Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 61 -

Желчная (билиарная) колика (чаще при ЖКБ, хроническом рецидивирующем калькулезном холецистите) – резкие боли в правом подреберье или эпигастрии; возникают внезапно или после еды; сочетаются с повышением температуры, ознобом, тошнотой, рвотой. Могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, усиливаются при движении, глубоком дыхании. Длительность приступа от 30 минут до 6 часов, исчезают быстро или постепенно.

Билиарная диспепсия: ощущение дискомфорта после жирного, острого, приправ, алкоголя, тошнота, «пустая отрыжка», горечь во рту.

Кишечная диспепсия: метеоризм, ощущение переливания и урчания в животе, нарушения стула (чаще запоры или чередование запоров и поносов).

Пальпаторные симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мерфи, Липене-Василенко чаще всего положительные при обострении.

Холецистокардиальный синдром: неприятные ощущения или колющие боли в области сердца, сердцебиение, перебои сердца.

Астеноневротический синдром: снижение работоспособности, раздражительность, бессонница.

Клинические «маски» хронического холецистита: желудочно-кишечная, кардиальная (рефлекторная стенокардия), неврастеническая, ревматическая, тиреотоксическая.

Диагностика

Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, билирубин и его фракции, холестерин, АCT, АЛТ, ЩФ, γ-ГТП, общий белок и белковые фракции, амилаза сыворотки крови.

Обязательные инструментальные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; ФЭГДС; фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследование желчи.

Дополнительные инструментальные исследования: внутривенная холангио-холецистографи, сцинтиграфия жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, компьютерная томография, ЭРХПГ.

При подозрении на обострение хронического холецистита показана консультация абдоминального хирурга.

При исследовании крови признаки воспалительного процесса: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, повышение острофазовых показателей при обострении (серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, α1 и α2 – глобулины, С-реактивный белок).

Признаки холестаза: увеличение в крови прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, γ-ГТП.

Признаки воспаления печени (белковоосадочные пробы) и поджелудочной железы (амилаза крови, амилаза мочи).

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование: увеличенный объем порции В (более 50–70 мл), увеличение в порции В количества лейкоцитов, эпителия желчных ходов и

- 62 -

пузыря, кристаллы холестерина, билирубината кальция и их преципитаты (песок), выявление микроорганизмов.

УЗИ желчевыводящих путей: в соответствии с международными рекомендациями о воспалении желчного пузыря говорят следующие ультразвуковые данные: толщина стенки желчного пузыря > 4 мм у лиц, не имеющих патологии печени, почек, сердечной недостаточности, при этом заключение высказывается предположительно; при толщине стенки желчного пузыря > 5 мм в контексте типично; наличие сонографического симптома Murphy; увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы для данного возраста; наличие тени от стенок желчного пузыря; наличие паравезикальной эхонегитивности (жидкость) - более типично для острого процесса.

Дифференциальный диагноз при желчной (билиарной) колике

Нозологические формы			Критерии диагностики
Билиарный сладж	Часто	проявляется			типичным		болевым
	синдромом при отсутствии камней в
	желчевыводящих путях. Диагноз основывают на
Функциональные расстройства желчного	микроскопии желчи.
	Типичный болевой синдром при отсутствии
пузыря и сфинктера Одди	камней.		При	обследовании			выявляют
	гипертоническую дискинезию сфинктера Одди
	или гиперкинетическую дискинезию желчного
	пузыря.
Патология пищевода:	Характерны			болевые		ощущения		в
эзофагит, эрозивно-язвенные поражения,	эпигастральной области и за грудиной в
эзофагоспазм.	сочетании		с	типичными		изменениями,
	выявляемыми в том числе при манометрии
	пищевода.
Язвенная болезнь желудка и	Характерна боль в эпигастральной области,
двенадцатиперстной кишки	иногда		иррадиирующая			в	спину	и
	ослабляющаяся			после	приема		антацидов.
	Необходимо проведение ФЭГДС.
Заболевания поджелудочной железы: острый и	Типична боль в эпигастральной области,
хронический панкреатит, псевдокисты,	иррадиирующая			в спину, провоцирующаяся
опухоли	пищей и часто сопровождающаяся рвотой.
	Постановке диагноза				помогает		выявление
	повышенной активности в крови амилазы и
	липазы, а также типичных изменений по
	результатам УЗИ. Тем не менее, следует
	учитывать, что желчные камни и билиарный
	сладж могут сами по себе приводить к развитию
	острого билиарнозависимого панкреатита.
Заболевания печени:	Характерна ноющая боль в правой подреберной
гепатит, «застойная печень», объемные	области, иррадиирующая в спину и правую
образования печени	лопатку. Боль обычно постоянная, умеренной
	интенсивности (что очень нетипично для
	болевого синдрома при билиарной колике) и
	сопровождается увеличением и болезненностью
	печени при пальпации. Возможно наличие
	признаков правожелудочковой сердечной
	недостаточности. Постановке диагноза
	помогают определение в крови ферментов
	печени, маркеров острых гепатитов и УЗИ.

- 63 -

Заболевания толстой кишки:	Болевой синдром не имеет характерных
синдром раздраженного кишечника, опухоли,	отличительных особенностей и часто
НЯК, болезнь Крона (особенно при	обусловлен функциональными нарушениями
вовлечении в патологический процесс	толстой кишки. Облегчение симптоматики часто
печеночного изгиба толстой кишки).	возникает после акта дефекации или
	отхождения газов. Отличить функциональную
	патологию от органической позволяет
Заболевания легких и плевры	колоноскопия.
	Характерны проявления плеврита, часто
	связанные с кашлем и одышкой. Необходимо
	проведение рентгенологического исследования
Патология скелетных мышц	грудной клетки.
	Возможна боль в правом верхнем квадранте
	живота, связанная с движениями или принятием
	определенного положения. Пальпация ребер
	может быть болезненной; усиление боли также
	возможно при напряжении мышц передней
	брюшной стенки.

Программа лечения

−Лечебный режим.

−Лечебное питание.

−Купирование болевого синдрома в периоде обострения.

−Антибактериальная терапия в периоде обострения.

−Рациональное применение желчегонных средств.

−Заместительная терапия пищеварительными ферментами.

−Дезинтоксикационная терапия в периоде выраженного обострения.

−Нормализация функции вегетативной нервной системы.

−Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма.

−Физиотерапевтическое лечение.

−Лечение минеральными водами.

−Санаторно-курортное лечение.

Лечебный режим

Впериод клинически выраженного обострения хронического холецистита больных следует госпитализировать в специализированное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме (приступе желчной колики), особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в период обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно.

Впериоде обострения больному рекомендуется постельный режим (не строгий) в течение 7- 10 дней. Очень важно и состояние психоэмоционального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической

- 64 -

дискинезии длительный постельный режим не рекомендуется. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима.

Лечебное питание

В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые и протертые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Купирование болевого синдрома в периоде обострения

−Периферические М-холинолитики: подкожно 1 мл 0.1% раствора атропина сульфата или метацина или 1 мл 0.2% раствора платифиллина.

−Миотропные спазмолитики: подкожно или внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора но-шпы 2-3 раза в день. Для усиления эффекта обезболивания можно сочетать с М-холинолитиками.

−Нитраты: в начале приступа 0.005 г нитроглицерина под язык.

−Ненаркотические анальгетики при сильных, упорных болях: внутримышечно или внутривенно анальгин 2 мл 50% раствора в сочетании с папаверином, но-шпой и димедролом; баралгин 5 мл внутримышечно.

−При некупирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики: 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно. Однако не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту.

−При болевом синдроме умеренной интенсивности целесообразно назначение селективных спазмолитиков, в первую очередь Дюспаталина.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом).

Выбор антибактериального препарата при обострении хронического холецистита определяется:

−видом возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и чувствительностью его к антибактериальному средству

-65 -

−результатом лечения антибактериальными средствами предыдущих обострений хронического холецистита;

−способностью антибактериального средства проникать в желчь;

−степенью разрушения препарата в печени и его гепатотоксичностью.

Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: макролиды и тетрациклины. При лямблиозном поражении (метронидазол, фуразолидон, макмирор, тиберал). При глистных инвазиях применяются соответствующие средства (вермокс, хлоксил).

−Эритромицин (табл. 200 мг): внутрь, первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 ч. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней.

−Кларитромицин (табл. 250 мг): внутрь по 250-500 мг 2 раза в день.

−Ципрофлоксацин (табл. 250 и 500 мг): внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

−Доксициклин (Юнидокс Солютаб) (табл. 100 мг): внутрь в 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

−Септрим (Бисептол): внутрь по 480-900 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Курс лечения 10 дней.

−Цефуроксим аксетил (Зиннат): внутрь по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения

10-14 дней.

Примечание: возможна коррекция антибактериальной терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

Рациональное применение желчегонных средств и терапия моторно-кинетических расстройств (см. функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди).

Восстановление полостного пищеварения

−Креон 10.000 Ед (капс. с мк/сфер., 10.000 Ед): внутрь по 1 капс. 3 р/день во время еды в течение 2-3 недель. Пациентам с избыточной массой тела обоснованно использование больших доз ферментных препаратов Креон 25.000 (капс. с мк/сфер.): внутрь по 1 капс. 3 р/день во время еды. Комбинированная терапия Креоном и Дюспаталином является эффективной схемой не только лечения хронического холецистита, но и профилактикой возможных осложнений, таких как ЖКБ, хронический панкреатит.

Дезинтоксикационная терапия в периоде выраженного обострения

Сдезинтоксикационной целью рекомендуются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение неогемодеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида.

Нормализация функции вегетативной нервной системы

При вегетососудистой дистонии и невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуются "малые" транквилизаторы (элениум, тазепам и др.) в дозе 0.005-0.01 г 2-3 р/день. Они подавляют чувство тревоги, напряжения, страха, купируют психомоторное напряжение и возбуждение. Кроме

- 66 -

того, могут применяться седативные средства: настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г на 200 мл) по 2 столовые ложки 4 раза в день.

Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма

Втакой ситуации целесообразно назначать иммуномодуляторы, предварительно изучив иммунный статус больного.

−Декарис (левамизол) - 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель.

−Т-активин - назначают 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 5-10 дней.

−Тималин - вводят 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней.

Вкачестве средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применяются адаптогены: экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, эхинацеи, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Физиотерапевтическое лечение

При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится.

При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртовый компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение: электрофорез с сульфатом магния, папаверином, индуктотермия на область правого подреберья.

Лечение минеральными водами

Минеральные воды при хроническом холецистите обычно назначаются по мере стихания обострения, а также широко применяются в фазе ремиссии.

При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей наиболее показаны "Арзни", Березовские минеральные воды, "Боржоми", "Трускавец", "Баталинская", "Ессентуки" № 17. Эти воды назначаются комнатной температуры не более 500-600 мл в день.

При сочетании хронического холецистита с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей назначают "Славяновскую", "Смирновскую", "Ессентуки" № 4 и № 20, "Нарзан" № 7, температура воды 40-45 0С, количество воды в сутки от 0.5 до 1.5 стакана 3 раза в день. Время приема минеральных вод в зависимости от приема пищи обусловлено состоянием секреторной функции желудка (при сниженной секреции - за 30 мин до еды, при повышенной - за 1.5 ч до еды).

Санаторно-курортное лечение

Показанием для направления на санаторно-курортное лечение служит хронический некалькулезный холецистит в стадии ремиссии или не ранее чем через 2-4 месяца после обострения, при отсутствии желтухи, холангита. Курорты: Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Ижевские минеральные воды, санатории местного значения: Урал, Карагайский бор, Янган-Тау, Шадринск.

4.3.Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

- 67 -

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В экономически развитых странах ЖКБ развивается у 10-15% населения. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3-4% населения, от 41 года до 50 лет - 5%, старше 60 лет - до 20%, старше 70 лет - до 30%. Преобладающий пол - женский (3-5:1).

Этиопатогенез Основные факторы риска развития желчнокаменной болезни

Возраст	Пожилой и старческий
Пол	Женский
Лекарства	Производные	фибратов, контрацептивные		стероиды,
	эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид и
	его аналоги, цефтриаксон
Этническая принадлежность	Индейцы племени пима, жители государств, расположенных
	на Скандинавском полуострове
Анамнез	Холелитиаз у матери
Состояние питания	Ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное
	питание, голодание
Заболевания и состояния	Беременности	(множественные),	болезнь	Крона,
	гипертриглицеридемия, сахарный		диабет, хронический
	гемолиз, циррозы печени, инфекция билиарной системы,
	дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стволовая
	ваготомия, резекция желудка, гиперпаратиреоидизм, низкий
	уровень холестерина и липопротеидов высокой плотности

Причины камнеобразования:

−Нарушение липидного обмена – чаще имеет место нарушение холестеринового обмена с перенасыщением желчи холестерином, что является фактором, предрасполагающим к образованию холестериновых камней.

−Инфицирование желчи, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, обусловленные не только микроорганизмами, но и аллергическими, аутоиммунными процессами.

−Застой желчи, который может быть обусловлен механическими факторами, функциональными нарушениями моторики желчевыводящих путей.

Стадия болезни	Патогенетическая основа
Доклиническая	Генетические факторы с нарушениями в метаболизме холестерина,
	желчных кислот и фосфолипидов.
Физико-химическая	Нарушение коллоидной устойчивости желчи с воспалением или без
	него. Гипокинезия желчного пузыря.
Стадия	Агломерация частиц, образование кристалло-подобных структур;
образования микролитов	воспаление; дискинезия.

	- 68 -
(5 мм и менее)
Стадия	Агломерация микролитов в макролиты; воспаление; дискинезия.
макролитиаза и
осложнений
Стадия	Обтурация; дилатация протоков.
осложненного течения

С одной стороны желчные камни - это выпавшие в осадок вещества желчи, с другой стороны, основной процесс образования сосредоточен в самой желчи и связан с дестабилизацией физико-химического состояния желчи (нарушение коллоидальной устойчивости желчи). Образование желчных камней сопровождается преципитацией таких компонентов желчи, как холестерин, билирубин, неорганические и органические соли кальция, муциновые гликопротеины.

Наиболее изучены механизмы холестеринового холелитиаза. Согласно положениям мицеллярной теории транспорта холестерина желчи и ее физико-химическим обоснованиями, процесс формирования холестериновых камней включает следующие этапы: перенасыщение желчи холестерином, нуклеация и преципитация кристаллов моно-гидратного холестерина, агрегация кристаллов в микролиты и их рост вследствие продолжающейся кристаллизации. В соответствии с этими представлениям, основными солюбилизаторами холестерина в желчи являются желчные кислоты и фосфолипиды, образующие коллоидные частицы в виде смешанных мицелл.

Классификация ЖКБ (III съезд гастроэнтерологов России, 2002) I стадия начальная или предкаменная (физико-химическая)

А). Густая неоднородная желчь Б). Формирование билиарного сладжа (с наличием микролитов; замакзкообразная желчь;

сочетание замазкообразной желчи с микролитами)

II стадия формирования желчных камней

А). По локализации

−в желчном пузыре

−в общем желчном протоке

−в печеночных протоках

Б). По количеству конкрементов

−одиночные (1-2)

−множественные (более 3-х) В). По химическому составу

−холестериновые

−пигментные (билирубиновые)

−смешанные

Г). По клиническому течению

- 69 -

1).латентное течение

2).с наличием клиническим симптомов:

−болевая форма с типичными желчными коликами

−диспепсическая форма

−под маской других заболеваний

III стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита

IV стадия осложнений

Согласно МКБ-X ЖКБ относится к рубрике К 80 и подразделяется на:

К80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита

К80.3 Камни желчного протока с холангитом

К80.4 Камни желчного протока с холециститом

К80.5 Камни желчного протока без холангита и холецистита

К80.6 Другие формы холелитиаза

Примеры формулировки диагноза:

−ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения, осложненный водянкой желчного пузыря.

−ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения, камень общего желчного протока, механическая желтуха, холангит.

−ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит.

−ЖКБ, латентная форма (камненосительство), камни желчного пузыря.

Клиника

На первой стадии ЖКБ клинических проявлений заболевания нет.

На второй стадии ЖКБ большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к возникновению желчной колики, холецистита, которые прекращаются, если устраняется обструкция протока.

Третья стадия ЖКБ характеризуется частыми желчными коликами с острым и хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом.

Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, от поражения других органов.

Характерным клиническим проявлением является желчная (билиарная) колика. Боль возникает внезапно, в правом подреберье, эпигастральной области, затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. По характеру – резчайшая, колющая,

- 70 -

режущая. Боль иррадиирует вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца (холецистокардиальный синдром), провоцируя приступ стенокардии. Колика продолжается от 15-30 минут до 5-6 ч. Факторами, провоцирующими возникновение боли, является употребление жирной, жареной пищи, приема алкоголя, пряностей. Провоцируют приступ стресс, отрицательные эмоции, физические нагрузки, работа в наклоненном положении. Боль может купироваться также внезапно, как и возникать.

Желчной (билиарной) колике часто сопутствуют симптомы билиарной диспепсии: тошнота, рвота пищей, желчью, не приносящие облегчения, возникающие рефлекторно при раздражении двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы может появляться неукротимая рвота и выраженный метеоризм.

Интоксикационный синдром – часто приступ печеночной колики сопровождается кратковременным субфебрилитетом, исчезающим с окончанием приступа. Может отмечаться кратковременный озноб с повышением температуры до 38-390С.

Холестатический синдром – характеризуется появлением невыраженной желтухи, субиктеричности склер. Желтуха быстро проходит после купирования приступа, но может держаться и до 2-3 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии длительного спазма или обтурации камнем общего желчного протока или сфинктера Одди.

При объективном исследовании больного сознание ясное, положение быть вынужденное, с поджатыми к животу ногами (правой ногой). Кроме того из-за резчайших болей больные могут не находить положения, облегчающего их страдания, мечутся в постели, стонут, кричат. Больные чаще повышенного питания с признаками ожирения. На коже появляются ксантоматозные бляшки, на слизистой век – ксантелазмы. Живот вздут, при пальпации отмечается защитное напряжение прямых мышц в области желчного пузыря, болезненность кожи над областью проекции желчного пузыря (зона гиперестезии). При осмотре могут быть выявлены характерные пузырные симптомы: Захарьина, Грекова-Ортнера, Мерфи. После окончания приступа может определяться увеличенная и болезненная печень.

Диагностика

План обязательных лабораторных и инструментальных исследований (см. тему хронический холецистит).

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны изменения лабораторных показателей крови, появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных трансаминаз, ферментов холестаза (ЩФ, γ-ГТП), уровня билирубина (до 51-120 мкмоль/л).

При проведении УЗИ желчевыводящих путей необходим целенаправленный поиск признаков расширения желчных путей, конкрементов в просвете желчного пузыря и желчевыводящих путей; признаков острого холецистита.

Дифференциальный диагноз (см. тему хронический холецистит).

Лечение