Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 81 -

выявить желтушность кожи, симптомы раздражения желчного пузыря. Среди дополнительных методов исследования – УЗИ, ЭРХПГ.

2.При язвенной болезни желудка и ДПК боли локализуются в эпигастрии, могут иметь схожую с ХП зону иррадиации. Возможно появление голодных, ночных болей, которые уменьшаются после приема антацидов и пищи. Стеаторея не характерна. Решающее значение имеет ФГДС.

3.Патология пищевода (эзофагит, эзофагоспазм) характеризуется болевыми ощущениями в эпигастрии, за грудиной, возможна обширная зона иррадиации. Часто сопровождается дисфагией. Дополнительными методами диагностики служат ФГС, рентгеноскопия, рН-метрия

и манометрия пищевода.

4. При патологии толстой кишки характерна четкая связь болей с актом дефекации, сопровождается расстройствами стула. Отличить функциональные изменения от органических позволяет ФКС.

5.Синдром абдоминальной ишемии характеризуется интенсивными болями в эпигастральной, околопупочной области, прогрессирующим похуданием и расстройствами стула. Чаще встречается у пожилых с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Характерна зависимость болей не столько от характера пищи, сколько от ее объема. При аускультации – систолический шум над брюшной аортой. Дополнительные методы – допплерография брюшной аорты и висцеральных ветвей, ангиография.

6.ХП часто сложно отдифференцировать от рака ПЖ. Обращают на себя внимание симптомы сдавления соседних органов – появление механической желтухи без предшествующей билиарной колики, положительный симптом Курвуазье. Возможно появление высокой дуоденальной непроходимости, портальной гипертензии. Проводится ЭРХПГ, КТ, МРТ гепатопанкреатодуоденальной зоны.

7.При левосторонней почечной колике боль локализована во фланковой области, иррадиирует в ногу, половые органы, не отмечается четкой связи с пищей, сопровождается дизурией. Верификация диагноза с помощью УЗИ, исследований мочи, рентгенографии.

8.Поражение плевры и легких может сопровождаться интенсивной болью в эпигастрии, подреберьях. Характерна связь с глубоким дыханием, кашлем, повышение температуры, в анамнезе возможны указания на переохлаждения. При аускультации легких – изменения дыхания, побочные дыхательные шумы. Уточнение диагноза после проведения рентгенографии легких (следует помнить о реактивном плеврите как осложнении ХП).

9.При гастралгическом варианте инфаркта миокарда возможно появление болей в эпигастрии, нередко с диспепсией. Пальпация живота не выявляет существенных симптомов. Для уточнения диагноза – ЭКГ, определение уровня тропонина.

Лечение ХП

I. ДИЕТОТЕРАПИЯ И НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

В период обострения:

-82 -

∙голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса (первые 1-2 дня). Разрешают прием жидкости 1,0 -1,5 л в сутки;

∙постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты по мере улучшения состояния (2-3 день);

∙максимальное механическое и химическое щажение ПЖ;

∙нутритивная поддержка – дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое и парентеральное питание.

В период ремиссии:

Диета с повышенным содержанием белка 120-140 г/сутки, 60 % белка животного происхождения. Понижение количества жиров 60-80 г/сутки. Общий калораж 2500 - 2800 ккал/сутки. Сохраняется принцип механического и химического щажения ПЖ.

II. ФАРМАКОТЕРАПИЯ направлена на купирование болевого синдрома и коррекцию панкреатической недостаточности

1. Ненаркотические и наркотические анальгетики:

−Парацетамол (табл. 500 мг); внутрь по 500 мг 2-4 раза в день

−Трамадол (табл. 100 мг, капсулы 50 мг); внутрь до 800 мг в день

Возможна комбинация со спазмолитиками (Папаверина гидрохлорид 2мл 2% р-ра в/м или в/в 2-4 раза в день). Противопоказано назначение морфина (вызывает спазм сф. Одди). При билиарнозависимом панкреатите миотропный спазмолитик, действующий селективно на желчевыводящие пути: Мебеверин (Дюспаталин) (капс. 200 мг) по 1 капс. 2 раза в день.

2.Ферментные препараты:

Внастоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счет назначения пациентам с ХП с выраженным болевым синдромом микрокапсулированных ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы липазы, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. По механизму обратной связи ферменты снижают выработку холецистокинин-релизинг-пептидов, уменьшают секрецию ПЖ, тем самым, купируя болевой синдром. Наибольшую биодоступность имеют микросферы Креон (10 тыс. ЕД и 25 тыс. ЕД). Назначаются во время приема пищи. Креон 25.000 содержит не только достаточный объем липазы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению, но и содержит протеазы (1000 ЕД) в количестве достаточном для коррекции болевого синдрома. Следут помнить, что назначение Креона 25.000 для купирования болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства принималась до приема пищи.

- 83 -

Подбор дозы полиферментного препарата в зависимости от степени экзокринной недостаточности

Группы	Содержание	Доза препарата ЕД FIP липазы в сутки
	эластазы 1 в
	кале, мкг/г	50 тыс. (по 1 капсуле Креона 10 тыс. ЕД – 5
Нормальная функция ПЖ	> 200
		раз в день)
Умеренная недостаточность	100-199	100 тыс. (по 2 капсулы Креона 10 тыс. ЕД –
		5 раз в день)
Выраженная	< 100	150 тыс. (по 1 капсуле Креона 25 тыс. Ед 6
недостаточность		раз в день)

Для торможения секреции ферментов ПЖ: Креон 25.000 по 1 капс. за 30-40 мин до еды; Для коррекции экскреторной недостаточности: Креон 25.000 по 1-2 капс. во время еды.

При необходимости доза должна быть увеличена.

Продолжение приема Креона во время еды в период ремиссии у больных хроническим панкреатитом позволяет предотвратить развитие рецидива заболевания за счет нормализации процессов пищеварения даже при расширении диеты. У пациентов с хроническим панкреатитом часто требуется коррекция дозы ферментного препарата с целью восстановления нутритивного статуса. У больных с симптомами белково-энергетической недостаточности стартовая доза Креона 40.000-50.000 Ед с каждым приемом пищи. Ферментозаместительная терапия при синдроме внешнесекреторной недостаточности назначается пожизненно.

Комбинированная терапия Креоном 25.000 и Дюспаталином полностью нормализует пищеварение. Дюспаталин потенцирует противорецидивное действие Креона. Профилактические курсы Дюспаталина 4-5 раз в год по 3-4 недели.

3.Антисекреторные препараты. Уменьшение образования соляной кислоты подавляет панкреатическую секрецию:

−Рабепразол (табл. 40 мг); внутрь по 40 мг 1 раз в день;

−Фамотидин (табл. 40 мг); внутрь по 40 мг 2 раза в день;

−Омепразол (табл. 20 мг); внутрь по 20 мг 2 раза в день;

−Лансопразол (табл. 30 мг); внутрь по 30 мг 1- 2 раза в день;

−Пантопразол (табл. 40 мг); внутрь по 40 мг 1 -2 раза в день;

−Эзомепразол (табл. 40 мг); внутрь по 20 мг 1 раз в день.

4.Соматотропин (Сандостатин, Октреотид, Стиламин) (ампулы 50 и 100 мг/мл 1 мл) вводят с целью подавить панкреатическую секрецию по 50 - 100 мг подкожно с интервалом 8-12 ч на протяжении 2-3 дней.

5.Инфузионная и дезинтоксикационная терапия;

6.Антибактериальная терапия остается вопросом серьезных дискуссий. При инфекционных осложнениях тяжелого ХП назначаются защищенные пенициллины, цефалоспорины III, IV поколения, метронидазол, фторхинолоны.

-84 -

7.Ингибиторы протеаз (Гордокс, Контрикал): на настоящий момент нет однозначных убедительных данных по эффективности применения при ХП.

8.Симптоматическая терапия включает в себя коррекция эндокринной недостаточности препаратами инсулина, буферные антациды (фосфалюгель, рутацид, альмегель – НЕО, маалокс), прокинетики (церукал, домперидон), введение водо- и жирорастворимых витаминов.

III. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Методики, применяемые с целью купирования боли

−Блокада панкреатодуоденальной зоны;

−Блокада чревного сплетения;

−Торакоскопическая спланхнотомия.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при билиарнозависимом панкреатите.

IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

−Дренирующие операции. Резекция ПЖ.

−Денервирующие операции, ваготомия.

- 85 -

Раздел 6. Заболевания печени 6.1. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Синдромы	Индикаторы
Цитолитический – повреждение структур	Гиперферментемия - повышение активности в
клеток печени, в первую очередь цитоплазмы,	сыворотке крови ферментов:
а также органоидов клетки с выраженным	- Аланинаминотрансферазы (АЛТ)
нарушением проницаемости мембран	- Аспартатаминотрансферазы (АСТ)
	- Гаммаглутамилтрансферазы (ГГТФ, ГГТП)
	- Глутаматдегидрогеназы (ГДГ)
	- Глутатионтрансферазы
	- Лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
	- Гипербилирубинемия (преимущественно за
	счет прямого)
	- Повышение с сыворотке крови содержания
	вит. В12, железа
Гепатодепрессивный («малой» печеночно-	- Положительные нагрузочные пробы
клеточной недостаточности) –	(бромсульфалеиновая, индоциановая,
этот синдром отражает снижение	антипириновая, галактозная)
синтетической, поглотительно-выделительной	- Высокочувствительные пробы (снижение
и обменной функций печени.	проконвертина, проакцелирина)
	- Пробы средней чувствительности (снижение
	альбумина, протромбинового индекса,
	холинэстеразы)
Мезенхимально-воспалительный синдром –	- Индикаторы диспротеинемии и
развитие синдрома связано с повышенной	дисколлоидоза: положительные белково-
активностью мезенхимально-стромальных	осадочные пробы (тимоловая, сулемовая),
(неэпителиальных) элементов печени, включая	гипергаммаглобулинемия
пролиферацию соединительной ткани и	- Маркеры воспаления и фиброгенеза (цирроза
фиброгенез. Также включает часть системных	печени): проколлаген-III-пептид, ламинин,
проявлений, связанных с нарушением	гиалуронат
гуморального иммунитета.	- Иммунологические маркеры:
	- Антимитохондриальные антитела (АМА) –
	характерны для первичного билиарного
	цирроза
	- Антиядерные антитела (ANA) - характерны
	для аутоиммунного гепатита 1
	- Антитела к печеночно-почечным
	микросомам (LKM) - характерны для
	аутоиммунного гепатита 2, хронических
	лекарственных гепатитов, гепатита С
	- Антитела к растворимому печеночному
	антигену (SLA) - характерны для
	аутоиммунного гепатита 3
	- Гладкомышечные антитела (SMA) -
Холестатический – связан с нарушением	характерны для аутоиммунного гепатита 1
	Повышение в крови активности:
секреции и циркуляции желчи. Типичны	- Щелочной фосфатазы
нарушения желчевыделительной функции,	- 5-нуклеотидазы
нарушение образования желчи и поражения	- Повышение холеглицина
мельчайших желчных ходов.	- Гаммаглутамилтрансферазы (ГГТФ, ГГТП)
	- Гипербилирубинемия
	- Гиперхолестеринемия
Синдром шунтирования печени –	Повышение в крови:
происходит за счет развития мощных	- Аммиака
венозных коллатералей с поступлением из	- Эндотоксина (липополисахарид из оболочки

	- 86 -
кишечника в общий кровоток большого	грамотрицательных кишечных бактерий)
количества веществ, подлежащих в норме
преобразованию в печени (тирозин,
фенилаланин, триптофан, метионин, жирные
кислоты с короткой цепью, меркаптаны).
Синдром регенерации и опухолевого роста	Определение главного онкомаркера:
печени	- α-фетопротеина

6.2. Хронические гепатиты

Определение

Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Понятие «хронический гепатит» обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес. С морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся некрозами, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении архитектоники печени.

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, США, 1994 г., на основании заключения международной группы экспертов по изучению болезней печени)

I. По этиологическому и патогенетическим критериям:

−Аутоиммунный (К 73.2) (тип I – анти-SMA, анти-ANA; тип II - анти-LKM-1; анти-SMA и другие варианты); старыми эквивалентами понятия являются «агрессивный», «люпоидный», «активный гепатит с высокой активностью».

−Хронический вирусный гепатит В (В 18.1)

−Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В 18.0), иначе – хронический вирусный гепатит D

−Хронический вирусный гепатит С (В 18.2)

−Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, TTV) (В 18.8)

−Лекарственный хронический гепатит (К 75.1)

−Криптогенный хронический гепатит (К 73.9)

II. Степень активности определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланинаминотрансферазы

−Минимальная (уровень АЛТ в плазме в 3-5 раз превышает нормальный)

−Умеренная (5-10 кратное повышение концентрации АЛТ)

−Выраженная (содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму) Гистологические критерии степени активности процесса в печени (по Knodell). Индекс

гистологической активности учитывает (в баллах, соответственно степени выраженности) такие морфологические явления:

-87 -

1)Перипортальные, включая мостовидные, некрозы гепатоцитов (0-10 баллов).

2)Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0-4 балла).

3)Воспалительная инфильтрация портальных полей (0-4 балла).

4)Фиброз (0-4 балла).

Оценка индекса гистологической активности предполагает учет трех первых позиций; при сумме баллов от 1 до 3 активность соответствует минимальной; 4-8 – «слабовыраженный», «мягкий» (ранее – персистирующий) хронический гепатит; 9-12 баллов отвечают умеренной и 13-18 – тяжелой, выраженной активности процесса.

III. Стадии характеризуются степенью развития фиброза печени вплоть до цирроза (данное заключение возможно лишь на основании исследования материала пункционной биопсии печени): 0 - без фиброза 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами;

3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами;

4 - цирроз печени

1)с проявлениями портальной гипертензии: а) без клинически выраженного асцита; б) с медикаментозно купируемым асцитом; в) с ригидным асцитом;

2)с проявлениями признаков печеночной недостаточности

Примечание: ANA – антинуклеарные антитела; ALKM – печеночно-почечные микросомальные антитела; ALM – антитела к мембранам печеночных клеток; SLA – антитела к растворимому печеночному антигену; SMA – антитела к гладкомышечным клеткам

Компоненты клинического диагноза:

−Этиологический фактор;

−Степень активности процесса на основании лабораторных ферментных и морфологических исследований биоптатов печени;

−Стадия хронического гепатита – отражает его временное течение и характеризуется степенью фиброза печени вплоть до развития цирроза;

−Функциональное состояние печени;

−При хронических вирусных гепатитах указывается фаза развития вирусного процесса

(репликация, интеграция).

Примеры формулировки диагноза:

−Хронический вирусный гепатит В, НВеAg-позитивный вариант, высокой степени активности.

−Хронический вирусный гепатит В, НВеAg-негативный вариант, умеренной степени активности.

−Хронический вирусный гепатит С, ассоциированный с 1b-генотипом HCV, умеренной степени активности.

-88 -

−Хронический аутоиммунный гепатит 2 типа с исходом в цирроз печени с системными поражениями (лихорадка, лимфоаденопатия, некротизирующий васкулит), высокой степени активности.

−Хронический лекарственный гепатит, ассоциированный с приемом допегита, минимальной степени активности.

Хронический вирусный неопределенный гепатит вызывается неспецифическим

(негепатотропным) или неизвестным вирусом.

Хронический лекарственный гепатит рассматривают как длительно протекающее воспалительное заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. Морфологические проявления этого вида гепатита крайне разнообразны - фокальный некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно-эозинофильная инфильтрация, холестаз.

Хронический криптогенный гепатит, по мнению экспертов, следует считать заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии.

Хронический аутоиммунный гепатит (АИГ) представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител. Морфологическим условием диагностики аутоиммунного хронического гепатита являются массивная лимфоидная инфильтрация перипортальных областей с распространением процесса на дольки с нарушением их структуры, обилие плазмоцитов в инфильтратах, некрозы гепатоцитов и, позднее, - разрастание соединительной ткани с развитием цирроза.

Этиопатогенез Триггерные факторы:

−Связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA, участвующих в иммунорегуляторных процессах (А1, В8, DR3, DR4, C4AQ0 и др.);

−Дефект «аутоиммунного регулятора типа 1» (AIRE-1);

−Вирусные инфекции (герпеса, Эпштейна-Бара, гепатиты В, С);

−Метаболиты лекарственных средств.

Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит дефекту иммунорегуляции (Т-клеточная цитотоксичность), проявляющемуся в потере толерантности к собственным антигенам. Под воздействием пусковых (триггерных факторов) это ведет к появлению «запрещенных» клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение и деструкцию гепатоцитов.

Классификация

-89 -

1.АИГ типа 1 характеризуется циркуляцией антинуклеарных антител (ANA) – у 70-80% пациентов и/или антител к гладким мышечным клеткам (SMA) – у 50-70%, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (р-ANCA);

2.АИГ типа 2 с антителами к микросомам печени или почек типа 1 (анти-LKM-1) – у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LKM-3 и антителами к печеночному цитозольному протеину (анти-LC-1);

3.АИГ 3 типа с антителами к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночнопанкреатическому антигену (анти-LP).

Клиника

Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 4:1 - 8:1. Более чем у

половины первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: снижением работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У большинства больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита: резкая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка. Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности. Встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов. Наконец, у некоторых больных начало заболевания протекает латентно и диагноз устанавливается случайно на стадии выраженного поражения печени, у 10-20% - на стадии цирроза.

Развернутая стадия АИГ характеризуется астеническим синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, разнообразными кожными высыпаниями. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе либо предположить наличие перекрестного синдрома - первичного билиарного цирроза или первичного склерозирующего холангита. При объективном исследовании выявляются "сосудистые звездочки", ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (даже до применения глюкокортикоидов), гепатомегалия, спленомегалия. В 10-40% случаев определяется пальпаторная болезненность в правом подреберье. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии. Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: при АИГ 1-го типа цирроз через 3 года формируется у 43% больных, при АИГ 2-го типа за аналогичный период - у 82%. При естественном течении 5-летняя выживаемость составляет в среднем 50%, 10-летняя - 10%.

Диагностика

Опирается в основном на наличие патогенетических признаков - гипергаммаглобулинемии, типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4), сочетание с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена) и наличием характерных аутоантител. Среди этих аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела (ANA),

- 90 -

антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM). Антимитохондриальные антитела (АМА) при этом виде гепатита отсутствуют. Важным критерием этого вида гепатита является быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов.

Диагностика заболевания основана на критериях Мак-Кея:

−женский пол;

−молодой возраст (репродуктивный период);

−наличие антигенов гистосовместимости HLA (B8, DR3, DR4);

−гиперпротеинемия (свыше 90 г/л);

−гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л);

−ускорение СОЭ – более 20 мм/ч;

−нарушения иммунного статуса;

−наличие иных аутоиммунных заболеваний/состояний: тиреоидит, язвенный колит, синдром Шегрена, гемолитическая анемия, гиперэозинофильный синдром и пр.);

−типичные морфологические симптомы: инфильтрация мононуклеарами перипортальных областей, регенерация с образованием розеток);

−отсутствие антимитохондриальных антител;

−положительный эффект иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды и цитостатики).

Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита предложила ряд критериев, а также балльную систему диагностики АИГ: 1). Отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических лекарств, злоупотребления алкоголем; 2). Отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции; 3). Уровни γ-глобулинов и IgG более чем в 1,5 раза превышают нормальные; 4). Титры ANA (антинуклеарные антитела), SMA (антитела к гладкой мускулатуре); LKM-1 (печень/почки микросомальные антитела-1) выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей; 5). Значительное повышение активности трансаминаз и менее выраженное – щелочной фосфатазы; 6). Выраженный ответ на лечение кортикостероидами.

Лечение

Лечебная программа включает:

1.Лечебный режим

2.Лечебное питание

3.Иммунодепрессивную терапию

Иммунодепрессивная терапия

Две основные группы препаратов: