа после еды 1-2 недели.

2.При ЯБ, не ассоциированной с НР назначаются антисекреторные препараты. Более эффективно применение ИПП:

−Рабепразол (Париет) табл. 20 мг внутрь 1 - 2 р в сутки;

−Омепразол (Лосек, Гастрозол, Ультоп, Хелицид) капсулы 20 мг, внутрь 2 р в сутки;

−Лансопразол (Ланзап, Эпикур) капсулы 30 мг внутрь 2 р в сутки;

−Пантопразол 40 мг 2 р в сут;

−Эзомепразол (Нексиум) табл. 20 мг внутрь 1 - 2 р в сут.

Н2-блокаторы гистамина применяются в настоящее время редко: Фамотидин (Квамател) 40 мг 2 раза в сутки.

Длительность терапии зависит от сроков рубцевания (5–8 недель). Существует ряд препаратов, влияющих на репаративные процессы, однако в настоящее время нет рандомизированных мультицентровых исследований по изучению их эффективности при ЯБ, они не входят в стандарты лечения. Наиболее изученным является цитопротективное действие Денола (табл. 120 мг): внутрь 1 таблетка 4 раза в день за 30 – 40 минут до еды или через 2 часа после приема пищи 4-6 недель.

Показания к хирургическому лечению

1.Развитие осложнений ЯБ.

2.Неэффективность консервативного лечения ЯБ (отсутствие рубцевания 4 – 6 месяцев на фоне адекватного лечения).

- 45 -

Профилактика

В настоящее время основной мерой профилактики считается эрадикация Нр. При успешной эрадикации НР рецидивы ЯБ отмечаются в 5 – 6 %, а при сохранении инфекции в 59 – 67 % случаев. При появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ назначается «профилактика по требованию», предусматривающая прием одного из антисекреторных препаратов в средней терапевтической дозе до купирования симптоматики.

- 46 -

Раздел 4. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

4.1. Функциональные расстройства желчного пузыря и функциональные расстройства сфинктера Одди

Функциональные билиарные расстройства – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, без признаков органического происхождения (воспаления, камнеобразования) (Рим, 1999). После внесения изменений данная группа подразделена на функциональные расстройства желчного пузыря, функциональные расстройства билиарного сегмента сфинктера Одди и функциональные расстройства панкреатического сегмента сфинктера Одди (Рим III, 2006г.). Отечественный термин «дискинезии желчевыводящих путей» (ДЖВП) охватывает двигательные нарушения желчного пузыря и/или сфинктера Одди, основным клиническим проявлением которых является билиарная боль.

Актуальность

В последнее время внимание врачебной общественности привлечено к функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта в целом и к билиарной системе, в частности. Трудность дифференциальной диагностики заболеваний билиарного тракта объясняется рядом факторов. Анатомическое расположение и строение билиарной системы затрудняет ее изучение как инвазивными, так и непрямыми методами. Гистологические детали строения билиарного тракта в норме недостаточно хорошо изучены и демонстрируют значительную вариабельность у здоровых людей. Кроме того, одна из трудностей диагностики ДЖВП заключается в том, что даже объективно диагностируемые нарушения очень часто не коррелируют во времени с проявлением клинических симптомов.

Первичные ДЖВП, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10–15%. Страдают чаще лица молодого возраста (18-35 лет), преимущественно женщины, астенической конституции, пониженного питания, с эмоционально лабильной психикой.

Вторичные ДЖВП диагностируются в 85-90% случаев при патологии желчевыводящих путей воспалительного характера и при аномалиях развития. В большинстве случаев сочетаются с вариантами формы и аномалиями развития желчного пузыря, сифонными аномалиями желчного пузыря (шаровидный, удлиненный желчный пузырь, в виде песочных часов, перегибов, перетяжек, мембран).

Этиопатогенез

Для осуществления нормального желчеотделения необходимо:

−ненарушенная функция печени, синтез и секреция желчных кислот в количестве, адекватном пищевой нагрузке;

−сохранение концентрационной функции желчного пузыря;

-47 -

−сохранение моторной функции желчного пузыря, отсутствие его аномалий, в том числе перегибов, перетяжек;

−адекватное функционирование сфинктерного аппарата желчевыводящей системы;

−отсутствие явлений дуоденостаза.

	Сфинктер
		Сфинктер
	Люткенса
		Мирицци

Рис. Желчный пузырь и желчевыводящие пути

К первичным ДЖВП относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыводящей системы, обусловленные расстройствами нейрогуморальных регуляторных механизмов, приводящие к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-пк при отсутствии органических препятствий.

Причины первичных ДЖВП:

−психогенные факторы («соматовегетативные расстройства», неврозы, депрессии, стрессовые факторы, отрицательные эмоции, формирующиеся очаги «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации);

−нейрогуморальные нарушения регуляции моторной функции билиарного тракта;

−изменение висцеро-висцеральных связей.

Нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем к нарушению моторики желчевыводящих путей. Пути развития ДЖВП на основе нарушений нейрогуморальной регуляции кроются в обнаруживаемых взаимосвязи между стрессом и реакцией в нейрогуморальной системе ЖКТ в ответ на него. Причина избирательности поражения функции ЖКТ в ответ на стресс, возможно, связана с наследственноконституциональными факторами, определяющими восприимчивость некоторых органов и систем, а также с патологическими установками в пищевом поведении, сформированными еще в детском возрасте. Генетические факторы предопределяют слабость механизмов, регулирующих функции

- 48 -

желудка, кишечника, билиарного тракта и могут стать причиной тропности к тому или иному органу ЖКТ агента повреждающего их функцию.

Большое значение в развитии ДЖВП имеют гастроинтестинальные пептиды: гормоны и нейротрансмиттеры (серотонин, энкефалин, нейропептид Y, соматостатин, субстанция Р, кальцитонин ген-связанный пептид, бомбезин). Известно, что большинство регуляторных пептидов обладают выраженным влиянием на моторную активность органов ЖКТ.

Вторичные ДЖВП сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Вторичные ДЖВП наблюдаются при:

−гормональных расстройствах, в том числе при лечении соматостатином, при предменструальном и климактерическом синдромах, беременности, сахарном диабете;

−при гепатите, циррозе печени;

−при диэнцефальных расстройствах;

−при правостороннем нефроптозе;

−на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни;

−при хроническом гастродуодените и хроническом дуодените;

−при язвенной болезни желудка и ДПК (имеются данные, что нарушение функции желчного пузыря, протоков, сфинктерного аппарата ЖВП может возникать при поражении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и опосредуется через нарушение синтеза холецистокинина).

Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди 1. По локализации:

А. Функциональные расстройства желчного пузыря Б. Функциональные расстройства билиарного сегмента сфинктера Одди

В. Функциональные расстройства панкреатического сегмента сфинктера Одди

2.По этиологии:

А. Первичные Б. Вторичные

3.По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция Б. Гипофункция

Примечание:

Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:

− желчный пузырь, как по гиперкинетическому, так и по гипокинетическому типу − сфинктер Одди, Люткенса (гипертония-спазм, гипотония, атония).

Возможны сочетанные расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Согласно МКБ-X функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди относятся к рубрикам, соответственно К 82 и К 83

- 49 -

Примеры формулировки диагноза:

−Функциональное расстройство желчного пузыря по гипокинетическому типу.

−Функциональное расстройство панкреатического сегмента сфинктера Одди.

−ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, фаза ремиссии. Функциональное расстройство желчного пузыря по гиперкинетическому типу.

−Постхолецистэктомический синдром. Функциональное расстройство билиарного сегмента сфинктера Одди.

Клиника

Основной диагностический симптом – билиарная боль, которая развивается в отсутствие структурных изменений и причиной которой служит нарушенное опорожнение желчного пузыря.

В соответствии с Римскими критериями III разработано определение билиарно-подобной

боли:

1). боль, локализованная в эпигастральной области и/или правом верхнем квадранте; 2). рецидивирующие симптомы, возникающие через разные интервалы времени (не ежедневно);

3). эпизоды, продолжающиеся 30 минут или более; боль усиливается, пока не достигнет постоянного уровня и бывает умеренной или настолько сильной, что препятствует повседневной активности пациента или приводит к обращению в отделение неотложной помощи. Имеются также вспомогательные симптомы; например, одновременно с болью может наблюдаться один или несколько перечисленных ниже симптомов:

1). сопутствующая тошнота и рвота;

2). иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область; 3). пробуждение от сна среди ночи из-за боли.

При гипокинетической и гипотонической форме функциональных расстройств желчного пузыря и/или сфинктера Одди отмечаются тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.

При гиперкинетической и гипертонической форме функциональных расстройств желчного пузыря и/или сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко – ночью. Из общих симптомов можно отметить похудание, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.

Общий желчный

- 50 -

проток

Сфинктер

холедоха

Ампула фатерова соска

Сфинктер панкреатического протока

Сфинктер ампулы

Рис. Анатомия и варианты строения сфинктера Одди

Функциональные расстройства билиарного сегмента сфинктера Одди

После холецистэктомии появляются рецидивирующие эпизоды билиарной боли, которые могут сопровождаться биохимическими признаками транзиторной обструкции билиарного тракта (увеличение аминотрансфераз, ЩФ и конъюгированного билирубина) и изменениями при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В соответствии с этими данными выделяют три типа функциональных расстройств билиарного сегмента сфинктера Одди (см. табл.).

Типы функциональных расстройств билиарного сегмента сфинктера Одди

Критерии	Билиарный тип 1	Билиарный тип 2	Билиарный тип 3
	определенный	предположительный	возможный
Билиарная боль	+	+	+
↑ ФПП	+	+/-	-
ЭРХПГ:	+	+/-	-
-Замедленное
опорожнение контраста из
билиарного дерева	> 45
мин.
-Расширение холедоха ³12
мм
Примечание: ФПП – функциональные пробы печени (прямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ); ЭРХПГ
– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Функциональные расстройства панкреатического сегмента сфинктера Одди

Клинически проявляется классической симптоматикой панкреатита с болями левом подреберье, которые часто иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед и сопровождаются повышением амилазы и/или липазы.