Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

-181 -

8.6.Дифференциальный диагноз при наличии асцита

Асцит - наличие свободной жидкости в брюшной полости. В патогенезе асцита значение придается низкому онкотическому давлению плазмы, повышенному лимфообразованию и гормональным нарушениям (повышение уровня ренина и ангиотензина, гиперальдостеронизм). Асцит может возникнуть внезапно или развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Выявление свободной жидкости не вызывает трудностей и проводится обычными клиническими методами. Перкуторно при асците обнаруживается тупость над боковыми областями живота. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука в ту же сторону книзу. В области правого фланга определяется тимпанический звук. Для выявления небольшого количества жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя. В этом случае тупость или притуплённый звук появляется в нижних отделах живота. При переходе больного в горизонтальное положение она исчезает.

Основные причины и диагностические критерии асцита представлены в таблице.

Причины

Основные критерии

Хронические заболевания печени (циррозы и

Сбор анамнеза позволяет установить возможную

алкогольный гепатит) ~ 81,5%.

причину

поражения

печени

(злоупотребление

алкоголем,

наследственная

предрасположенность

к развитию болезни, наличие факторов риска

инфицирования вирусами гепатита B, C, D). При

осмотре пациента можно обнаружить симптомы,

характерные

для

заболеваний

печени:

энцефалопатию, желтуху, гинекомастию, венозные

коллатерали на передней брюшной стенке,

«печеночные знаки».

Злокачественная опухоль

Жалобы обычно не характерны и не поддаются

точной локализации. Боли редко бывают

интенсивными. Живот вздут, нередко удается

прощупать более крупные узлы (сальник). Асцит

нарастает медленно. При наличии асцита,

исключении цирроза печени и застойной печени

вероятен диагноз карциноматоза брюшины. При

цитологическом

исследовании

перитонеальной

жидкости или перитонеальной биопсии можно

диагностировать

обсеменение

брюшины

опухолевыми метастазами.

Хроническая

сердечная

недостаточность

Сбор

анамнеза

на

наличие

врожденных и

(«кардиальный асцит»)

приобретенных

пороков

сердца,

причинных

факторов хронического легочного сердца и пр.

При

застойной

правожелудочковой

сердечной

недостаточности

отсутствуют

«печеночные

знаки», варикозно расширенные вены пищевода,

гипоальбуминемия,

лабораторные

синдромы

цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления.

Диагностические

признаки

хронического

легочного

сердца:

наличие

симптомов

заболевания, приводящих к легочной гипертензии;

анамнестические

указания

на

хроническую

бронхолегочную

патологию;

диффузный теплый

цианоз; одышка без ортопноэ; ЭКГ-признаки

гипертрофии правого желудочка;

отсутствие

мерцательной

аритмии;

рентгенологическое

подтверждение

бронхолегочной

патологии,

выбухание дуги легочной артерии, увеличение

правых отделов

сердца;

отсутствие

признаков

- 182 -

перегрузки

левого

предсердия;

ЭхоКГ

подтверждение ХЛС.

Туберкулезный перитонит

Как правило, заболевание начинается остро, но в

некоторых случаях постепенно. Асцит образуется

быстро. Абдоминальные боли обычно слабые или

совсем отсутствуют. В общем анализе крови:

число лейкоцитов нормальное или незначительно

повышено,

токсические

изменения

нейтрофилов

отсутствуют, СОЭ резко ускорена.

Диагностируется

при

биопсии

брюшины,

выполняемой

чрескожно

или

посредством

перитонеоскопии.

При

гистологическом

исследовании в этом случае находят гранулемы,

которые

могут

содержать

кислотоустойчивые

бактерии.

Нефротический синдром

Сбор анамнеза

на

причины

нефротического

синдрома, развивающегося на фоне собственно

заболеваний

почек

(гломерулонефриты,

амилоидоз,

опухоли

почек,

нефропатия

беременных), так и вторичного генеза (сахарный

диабет, ДБСТ, туберкулез). Представляет клинико-

лабораторный

симптомокоплекс,

включающий:

массивные отеки вплоть до анасарки, массивную

протеинурию > 3.5 г/сут., нарушения белкового

обмена

(гипопротеинемия,

гипоальбуминемия),

нарушения

липидного

обмена

(гиперлипидемия

и/или липидурия).

Воспалительные

заболевания

поджелудочной Панкреатический

асцит

неизменно

связан с

железы и желчевыводящих путей.

выходом

секретов

из

системы

протоков

поджелудочной железы, чаще всего в результате

утечки из псевдокисты. В верификации диагноза

помогают:

УЗИ,

компьютерная

томография

поджелудочной

железы,

эндоскопическая

ретроградная холангиопанкреатография.

Быстрое накопление асцитической жидкости характерно для декомпенсированного цирроза печени, малигнизации (включая гепатому), тромбоза портальной или селезеночной вены, синдрома Бадда-Киари.

Симулировать "асцит" могут иногда большие кисты яичников.

Диагностика

1.Ультрасонография брюшной полости, если имеется подозрение на кисту или солидные опухоли (этот метод может быть полезным для проведения парацентеза под контролем зрения).

2.Ультрасонография сердца или сканирование с определением объемов, для исключения выпотного и констриктивного (спаечного) перикардита.

3.Альфа-фетопротеин при подозрении на гепатому.

4.Абдоминальный парацентез. Исследование асцитической жидкости является важным, особенно, если асцит диагностирован впервые, при наличии симптомов перитонита, печеночной энцефалопатии или по другим клиническим показаниям. В каждой порции необходимо оценить цвет жидкости, содержание в ней белка, провести микроскопию и посев.

5.Другие исследования осуществляются при наличии показаний. Необходимо выявить основную причину асцита. Непеченочные причины асцита можно предположить при отсутствии

- 183 -

измененных лабораторных показателей, характеризующих функцию печени.

Диагностическое значение цвета асцитической жидкости (см. табл.):

1.Соломенно-желтый - цирроз печени, нефротический синдром, сердечная недостаточность.

2.Геморрагический - карциноматоз, панкреатит.

3.Мутный - инфекция (перитонит), панкреатит, туберкулез.

4.Молочный - хилез, псевдохилез.

Исследование асцитической жидкости (см. табл.):

1.Белок - независимо от предполагаемого диагноза и цвета жидкости: в транссудате меньше 25 г/л (цирроз печени или гипоальбуминемия); в экссудате - более 30 г/л (малигнизация или воспаление).

2.Бактериология и бактериоскопия - любой бактериальный рост является патологическим. Более 1 бактерии в мл или более 250 нейтрофилов в 1 мм3 указывают на бактериальный перитонит.

3.Реакция по Цилю-Нильсону и др. - при подозрении на туберкулезный асцит.

4.Цитология - при малигнизации обнаруживаются злокачественные клетки.

5.Амилаза - при панкреатическом асците.

6.При молочном цвете асцитической жидкости в ней определяют количество триглицеридов. Их увеличение более 5 ммоль/л подтверждает хилезный характер асцита.

7.При темно-желтой окраске асцитической жидкости в ней определяют билирубин. Если соотношение билирубина асцитической жидкости с сывороточным билирубином свыше 1,0 – это соответствует патологии.

- 184 -

Свойства асцитической жидкости при различных заболеваниях

	Асцитическая жидкость				Число клеток
Заболевание					эритро-	лейко-		Другие
	внешний вид		плотность	белок, г/л	циты, >	циты, в 1
								тесты
					10.000 в 1	мл
					мл
Цирроз печени	Соломенного		< 1.016	< 25	1%	< 250;
	цвета или					преоблада
	окрашена					ют
	желчью					мезотелио
						циты
Опухоль	Соломенного		Варьирует,	> 25	20%	1000;	Цитологическое
	цвета, содержит		> 1.016			клетки	исследование;
	кровь, слизь или					разных	биопсия
	лимфу					типов	брюшины
Туберкулезный	Прозрачная или		Варьирует	25	7%	1000;	Биопсия
перитонит	мутная,		> 1.016			обычно	брюшины,
	содержит	кровь				70%	окраска		и	посев
	или лимфу					лимфоцит	на	среды			для
						ов	получения
							колоний
							бактерий,
							резистентных				к
							кислотам
Гнойный	Мутная	или	Если	Если	Обычно	Преоблада	Окраска				по
перитонит	гнойная		гнойная, то	гнойная, то	отсутству	ют	Грамму,
			> 1.016	> 25	ют	полиморф	бактериологическ
						ноядерные	ое исследование
						лейкоциты
Застойная	Соломенного		Варьирует,	Варьирует,	10%	< 1000;
сердечная	цвета		< 1.016	15-53		обычно
недостаточность						мезотелио
						циты,
						мононукле
						ары
Нефротический	Соломенного		< 1.016	< 25	Обычно	< 250;	Если		содержит
синдром	цвета	или			отсутству	мезотелио	лимфу,
	содержит лимфу				ют	циты,	экстракция
						мононукле	эфиром,		окраска
						ары	судановым
							красителем
Панкреатический	Мутная,		Варьирует,	Варьирует,	Варьирует	Варьируют	Повышенный
асцит	содержит	кровь	часто	часто	,		уровень		амилазы
	или лимфу		> 1.016	> 25	может		в	асцитической
					быть		жидкости			и	в
					окрашена		сыворотке
					кровью

8.7. Дифференциальный диагноз копрологических синдромов

Важное значение имеет осмотр кала. Светлые пенистые испражнения характерны для бродильных процессов, кашицеобразные с острым гнилостным запахом - для гнилостных процессов. Дегтеобразный цвет появляется при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Ненормальная окраска стула может быть вызвана приемом некоторых лекарственных препаратов (висмут) и пищевых продуктов (свекла). Необходимо выяснить консистенцию и форму кала (оформленный, колбасовидный, лентовидный, так называемый овечий, жидкий, пенистый, кашицеобразный, водянистый и пр.), запах и окраску (коричневый, светлый, черный, дегтеобразный), наличие слизи, гноя, непереваренной пищи, глистов.

- 185 -

Копрологические синдромы

Синдром	Визуальное наблюдение	Причина
Оральный	Видны непереваренные остатки пищи	Недостаточное разжевывание пищи.
		Ускоренное прохождение пищи по
		пищеварительному тракту
Гастрогенный	Непереваренные мышечные волокна,	Секреторная недостаточность желудка и
	соединительная ткань	поджелудочной железы
Пилородуоде-	Неизмененные мышечные волокна,	Выраженная функциональная
нальный	соединительная ткань, растительная	недостаточность желудка и
	клетчатка	двенадцатиперстной кишки
Секреторная	Испражнения жидкие, обильные, желто-	Панкреатит, дуоденит, глистная инвазия
недостаточность	серого цвета, мазевидные,
поджелудочной	обнаруживаются нейтральные жиры,
железы	мышечные волокна
Недостаточность	Испражнения серого цвета, много жирных	Холецистохолангит, аномалии
желчеотделения	кислот, отсутствие реакции на стеркобилин	развития желчных путей
Энтеральный	Стул жидкий, гомогенный, желтого цвета. В	Энтерит
	испражнениях лейкоциты, эпителиальные
	клетки, кристаллы жирных кислот,
	растворимые белки
Илеоцекальный	Испражнения со слизью, пенистые, кислого	Энтероколит
	запаха, с непереваренной целлюлозой,
	крахмальными зернами, йодофильной
	флорой
Колитный	Испражнения со слизью, иногда плотной	Колит
	консистенции ("овечий кал"),
	обнаруживаются лейкоциты, кровь,
	эпителиальные клетки

- 186 -

Клинико-диагностическое значение элементов копрограммы

Элементы	Патогенез	Клинические ситуации (примеры)
Мышечные волокна:	Нарушение протеолитических
Непереваренные		Хронический атрофический гастрит,
	процессов	язвенная болезнь желудка, рак желудка
	Снижение желудочной секреции
	(соляной кислоты и пепсина),
	ускоренная эвакуация пищи из желудка
Переваренные	Нарушение протеолитических	Функциональные нарушения моторики,
(значительное	процессов	хроническая (в т.ч. врожденная) патология
количество)	Ускоренная эвакуация пищи по	поджелудочной железы
	желудочно-кишечному тракту,
	недостаточность пептидаз
	поджелудочной железы
Крахмал	Нарушение амилолитических	Функциональные нарушения моторики,
	процессов	хроническая (в т.ч. врожденная) патология
	Ускоренная эвакуация пищи,	поджелудочной железы
	недостаточность амилазы
Жир:	поджелудочной железы
Нейтральный	Нарушение липолитических	Панкреатическая недостаточность,
	процессов	хроническая (в т.ч. врожденная) патология
	Дефицит липазы поджелудочной	поджелудочной железы
	железы
Жирные кислоты	Нарушение кишечного всасывания	Целиакия и другие заболевания тонкой
	жирных кислот	кишки (невоспалительные и
	Атрофия слизистой оболочки тонкой	воспалительные), сопровождающиеся
	кишки, недостаточность желчных	синдромом нарушенного кишечного
	кислот (внутриили внепеченочный	всасывания, обтурационная желтуха и другие
	холестаз)	причины холестаза
Мыла	Нарушение кишечного всасывания
	жирных кислот
	Омыление в толстой кишке
Клетчатка:	невсосавшихся жирных кислот
Переваримая	Нарушения кишечной микрофлоры	Хронический атрофический гастрит,
	Желудочная гипосекреция, нарушение	язвенная болезнь желудка, рак желудка,
	состава микрофлоры толстой кишки	функциональные нарушения моторики,
		нарушения кишечного микробиоценоза
Непереваримая	Изменение состава микрофлоры	Функциональные нарушения моторики,
	толстой кишки	антибиотик-ассоциированный дисбиоз
Йодофильная флора		кишечника, патология толстой кишки
	Изменение состава микрофлоры	Диета, богатая клетчаткой, бродильная
	толстой кишки	диспепсия, функциональные нарушения
		моторики, антибиотик-ассоциированный
		дисбиоз кишечника, патология толстой
Слизь, лейкоциты		кишки
	Воспалительный процесс в толстой	Колиты
Эритроциты	кишке
	Воспалительный процесс в толстой	Колиты, полипоз и опухоли толстой кишки,
	кишке, кровотечение при полипозе и	геморроидальные кровотечения, травма
	опухолях толстой кишки, другие
	кровотечения
Дрожжевые клетки	Нарушение микробиоценоза	Хронический колит, кандидоз и другие
и мицелий (грибы)	кишечника с ростом грибов	микозы, антибиотик-ассоциированный
		дисбиоз кишечника, иммунодефицитные
		состояния
Простейшие, яйца	Инвазия простейшими и гельминтами	Инфекционные и паразитарные заболевания
гельминтов, цисты
лямблий

8.8. Дифференциальный диагноз при хронической диарее

- 187 -

Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3 нед. Исключение составляют лишь инфекционные болезни, которые, иногда могут продолжаться длительное время, но заканчиваются выздоровлением. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального обследования и макро - и микроскопического исследования кала. При этом обращают внимание на консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира. Иногда диагноз хронической диареи, связанной с нарушением всасывания, может быть установлен по данным анамнеза и физикального обследования. При сборе анамнеза следует обратить внимание на длительность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе или метеоризмом, присутствие крови в стуле, частоту и выраженность кишечной перистальтики, изменения массы тела.

При болезнях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный.

При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в отличие от энтерогенной в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, а стул – частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации.

Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления – скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. При копрологическом исследовании выявляют избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, который обычно выше 6,0. Снижение рН происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами, в том числе их тайное употребление. Повышение рН стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет.

Последовательность диагностического процесса при хронической диарее представлена на схеме. Вначале следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. После исключения воспалительных заболеваний необходимо попытаться установить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Для этого следует определить массу или объем кала за сутки. В случае отсутствия полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала – гиперсекреторный или гиперосмолярный тип диареи. Если в стуле обнаруживают избыточное количество жира и повышенную осмолярность, то

- 188 -

говорят о гиперосмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания; при отсутствии стеатореи и гипоосмолярности каловых масс – гиперсекреторной диарее, не связанной с бактериальной инфекцией. Чтобы уточнить причину диареи, больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1 – 2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует предполагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность тайного злоупотребления слабительными. Наиболее сложной представляется ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диагноз возможен лишь с помощью полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При большом объеме желудочной секреции и прекращении диареи следует предполагать синдром Золлингера – Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные. При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально-активной опухолью, например с ВИПомой.

Предлагаемая схема диагностики диареи от симптома к болезни подразумевает рациональный подход к применению соответствующих тестов в процессе этиологической диагностики. Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например, хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после перевода больного на алактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических исследований.

- 189 -

Исключить инфекционную диарею

Исключить воспалительные заболевания кишечника (НЯК, б-нь Крона)

- 190 -

Раздел 9. Тестовые задания 1. К основным принципам лечения функциональной диспепсии относятся:

a)обучение пациентов

b)психокоррекция

c)диетические мероприятия

d)фармакотерапия

e)все перечисленное

2. Фармакологические эффекты прокинетиков: a) повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера b) усиливают перистальтику пищевода

c) усиливают сократительную способность желудка и ускоряют его опорожнение d) улучшают антродуоденальную координацию

e) все перечисленное

3. Механизм действия прокинетиков:

a)возбуждают серотониновые рецепторы

b)ингибируют дофаминовые рецепторы

c)стимулируют М-холинорецепторы

4.При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии наибольший эффект отмечается при применении:

a)ингибиторов протонной помпы

b)антацидов

c)прокинетиков

5. Укажите препараты для лечения дискинетического варианта функциональной диспепсии:

a)домперидон

b)метоклопрамид

c)дротаверин

6. К основным принципам лечения язвенной болезни относятся:

a)ликвидация болей и диспепсических проявлений

b)эрадикация Helicobacter pylori

c)нормализация гастродуоденальной моторики

d)предупреждение обострений и осложнений

e)все перечисленное