Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

-161 -

3.Болезнь Крона с поражением терминального отдела тонкой кишки (терминальный илеит) в фазе неполной ремиссии.

Клиника

Клиническая картина болезни Крона характеризуется рядом общих проявлений заболевания

иособенностями, которые обусловлены локализацией поражения, протяженностью процесса и формой заболевания. Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35%, илеоцекального отдела – около 40%, толстой кишки, включая аноректальную зону – 20%, тонкой кишки – 5–10% случаев.

Основные синдромы сходны с таковыми при НЯК: кишечный синдром, эндотоксемия, внекишечные проявления и синдром мальабсорбции. Общими симптомами являются: боли в животе, диарея, потеря в весе, лихорадка.

Боли в животе встречаются у 75-80% больных с БК. Их можно связать с воспалительным процессом стенки кишки с вовлечением в него серозной оболочки. Боли чаще постоянные, локализуются в правой половине живота. Боли бывают более интенсивными, если образуются абсцессы. Наличие схваткообразных болей бывает обусловлено сужением в области пораженного участка кишки, в подобных случаях боли начинаются через 2-2,5 часа после приема пищи, интенсивного характера и сочетаются с тошнотой, рвотой, вздутием живота.

Диарея – наиболее типичный симптом при БК, связана с влиянием медиаторов воспаления, структурными и функциональными изменениями кишечного эпителия, выделением воспалительного экссудата (воды и электролитов), а также с задержкой абсорбции и нарушением барьерной функции энтероцитов. Для БК характерен чаще всего стул 3-6 раз/сут., упорного характера, при распространении процесса в дистальном направлении по толстой кишке частота стула может достигать до 10 и более раз/сут. Кал содержит большее или меньшее количество слизи

иреже кровь и гной.

Прогрессирующая потеря в весе – в известной мере зависит от выраженности и длительности диареи, а также локализации процесса. Наиболее быстрая потеря веса возникает при частом стуле (до 8 и более раз в сутки) и локализации воспалительного процесса, как в тонкой, так и в толстой кишке.

Лихорадка – обычно не выше 380С в сочетании с общей слабостью, быстрой утомляемостью и недомоганием. Чаще всего температура повышается без выраженного озноба, к вечеру (17-18 часов), а утром бывает нормальной. В редких случаях болезнь Крона может длительное время (до года и более) клинически проявляться только субфебрилитетом и общей слабостью. При этом боли в животе и диарея отсутствуют.

Метаболические нарушения – являются следствием нарушения всасывания, диареи и токсемии. Возникают различные варианты анемии (постгеморрагическая железодефицитная, В12- дефицитная, смешанного характера). Осложнения, обусловленные нарушением пищеварения и всасывания: холелитиаз, мочекаменная болезнь (гипероксалатный нефролитиаз), электролитные нарушения, отеки.

- 162 -

Внекишечные системные проявления – встречаются у 60% больных (колит, илеоколит), обычно связаны с активностью БК. Чаще отмечаются изменения со стороны суставов (артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит); кожи и слизистых (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы и афты полости рта, псориаз); глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит).

Кишечные осложнения БК – стриктуры, кишечная непроходимость, абдоминальный инфильтрат, межкишечные свищи и абсцессы, парапроктиты, анальные трещины, аноректальные свищи, тромбозы и тромбоэмболии, сепсис.

Диагностика

План обследования (см. НЯК).

Диагностика БК основывается на данных клинического обследования больных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными инструментальными методами являются рентгенологический (ирригоскопия и изучение пассажа бария по тонкой кишке), эндоскопический (колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия) и гистологическое исследование.

При физикальном обследовании могут быть отмечены бледность и сухость кожных покровов и слизистых оболочек, истощение, падение кровяного давления, учащение пульса, иногда удается прощупать опухолевидное образование в правой подвздошной области, величиной 6-8 см, болезненное при пальпации (конгломерат спаянных петель тонкой кишки).

Исследование крови дает ориентировочную информацию о степени тяжести заболевания, позволяет провести оценку эффективности лечения. В общем анализе крови: анемия, снижение гематокрита, увеличивается СОЭ. Повышение белков острой фазы (СРБ) характеризует активность воспалительного процесса.

Эндоскопическая картина при БК – прерывистость поражения, типичны глубокие щелевидные язвы-трещины, проникающие через все слои кишечной стенки и располагающиеся в разных направлениях. Гиперплазированные участки слизистой оболочки между язвами-трещинами создают картину «булыжной мостовой». Наряду со щелевидными могут встречаться афтозные язвы, язвы-отпечатки. В фазу ремиссии характерными признаками являются: рубцовые деформации, стриктуры, стенозы.

Рентгенодиагностика позволяет обнаружить различные варианты свищей (кишечнокишечные, кишечно-кожные, кишечно-вагинальные, кишечно-мочеточниковые), растянутый ригидный отдел кишки перед её стенозированием, наличие конгломератных опухолей, стриктуры разных сегментов кишки, деформацию кишечника.

Патоморфологическое исследование: При БК воспалительный инфильтрат распространяется на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При БК можно обнаружить гранулемы саркоидоподобного типа в 50%. Типичные гранулемы расположены изолированно, не образуют крупных конгломератов, наблюдаются в стенке кишки, в собственной пластинке слизистой или подслизистом слое, а также в мезентериальных лимфатических узлах. Они включают гигантские клетки Пирогова-Лангханса, макрофаги, лимфоциты, эпителиодные

- 163 -

клетки. Казеозный некроз в центре гранулем отсутствует, что отличает их от туберкулеза, а отсутствие вокруг фиброзного ободка является важным дифференциально-диагностическим признаком отличия от саркоидоза.

Изъязвления эпителия с инфильтрацией нейтрофилами

Узкие язвы-трещины

Воспалительные инфильтраты во всех слоях стенки кишки

Рис. Схема поражения кишки при БК

Английский гастроэнтеролог J.Lennard-Jones в 1989 г. предложил критерии достоверного диагноза БК, которые в настоящее время являются общепризнанными.

Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones (1989):

−Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек, пилородуоденальное поражение

−Прерывистый характер поражения

−Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи

−Фиброз: стриктуры

−Лимфоидная ткань (гистология): афтозные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления

−Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки

−Гранулемы

Достоверный диагноз БК устанавливают при наличии как минимум 3 относительных критериев (от 1 до 6), а при выявлении гранулемы – еще одного относительного критерия (от 1 до 6).

Дифференциальный диагноз (см. НЯК).

Дифференциальный диагноз на ранних стадиях проводят у молодых – с СРК, острым аппендицитом; у пожилых – с раком, дивертикулитом.

Лечебная программа при болезни Крона включает:

−Лечебное питание.

−Базисная патогенетическая терапия: лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую

- 164 -

кислоту; лечение глюкокортикоидами, негормональными иммунодепрессантами и антибактериальными препаратами.

−Симптоматическая терапия: лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.

−Хирургическое лечение.

Лечебное питание

Характер диеты при болезни Крона зависит от локализации и протяженности поражения кишечника, фазы заболевания, а также переносимости больным определенных продуктов питания. В период обострения назначается дробное питание 5-6 раз в сутки. Содержание белка в диете, особенно при упорной диарее, должно быть повышено до 1.3-2 г/кг в сутки. В фазе обострения диета должна быть механически и химически щадящей с повышенным содержанием белка, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки. Этим условиям соответствует диета № 4, затем № 4б (см. НЯК).

Цель фармакотерапии: достижение в максимально короткие сроки ремиссии, устранение имеющихся осложнений, их предупреждение и профилактика рецидивов. Тактика применения лекарственных средств при болезни Крона (их сочетание, дозировки, характер воздействия - местный или системный, длительность лечения) зависит от фазы настоящего заболевания (обострение - его тяжесть, неполная ремиссия, ремиссия), локализации патологического процесса в пищеварительном тракте, длительности заболевания, особенностей и эффективности предыдущей терапии, наличия экстракишечных проявлений, свищей, стенозирования кишки, вторичной инфекции.

При легком варианте обострения болезни Крона с локализацией процесса в верхних отделах тонкой кишки (или в двенадцатиперстной, желудке):

1.Преднизолон (табл. 5 мг): внутрь дробно по 20 - 25 мг в сутки на 4-5 приемов (сразу после завтрака 5 мг, через 1 час - 5 мг, через 2 часа - 5 мг через 3 часа - 5 мг и через 4 часа 5 мг) в течение 1-1,5 месяца, далее постепенная отмена по 2,5 мг в каждые 7-10 дней, начиная с вечернего приема. При отсутствии эффекта доза преднизолона повышается до 30 - 35 мг в сутки на 10 дней с последующим медленным ее снижением.

2.Месалазин (Салофальк) (табл. 250 и 500 мг) или Сульфасалазин (табл. 500 мг): внутрь по 1 г 4 р/день после еды в течение 1,5-2 месяца, далее уменьшение дозы до поддерживающей 1,5 г/сут.

3.Месалазин (Салофальк) (микроклизмы одноразового применения 2 г/30 мл и 4 г/60 мл):

вводят ректально в виде суспензии по 2 или 4 г 1 р/день (после стула).

При умеренной выраженности обострения с локализацией патологического процесса в конечном отделе тонкой кишки (терминальный илеит) или в дистальном отделе тонкой и начальном отделе толстой кишки (илеоколит):

1. Будесонид (Буденофальк) (капс. 3 мг): внутрь по 3 мг 3 раза в день за 1/2 часа до еды с

- 165 -

достаточным количеством жидкости (не менее одного стакана воды или слабого чая), или однократно утром сразу 3 капсулы (9 мг) в течение 8 недель, далее отмена по 3 мг каждые 10 дней.

2.Месалазин (Салофальк) (табл. 250 и 500 мг) или Сульфасалазин (табл. 500 мг): внутрь по 1 г 4 р/день после еды. Если у больного на протяжении 15-20 дней не удается достигнуть положительной динамики, то к проводимой терапии добавляется Азатиоприн (табл. 0,05 г) 1,5 мг/кг веса в сутки внутрь на два приема.

3.Гидрокортизон (сусп. фл.-5 мл; 125 мг): препарат растворяется в 100 мл 0,9 % раствора натрия

хлорида, вводят ректально капельно 1-2 р/день (утро, вечер) через катетер в течение 6 - 8 недель.

При тяжелом обострении болезни Крона с локализацией процесса в тонкой кишке или в тонкой и проксимальном отделе толстой кишки:

1.Преднизолон (табл. 5 мг): внутрь дробно по 40 - 80 мг в сутки (после завтрака в 8 часов - 15 мг, в 9 часов-10 мг, в 11 часов10 мг, в 14 часов10 мг, в 18 часов -10 мг и в 20 часов - 5 мг) до исчезновения симптомов (в среднем на 7-28 дней), далее постепенная отмена по 5-10 мг в каждые 7-10 дней. При условии клинической ремиссии преднизолон отменяется.

2.Месалазин (Салофальк) или Сульфасалазин: внутрь по 1 г 3 раза в день после еды с постепенным снижением до 1,5 - 1,0 г в сутки.

3.При отсутствии эффекта (стероидорефрактерность) применяют:

−Инфликсимаб (Ремикейд) (лиоф. пор. для приготовления р-ра для в/в введения, фл.-100 мг). Показаниями к применению являются среднетяжелая и тяжелая формы (5 мг/кг, однократное внутривенное введение для индукции ремиссии, для поддержания ремиссии – поддерживающая терапия 0, 2, 6-я недели, далее каждые 8 нед), а также свищевая форма (5 мг/кг, одно-трехкратное внутривенное введение на 0, 2, 6-й неделе, далее также каждые 8 нед для поддержания ремиссии). Содержимое флакона растворяют в 10 мл воды для инъекций и доводят общий объем до 250 мл 0,9% р-ром натрия хлорида, вводят внутривенно капельно 5 мг/кг 1 р/день или

−Циклоспорин (концентрат для инфузий 50 мг/мл): концентрат следует разбавлять в соотношении 1:20-1:100 0,9% р-ром натрия хлорида (5% раствором глюкозы), вводят внутривенно капельно по 4 мг/кг веса в течение 2-6 часов 1 р/день.

Антибактериальная терапия

Из данной группы препаратов к стандартному лечению БК относятся метронидазол и ципрофлоксацин. Чаще эти препараты назначают при БК с поражением толстой кишки.

−Метронидазол наиболее эффективен в суточной дозе 1 г. Длительность лечения составляет 1– 3 мес. Наиболее грозным осложнением от его применения является периферическая нейропатия.

−Ципрофлоксацин назначают в дозе 1 г на период до 6 нед, однако всегда надо помнить, что при длительном назначении антибиотиков развиваются явления дисбактериоза.

- 166 -

Симптоматическое лечение (см. НЯК)

Основные показания к хирургическому лечению: отсутствие эффекта от консервативной терапии, рецидивирующая частичная непроходимость кишечника, осложнения: со стороны тонкого кишечника (абсцесс, свищ, кишечная непроходимость); со стороны толстой кишки (массивное кровотечение, перфорация), со стороны аноректальной области (параректальный абсцесс, ректовагинальный свищ, хронический свищ прямой кишки).

- 167 -

Раздел 8. Дифференциальный диагноз в гастроэнтерологии

8.1. Дифференциальный диагноз при расстройстве глотания Дисфагия - расстройство глотания.

Ротоглоточная и глоточно-пищеводная дисфагия характеризуется нарушением поступления пищи в пищевод. Сопровождается забросом пищи в полость носа или рта. Больной давится, брызжет слюной, кашляет. Возможна аспирация содержимого ротоглотки в верхнюю часть трахеи. Больной испытывает явное затруднение с глотанием. Отмечаются: неподвижность язычка неба, отсутствие глоточного рефлекса, паралич стенки глотки. Причиной этого вида дисфагии могут быть механические препятствия, воспалительные и опухолевые процессы языка, глотки, пищевода, окружающих их тканей и лимфатических узлов, нарушение иннервации и др. (см. табл.).

Причины рото-глоточной и глоточно-пищеводной дисфагии

Причины	Болезни
Нейромышечные нарушения (паралич глоточных	Миастения. Бешенство. Ботулизм. Энцефалит.
мышц)	Дифтерия. Бульбарный паралич. Псевдобульбарный
	паралич при церебральном атеросклерозе. Болезнь
	Паркинсона. Полиомиелит.
Миопатии, метаболические и эндокринные болезни	Микседема (гипотиреоз). Токсический зоб. Сахарный
	диабет. Амилоидоз.
Воспалительные заболевания. Опухоли.	Ангина. Инфекционный фарингит.
Повреждения	Паратонзиллярный абсцесс. Острый и подострый
	тиреоидит. Объемное образование в ротоглотке.
	Лучевое поражение. Афтозные язвы. Кандидоз.
	Ксеростомия (сухость во рту). Глоточный дивертикул.

При пищеводной дисфагии акт глотания не нарушен. Вскоре после проглатывания пищи (через 2-5 сек.) за грудиной возникает чувство "кома", "распирания", иногда болевые ощущения (диффузный спазм пищевода). Пищеводная дисфагия связана только с приемом твердой и жидкой пищи. Она может быть постоянной или периодической и нередко сочетается с изжогой (склеродермия и другие склерозирующие процессы, рефлюкс-эзофагит). Боли за грудиной иногда напоминают стенокардические (давящие, распирающие) и возникают не только в связи с едой, но и при стрессе (табл.).

	Причины пищеводной дисфагии
Причины	Болезни
Анатомические	Дивертикул Ценкера. Шейный остеофит. Грыжа
	пищеводного отверстия диафрагмы.
Нарушение моторики	Ахалазия. Идиопатическое расширение пищевода.
	Диффузный спазм пищевода. Склеродермия.
	Дивертикулез. Рефлюкс-эзофагит. Системные
	заболевания. "Старческий" пищевод.
Механическое сужение	Опухоли: плоскоклеточный рак, аденокарцинома,
	рак в области дна желудка, доброкачественные
	опухоли. Пептические стриктуры. Сосудистые
	поражения (варикозно-расширенные вены).
Прочие	Сидеропении. Инфекционный эзофагит. Ожоги
	щелочами и кислотами. Послеоперационные
	состояния: после стволовой ваготомии, после

- 168 -

хирургического устранения рефлюкса пищевода. Болезнь Крона. Саркоидоз. Сдавление извне (лимфоузлы, аневризма аорты, увеличение левого желудочка сердца, ретростернальный зоб). Радиационные стриктуры.

Наиболее вероятная причина пищеводной дисфагии выявляется по трем признакам:

1.Дисфагия от приема жидкой или твердой пищи.

2.Прогрессирующие или периодические симптомы.

3.Наличие или отсутствие изжоги.

Что необходимо при дисфагии:

1.Установить, какая пища ведет к нарушению глотания. Жидкая пища более характерна для глоточной, а твердая - для пищеводной дисфагии.

2.Определить время между глотанием и появлением чувства "кома". Иногда это помогает отличить верхнюю от нижней дисфагии.

3.Определить продолжительность и характер течения дисфагии. Короткий (менее 3-х месяцев) период и прогрессирующий характер дисфагии характерен для злокачественной опухоли.

4.Оценить состояние питания. Уменьшение массы тела дает основание предположить опухолевый процесс. Диагностическое значение этого симптома невелико.

5.Установить, есть ли срыгивание или изжога. Это дает основание заподозрить рефлюксэзофагит.

6.Установить, есть ли кашель, определить его характер и условия возникновения (лежа-стоя). Кашель свидетельствует о забросе содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево. Значительно реже этот симптом может быть связан с наличием эзофаго-бронхиальной фистулы.

7.Определить характер и условия возникновения боли. Боль во время глотания (одинофагия) часто свидетельствует о дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите.

8.Знать, что чувство "кома" в горле, как правило, исключает механическую причину дисфагии.

9.Исследовать полость рта, зубы и десны, пропальпировать регионарные лимфоузлы.

10.Обратить внимание на симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Необходимые исследования:

1.Рентгеноскопия/графия. Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценить состояние легких, средостения желудка. Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 часов). Асимметричное сужение просвета пищевода с неровными контурами позволяет предположить наличие опухоли. Симметричное, равномерное сужение - диффузный спазм пищевода.

2.Эндоскопия проводится после рентгеновского исследования, но может быть проведена и первично. Интервал между рентгеновским исследованием с барием и эзофагоскопией должен

- 169 -

быть не менее 12 часов, пищевод должен очиститься от бария, который может повредить эндоскоп.

3.Общеклинические и биохимические. Исследование крови, например, позволяет выявить анемию, связанную с рецидивирующей кровопотерей, карциномой пищевода и т.д.

4.Наряду с рентгеновскими и эндоскопическими методами по показаниям могут включать суточное мониторивание рН пищевода, манометрию, спирометрию и другие.

Диагностический алгоритм пищеводной дисфагии

Дисфагия

Твердой пищей

Жидкой и твердой

пищей

Характер

Характер

Периодическая

Прогресси

Периодическая

Прогресси

рующая

с болями в

рующая

грудной клетке

Кольца или

Изжога?

Диффузный

Изжога?

перепонки

спазм

слизистой

Да

Нет

Да

Нет

Пептическая

Рак

Прогрессирующий

Ахалазия

стриктура

системный склероз

-170 -

8.2.Дифференциальный диагноз при тошноте и рвоте

Под тошнотой понимают специфическое чувство или своеобразное тягостное ощущение в эпигастральной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте. Иногда тошнота рассматривается как неприятное ощущение (давление, тяжесть) в подложечной области. Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления, в ряде случаев полуобморочным состоянием, иногда также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса. В основе появления тошноты лежит возбуждение рвотного центра, степень которого еще недостаточна для возникновения рвоты. Механизм появления тошноты связывают с сильными сокращениями желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости.

Рвота - сложнорефлекторный акт, в котором участвуют мышцы брюшного пресса и диафрагма, проявляется как непроизвольное толчкообразное выбрасывание (извержение) содержимого желудка наружу через рот. Собственно механизм рвоты включается после патологического воздействия на рвотный центр и хеморецепторную зону, находящиеся в области IV желудочка, и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка (нередко за несколько рвотных движений). Известны так называемые рвотные зоны, воздействие на которые приводит к появлению рвоты: коронарные и брыжеечные сосуды, брюшина, желчные протоки, кора большого мозга, слизистая оболочка задней стенки глотки при тактильном раздражении.

Варианты тошноты и рвоты

В практической работе врачи обычно чаще всего выделяют тошноту и рвоту центрального происхождения, гематогенно-токсическую тошноту и рвоту, а также желудочную рвоту, реже тошноту и рвоту другого происхождения.

Рвота центрального происхождения, под которой подразумевают мозговую, нервную рвоту, возможна при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах головы, арахноидитах, энцефалитах, менингитах и др. Характерная особенность рвоты центрального происхождения - внезапность ее появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты.

Гематогенно-токсическая рвота (вследствие воздействия химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, циркулирующих в крови) возможна при тиреотоксикозе, декомпенсированном сахарном диабете, уремии, при экзо- и эндогенных интоксикациях (при передозировке сердечных гликозидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, антибиотиков и др.), а также при заболеваниях, приводящих к накоплению в организме больного токсичных веществ (при печеночной и надпочечниковой недостаточности и др.). Для этой рвоты характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством