Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 11 -

кровообращения и взаимосвязь ретикулоэндотелиальных систем селезенки и печени. Причинами спленомегалии служат:

Нарушения портального и системного кровообращения:

−цирроз печени;

−тромбоз воротной или селезеночной вены;

−болезни накопления (амилоидоз, гликогенозы; болезнь Нимана-Пика).

Инфекционные заболевания:

−вирусный гепатит;

−сепсис;

−инфекционный мононуклеоз;

−малярия;

−бактериальный эндокардит;

−лейшманиоз.

Системные васкулиты и болезни соединительной ткани:

−гранулематоз Вегенера;

−системная красная волчанка;

−ревматоидный артрит (синдром Фелти, синдром Стилла).

Заболевания системы кроветворения:

−острые и хронические лейкозы;

−сублейкемический миелоз;

−полицитемия;

−гемолитические анемии;

−идиопатическая тромбоцитопения.

Лимфопролиферативные заболевания:

−лимфогранулематоз;

−лимфосаркома;

−болезнь Вальденстрема.

Кболее редким причинам увеличения селезенки относят хроническую интоксикацию мышьяком, эхинококкоз, абсцессы, опухоли, кисты, идиопатическую спленомегалию.

1.4. Желтуха

Желтухой называется окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет, обусловленное повышением уровня сывороточного билирубина > 20,5 мкмоль/л. В основе любой истинной желтухи лежит нарушение обмена билирубина.

Патогенетическая классификация желтух:

∙Надпеченочная (гемолитическая) желтуха;

∙Печеночная (паренхиматозная) желтуха;

- 12 -

∙Подпеченочная (механическая) желтуха.

Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина, превышающим способность печени к его конъюгации, как правило, вследствие гемолиза. В крови повышается концентрация непрямого (неконъюгированго) билирубина, в моче и кале - стеркобилиногена. Эта форма желтухи обычно сопровождается анемией, ретикулоцитозом, при хроническом гемолизе - образованием желчных конкрементов.

Печеночная желтуха может сопровождаться изолированным повышением уровня непрямого билирубина, как, например, при синдроме Жильбера, когда нарушается захвата и/или конъюгации билирубина. Нарушения выведения билирубина обусловливают повышение в крови содержания прямой (конъюгированной) фракции и появление ее в моче наряду с уробилиногеном. Эти нарушения могут был вызваны изменением проницаемом гепатоцитов, деструкцией и закупоркой желчных канальцев, что ведет к регургитации компонентов желчи в синусоиды.

Подпеченочная желтуха развивается вследствие образования препятствия оттоку желчи, локализующегося во внепеченочных (конкремент, опухоль) или крупных внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) протоках. В крови и моче значительно повышается уровень прямого билирубина, кал обесцвечивается в результате нарушения поступления в кишку билирубина и образования стеркобилиногена.

1.5. Мальабсорбция

Термин «мальабсорбция» применяется для обозначения нарушения всасывания пищевых продуктов при изменении процессов их внутриполостного переваривания, мембранного транспорта в слизистой оболочке тонкой кишки, уменьшении поверхности всасывания и нарушении оттока расщепленных компонентов от тонкой кишки. Различают тотальную и парциальную мальабсорбцию. В норме переваривание и всасывание можно разделить на три фазы.

1. Внутриполостная фаза.

На этом этапе жиры, белки и углеводы, поступившие с пищей, гидролизуются и растворяются под воздействием сока поджелудочной железы (ПЖ) и желчи. Жиры разрушаются липазой ПЖ до моноглицеридов и жирных кислот, которые вместе с желчными кислотами образуют мицеллы. Мицеллы крайне важны для растворения и всасывания жирорастворимых витаминов. Белки разрушаются протеазами ПЖ до ди- и трипептидов и аминокислот. Нарушение внутриполостного переваривания связано с недостаточной внутриполостной концентрацией ферментов ПЖ или желчных кислот. Недостаточность внешнесекреторной (экзокринной) функции ПЖ развивается на фоне хронического панкреатита, муковисцидоза и рака ПЖ. Кроме того, ферменты ПЖ могут дезактивироваться в полости тонкой кишки при нарушении секреции соляной кислоты в желудке. Значительная недостаточность ферментов ПЖ, как правило, приводит к выраженной стеаторее (вследствие мальабсорбции триглицеридов), что сопровождается снижением массы. Часто развивается недостаточность жирорастворимых витаминов (А, Е, К), что сопровождается тенденцией к кровотечениям, остеопорозом и гипокальциемией Переваривание

- 13 -

белков и углеводов нарушается в меньшей степени и обычно не приводит к появлению клинических симптомов. Так как функция мицелл и кишечное всасывание остаются в пределах нормы, симптомы недостаточности других пищевых компонентов и витаминов развиваются редко.

Снижение концентрации желчных кислот может возникать вследствие обструкции желчевыводящих путей и холестатических заболеваний печени. Так как желчные кислоты всасываются в конечном отделе подвздошной кишки, резекция этого отдела кишечника (например, при болезни Крона) приводит к снижению внутриполостной концентрации желчных кислот. Кроме того, разрушение и потеря желчных кислот могут быть вызваны избыточным ростом бактерий в тонкой кишке, избыточной секрецией желудком соляной кислоты, а также приемом лекарств, связывающих желчные кислоты. Недостаточность желчных кислот в кишечнике приводит к незначительной стеаторее (вследствие мальабсорбции жирных кислот и моноглицеридов). Всасывание остальных компонентов не нарушено.

2. Мембранная фаза.

Для этой фазы требуется достаточная площадь поверхности нормального эпителия тонкой кишки. Ферменты щеточной каемки энтероцитов необходимы для гидролиза дисахаридов, ди- и трипептидов. Мальабсорбция отдельных компонентов и развиваться вследствие изолированной ферментативной недостаточности. За исключением лактозной недостаточности данные нарушения обычно имеют наследственный характер и диагностируются в детском возрасте. Мальабсорбция на фоне первичных поражений слизистой оболочки, обширной резекции тонкой кишки (синдром короткой кишки) и лимфомы сопровождаются мальабсорбцией всех пищевых составляющих: жиров, белков и аминокислот. В зависимости от тяжести мальабсорбции возможно сочетание самых различных симптомов.

3. Абсорбтивная фаза.

Нарушение лимфооттока приводит к изменению абсорбции хиломикронов и липопротеинов, что сопровождается стеатореей и значительной потерей белка или "энтеропатией с потерей белка".

Причины синдрома мальабсорбции:

Гастрогенные

−гастриты с секреторной недостаточностью

−резекция желудка

Гепатогенные

−хронические гепатиты

−цирроз печени

−холестаз

Панкреатогенные

−муковисцидоз

−хронический панкреатит

−резекция поджелудочной железы

- 14 -

Энтерогенные

−неинфекционные

−ферментопатии

−целиакия

−тропическая спру

−экссудативная энтеропатия

−болезнь Крона

−язвенный колит

−дивертикулез

−наследственный полипоз

−синдром короткой кишки

−дисбактериоз

Инфекционные

−бактериальные

−вирусные

−паразитарные

−глистные инвазии

Сосудистые

−хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения

Системные заболевания

−амилоидоз

−склеродермия

−болезнь Уиппла

Эндокринные

−диабетическая энтеропатия

Лекарственные, токсические (алкоголь, уремия)

Клинические проявления мальабсорбции крайне разнообразны. Основным симптомом является диарея учащение стула более 3 раз в сутки, появление неоформленного кала. Нарушение белкового обмена приводит к прогрессирующему похуданию, снижению уровня общего белка и альбуминов, гипопротеинемическим отекам, асциту. Нарушение обмена витаминов. Нарушение обмена витаминов группы В приводит к появлению глоссита, полинейропатии. Дефицит жирорастворимых витаминов приводит к геморрагическому синдрому, нарушению зрения, оссалгиям, сухости кожи, изменениям кожи и кожных придатков. Анемия появляется при нарушении всасывания витамина В12 и железодефицитная анемия.

Данные лабораторных исследований позволяют сделать предположение о мальабсорбции:

- 15 -

макроили микроцитарная анемия, снижение концентрации железа сыворотки крови, ферритина, кальция, магния, уровня общего белка и альбумина, холестерина и укорочение протромбинового времени. Диагностический поиск должен быть направлен в первую очередь на обнаружение лежащей в основе патологии, а не подтверждение собственно "синдрома мальабсорбции".

Степени тяжести синдрома мальабсорбции:

Первая степень тяжести. Нарушение всасывания проявляется в основном снижением веса тела (не более 5 кг), уменьшением работоспособности. Нарушение питания - симптомами витаминной недостаточности, трофическими нарушениями.

Вторая степень тяжести. Снижение веса до 10 кг, более выраженные нарушения питания: трофические нарушения, гиповитаминозы, дефицит калия и кальция, гипохромная анемия, гипофункция половых и других эндокринных желез.

Третья степень тяжести. Дефицит веса тела более 10 кг у большинства больных. У всех больных выраженная витаминная недостаточность, трофические нарушения, нарушения водносолевого обмена, анемии, у части больных белковые отеки, полигландулярная недостаточность.

- 16 -

Раздел 2. Заболевания пищевода

2.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Определение

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Актуальность

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь признана мировым сообществом гастроэнтерологов болезнью XXI века. Мировая статистика свидетельствует о том, что симптомы ГЭРБ выявляются при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а еженедельно

– примерно у 20%. ГЭРБ в РФ среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Актуальность проблемы ГЭРБ определяется не только распространенностью заболевания, но и развитием таких серьезных осложнений, как кровотечения из язв пищевода, стриктуры пищевода и пищевода Барретта.

Этиопатогенез

Среди предрасполагающих факторов ГЭРБ выделяют: вынужденное положение тела с наклоном туловища, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков, кофеинсодержащих препаратов), некоторые заболевания (системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность). Вопрос о возможной роли микроорганизмов Helicobacter pylori (НР) в развитии ГЭРБ остается дискуссионным.

Факторы защиты	Факторы агрессии
слизистой оболочки пищевода	слизистой оболочки пищевода
- Антирефлюксная барьерная функция нижнего	- Нарушение антирефлюксной функции
пищеводного сфинктера;	нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
- Эзофагеальное очищение (клиренс);	(анатомические и морфологические
- Резистентность слизистой оболочки	изменения);
пищевода.	- Снижение давления в нижнем пищеводном
	сфинктере (НПС);
	- Учащение спонтанных расслаблений
	(релаксаций);
	- Повреждающие свойства рефлюктата (НCl,
	пепсин, желчные кислоты, рН<4.0).

Ведущее место в патогенезе ГЭРБ занимает нарушение функции антирефлюксного барьера,

- 17 -

которое может возникать вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС (при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермии). Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса (т.е. способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое).

Классификация:

Согласно МКБ-X ГЭРБ относится к рубрике К 21 и подразделяется на:

К21.0 ГЭРБ с эзофагитом

К21.9 ГЭРБ без эзофагита

Клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ (Лос-Анджелес, 2002):

∙Неэрозивная форма ГЭРБ (ГЭРБ без признаков эзофагита, катаральный эзофагит (на её долю приходится 60% случаев заболевания)

∙Эрозивно-язвенная форма ГЭРБ, включая осложнения язвы, стриктура пищевода (30-35% случаев заболевания)

∙Пищевод Барретта – метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на специализированный тонкокишечный цилиндрический как следствие ГЭРБ. Пищевод Барретта в 20% случаев приводит к развитию аденокарциномы пищевода.

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller (1978) в модификации Carisson и соавт. (1996)

Степень	Признаки рефлюкс-эзофагита
тяжести

0Отсутствуют Одно или более линейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой,

Iчасто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода

IIСливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода

IIIМножественные эрозивные повреждения, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода

IV	Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Барретта

Примеры формулировки диагноза:

−ГЭРБ без эзофагита (рефлюкс-эзофагит 0 степени), стадия нестойкой ремиссии.

−ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит I степени тяжести (одиночная эрозия 3 х 2 мм).

-18 -

−ГЭРБ: эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит III степени.

−ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит IV степени тяжести, язва (7 х 5 мм) на передней стенке дистального отдела пищевода, осложненная кровотечением легкой степени.

Клиника

Ведущие симптомы ГЭРБ - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное

прохождение пищи.

Эзофагеальные синдромы (классификация проявлений ГЭРБ по Монреальскому консенсусу, 2006)

	Симптомокомплексы		Синдромы с повреждением пищевода
1.	Типичный рефлюксный синдром	1.	Рефлюкс-эзофагит
2.	Синдром рефлюксной боли в грудной 2.		Рефлюксная стриктура
	клетке	3.	Пищевод Барретта
		4.	Аденокарцинома пищевода

Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичными для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды; приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Дисфагия (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу) и одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу) наблюдаются у 19% больных с ГЭРБ. Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. В основе их возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, а причиной одинофагии, помимо этого, может быть эрозивноязвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ служит боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах.

Внепищеводные проявления ГЭРБ боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, и бронхолегочные симптомы. Весьма характерными внепищеводные проявления оказываются для неэрозивных форм ГЭРБ.

- 19 -

Экстраэзофагеальные синдромы (классификация проявлений ГЭРБ по Монреальскому консенсусу, 2006)

	Связь с ГЭРБ доказана		Связь с ГЭРБ предполагается
1.	Синдром рефлюксного кашля	1.	Фарингит
2.	Синдром рефлюксного ларингита	2.	Синусит
3.	Синдром рефлюксной астмы	3.	Идиопатический фиброз легких
4.	Синдром рефлюксных эрозий зубов	4.	Рецидивирующий средний отит

Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение комка в горле.

К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, пневмонии, бронхиальную астму, обструктивные болезни легких, дисфонию, ларингит. Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: ваго-вагальный рефлекс; микроаспирация.

Боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардическим, возникают у больных ГЭРБ вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера - оксида азота. Пусковым моментом для возникновения эзофагоспазма и, соответственно, боли, тем не менее, всегда оказывается патологический (т.е. продолжительный) гастро-эзофагеальный рефлюкс. В ряде случаев имеет место повышенная чувствительность рецепторов слизистой оболочки пищевода, так называемый «раздраженный» пищевод. Патологический рефлюкс может также приводить к появлению аритмий сердца.

Пищеводные осложнения ГЭРБ включают пептические язвы, кровотечения из язв, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.

Диагностика

Первичные обязательные исследования: общий анализ крови, группа крови и резус фактор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, электрокардиография, эзофагогастроскопия. Другие исследования проводятся по показаниям: суточное мониторирование рН верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости и другие.

Эндоскопическое исследование – с целью выявления рефлюкс-эзофагита, пищевода Барретта, выполнения биопсии. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном РЭ), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном РЭ). При эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки РЭ отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение также может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов. Внедрение хромоэндоскопии помогает обнаружить

- 20 -

метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отделов желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода существенно не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, то риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода заметно возрастает.

рН-метрическое исследование пищевода. Исследование может проводиться как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При диагностике ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4,0; общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительности наиболее продолжительного рефлюкса; «индеса симптома» - отношения числа симптомов, возникающих при рН < 4.0, к общему числу симптомов, выраженного в %. Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88-95%) в диагностике ГЭРБ и, кроме того, помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование пищевода может применяться с целью скрининговой диагностики ГЭРБ, позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм.

Эзофагоманометрия. Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера (давление < 10 мм рт.ст. указывает на повышенную подверженность пищевода действию агрессивных компонентов желудочного сока), наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы. Сцинтиграфия выявляет нарушения моторноэвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются только в высокоспециализированных клиниках. Тест Бернштейна состоит из вливания 0,1Н раствора HCL в пищевод, что при ГЭРБ приводит к появлению типичных клинических симптомов. Этот тест может оказаться полезным и в диагностике неэрозивной формы ГЭРБ.

Дифференциальная диагностика

ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочнокишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Стенокардия В этом случае необходимо проведение в динамике электрокардиографического исследования с использованием при