Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 171 -

жидкости, окрашенной желчью. Тошнота и рвота может возникать при обменных нарушениях, в частности при некоторых эндокринных заболеваниях или состояниях (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, предменструальный синдром и т.д.), при гиповитаминозах и т.д. В патогенезе такой рвоты, по-видимому, имеет значение нарушение интермедиарного метаболизма и (или) вторичное поражение органов желудочно-кишечного тракта. При некоторых заболеваниях внутреннего уха, при поражениях вестибулярных ядер ствола мозга, болезни Меньера и при ряде других заболеваний сочетается с неврологическими и отоневрологическими симптомами (головная боль, головокружение, нарушение походки).

Рвота, ассоциированная с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (желудочная рвота), возможна при язвенной болезни, остром гастрите, функциональной диспепсии, опухолях желудка. Желудочная рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 мин - 1,5 ч после еды).

Отдельные исследователи выделяют и стенотическую рвоту, наблюдающуюся у больных при стенозах привратника и двенадцатиперстной кишки, возникающую периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи. Рвота съеденной пищей нередко отмечается и при гастроптозе; рвота желчью - у больных с синдромом приводящей кишки (после резекции желудка) и с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. После рвоты, ассоциированной с поражением желудка, больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей. Этот факт в значительной степени объясняет стремление многих больных вызвать рвоту надавливанием на корень языка, мягкое небо или зев (целесообразно предварительно выпить большое количество жидкости). При проведении дифференциальной диагностики важное значение имеют выяснение и оценка таких факторов, как время появления рвоты, количество и состав рвотных масс, их реакция и окраска (наличие или отсутствие крови), а также оценка состояния больных после рвоты. У части больных тошнота как симптом, предшествующий рвоте, обычно возникает при желчно-каменной болезни, холецистите, панкреатите, а также при глистных инвазиях, перитоните, печеночной и почечной колике. Иногда во время рвоты отмечается антиперистальтическое движение кишечника, что приводит вслед за появлением тошноты к поступлению кишечного содержимого в желудок.

В отличие от желудочной кишечная рвота, в том числе и каловая (фекалоидная), может возникать при поражениях кишечника (при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, глистных инвазиях), печени и почек, воспалении брюшины и т.д. Особенность фекалоидной рвоты - вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом.

Характерные особенности основных вариантов рвоты:

1.Рвота центрального происхождения. Характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты.

-172 -

2.Гематогенно-токсическая рвота. Характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью.

3.Желудочная рвота. Рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 мин - 1,5 ч после еды), приносит облегчение.

4.Стенотическая рвота. Возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи. Больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей.

5.Каловая (фекалоидная) рвота. Особенность рвоты - вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом. Пищеводная рвота, содержимое которой - разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов. Обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты.

8.3.Дифференциальный диагноз при абдоминальном болевом синдроме

Понятие «боль в животе» характеризует ощущение болезненности и дискомфорта в брюшной полости.

Общими причинами боли являются:

−натяжение корня брыжейки, особенно восприимчивого к болевому раздражению;

−растяжение стенки кишечника, расширение его просвета, например, скоплением газов; гиперперистальтика (спазм, колика);

−воспалительные (химические) повреждения тканей или брюшины;

−гипоксия, например, при ущемленной грыже, инвагинации;

−растяжение капсулы органа (например, острое увеличение печени).

Причины острой абдоминальной боли

Частые	Менее частые	Редкие
Аппендицит. Желчная	Разрыв аневризмы	Некрозы: гепатома,
колика. Холецистит.	аорты. Тромбоз	инфаркт селезенки.
Дивертикулит.	мезентериальных	Фиброзиты.
Интестинальная	сосудов. Пиелонефрит	Пневмония.
обструкция.	Перекрут овариальной	Инфаркт миокарда.
(непроходимость).	кисты сальника, яичка.	Диабетический
Перфорация язвы.	Разрывы: овариальной	кетоацидоз.
Сальпингит (аднексит).	кисты, внематочная	Порфирия.
Мезаденит	(трубная) беременность.	Аддисонический криз.
(неспецифический).	Абсцессы. Выпадение	Интоксикация
Почечная колика.	диска. Опоясывающий	свинцом.
	лишай (Herpes zoster).	Расслаивающаяся
	Обострение язвенной	аневризма брюшного
	болезни.	отдела аорты.
		Спинная сухотка
		(Tabes dorsalis).

- 173 -

Оценка боли в животе

Неотложность диагностических мероприятий - ведущее правило при установлении причин боли в животе. Картина острого заболевания с сильной, остро развивающейся болью в животе и тяжелым общим состоянием говорит о происшедшей катастрофе.

Следующие признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий:

−остро возникшая боль в животе;

−рвота;

−защитное напряжение мышц брюшной стенки;

−неудовлетворительное общее состояние;

−испуганное выражение лица, с запавшими глазами, заострившимся носом, неясным беспокойством;

−сосудистый коллапс;

−задержка стула и газов либо тяжелый понос;

−метеоризм.

Обязательные вопросы анамнеза при острой боли в животе

Боль:
Время возникновения	Связь с характером пищи
Характер рецидивирования боли	Связь с приемом пищи
Характер иррадиации	Связь с дефекацией
Характер боли	Связь с мочеиспусканием
Провоцирующие и облегчающие факторы	Связь с физической нагрузкой
Характер рвоты	Связь с рвотой
Отмечался ли обморок
Менструальный анамнез

Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой больной просыпается во время сна, часто является серьезным симптомом. Столь же важное значение имеют и временные характеристики боли. По этому признаку можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа. В этом случае резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым, независимо от локализации поражения: желудочно-кишечный тракт, желчные пути или мочевыделительная система. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте. Интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее она расположена.

Чрезвычайно важна локализация и характер боли при пальпации.

- 174 -

Характер абдоминальных болей

Болезни			Признаки
	Локализация	Продолжи-	Интенсивность	Иррадиация	Провоцирующие
		тельность			факторы
Аппенди-	центр или правый	12-48 ч	средняя	-	кашель, движения
цит	нижний квадрант
	живота
Холецис-	правый верхний	дни	сильная	плечо, спина	дыхание
тит	квадрант живота
Перфора-	верхняя часть	<12 ч	сильная	никуда	движение, кашель
тивная	живота
язва
Почечная	правая или левая	< 12 ч	сильная	в пах	нет
колика	поясничная
	область
Панкреа-	верхняя часть	> 48 ч	сильная	-	движения
тит	живота
Диверти-	нижняя часть	дни	средняя	-	движения, кашель
кулит	живота
Сальпин-	нижняя часть	> 24 ч	средняя	в пах и	нет
гит	живота			в бедро
Интести-	симметричная в	< 48 ч	сильная	-	нет
нальная	различных отделах
обструк-	живота
ция

8.4.Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии

Ожелудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии говорят тогда, когда причину его не удается установить обычными диагностическими методами.

К категории желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии относят следующие клинические случаи.

1.У больного положительная проба на наличие скрытой крови в кале.

2.У больного не наблюдается видимых признаков коагулопатии.

3.При ректороманоскопии, рентгенологическом исследовании верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта с бариевым контрастированием и эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта патология не выявлена.

Причины желудочно-кишечных кровотечений, которые обычно обнаруживаются

	распространенными диагностическими методами
Локализация	Патология
Пищевод	Эзофагит
	Язва
	Варикозное расширение вен
	Новообразование
	Надрывы слизистой (синдром Мэллори-Вейсса)
Желудок	Гастрит
	Язва
	Новообразование
Тонкая кишка	Язва двенадцатиперстной кишки
	Пограничная язва
	Региональный энтерит

		- 175 -
	Толстая кишка		Геморрой
			Каловая язва
			Опухоль прямой кишки
			Язвенный колит
			Гранулематозный колит
			Ишемический колит
			Дивертикулез

Причины желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии и их дифференциальная диагностика на основании болей

Обычно сопровождаются	Аорто-кишечный свищ
болевым синдромом	Гемофилия
	Болезни поджелудочной железы
Обычно не вызывают	Васкулит
	Артериовенозные деформации
боли	Дивертикулы
	Новообразования, в результате приема
	лекарственных препаратов
	Амилоидоз

Существенными при сборе анамнеза являются следующие обязательные вопросы:

1.Переносили ли Вы оперативные вмешательства на органах брюшной полости? Сведения о перенесенной реконструктивной операции на аорте дают основание заподозрить аортокишечный свищ. Операция по поводу кровоточащей пептической язвы предполагает возможность рецидива язвы.

2.Какие лекарственные препараты Вы принимаете? Содержат ли они ацетилсалициловую кислоту? Некоторые больные не считают аспирин лекарственным препаратом и поэтому следует специально уточнить, принимали ли они аспирин.

3.Употребляете ли Вы спиртные напитки и в каких количествах? При злоупотреблении алкоголем существует значительная вероятность кровотечения вследствие алкогольного гастрита или панкреатита.

4.Были ли у Вас травмы живота в течение последних нескольких месяцев? Для тупых травм живота характерно появление кровотечения примерно через 4 нед.

5.Были ли случаи кровотечения из внутренних органов у других членов Вашей семьи? Наличие

в семейном анамнезе нескольких случаев желудочно-кишечного кровотечения характерно дли больных с артерио-венозными деформациями.

Некоторые заболевания, способные вызвать желудочно-кишечные кровотечения, имеют характерную клиническую симптоматику.

- 176 -

Причины желудочно-кишечных кровотечений, имеющие характерную клиническую

	симптоматику
Заболевание	Характерные симптомы
Артерио-венозные	Телеангиэктазии на лице и слизистой рта и носа
деформации
Синдром "синих	Множественные голубые, выпуклые, морщинистые кожные гемангиомы
бородавок"
Болезнь Шенлейна-Геноха	Пурпура на нижних конечностях
Амилоидоз	Увеличение языка, ломкость кожных капилляров
Синдром Элерса-Данло	Гиперподвижность суставов, чрезмерная растяжимость кожи

Неспецифические диагностические методы

1.Поэтапный анализ желудочного содержимого. Больной заглатывает длинный зонд, и содержимое кишечника аспирируется по мере прохождения зонда через тонкий кишечник. Уровень, на котором аспирируемое содержимое становится кровянистым или проба на наличие скрытой крови из отрицательной становится положительной, может соответствовать месту

повреждения. Модификацией метода является внутривенная инъекция эритроцитов, меченных 51[Сг], с эвакуацией кишечного содержимого через зонд. Появление радиоактивной метки в анализируемом содержимом подтверждает диагноз активного кровотечения и помогает установить его локализацию. Метод довольно длительный и малоэффективный. Используется редко.

2. Методы радиоизотопной визуализации. Существует два подхода к обнаружению желудочнокишечного кровотечения.

1). радиоактивная метка, быстро поглощаемая тканями (например, коллоидная сера, меченная 99ш[Тс]), вводится внутривенно. На сцинтиграмме истечение крови в просвет кишечника просматривается в виде зоны активности, которая сохраняется после того, как радиоактивная метка исчезла из крови. К недостаткам метода следует отнести то, что во время инъекции кровотечение должно быть активным, а поглощение метки печенью и селезенкой может маскировать экстравазаты, находящиеся в этой зоне.

2). недиффундирующий индикатор (например, эритроциты, меченные 99ш[Тс]), вводятся внутривенно. За определенный период времени он скапливается в месте кровотечения. Индикатор очень медленно выводится из циркулирующей крови, и, следовательно, определение его можно проводить в течение достаточно продолжительного времени (например, после введения эритроцитов, меченных 99т[Тс], период наблюдения составляет целые сутки).

8.5. Дифференциальная диагностика желтух

Желтухой называется окрашивание в желтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек, вызванное отложением билирубина. Накопление билирубина может быть результатом нарушения равновесия между его образованием и скоростью выделения. Желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не будет превышать 51.3 мкмоль/л.

- 177 -

Из ложных желтух, т.е. несвязанных с накоплением билирубина, первое место занимают легкое прокрашивание склер в уголке глаза, которое связано с отложением жира. При этом склера никогда не желтеет целиком, не бывает прокрашивания кожи и нет повышения билирубина.

Желтушность части склер дают ксантомы при сахарном диабете и атеросклерозе, которые также при этом обнаруживаются на тыльной поверхности кистей, на разгибательной поверхности локтевых суставов.

Некоторые медикаменты (акрихин) симулируют желтуху, но при этом нет повышения билирубина. При почечной недостаточности избыток урохрома в крови дает желтый цвет кожи. Избыток каротина в пище (морковь, тыква) может дать желтый цвет кожи, но не склер.

Истинные желтухи

Истинные желтухи по А.Ф. Блюгеру можно разделить на 3 группы: надпеченочные, печеночные и подпеченочные

Надпеченочые желтухи

Они обусловленные избытком образования билирубина, например, при гемолизе крови, когда распад эритроцитов превышает норму в 4 и более раз. При этом в крови повышается в основном непрямой билирубин, но повышается и прямой, который образуется в печени в повышенном количестве, а транспортная система печени не может его полностью вывести. Избыток в желчи при этой форме желтухи билирубина-моноглюкуронида, нерастворимого в воде способствует камнеобразованию в желчных путях и пузыре.

Печеночные желтухи

Они связанные с поражением гепатоцитов.

I. При голодании и введении рентгеноконтрастных веществ снижается захват билирубина. II. Другой вариант - нарушение входа в эндоплазматическую сеть желтуха Жильбера.

III. Следующий вариант - нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой. Здесь возможны:

1). физиологическая желтуха новорожденных;

2). желтуха Криглера - Найяра.

При этих вариантах в крови увеличивается содержание свободного билирубина и уменьшается содержание билирубина в желчи.

IV. Возможен вариант нарушения секреции билирубина в желчь и поступление его прямо в кровь. При этом снижается его захват из крови и рост в крови не только прямого и непрямого билирубина. При этом выделение билирубина в кишечник резко снижается.

V.Возможно нарушение транспорта билирубина по мельчайшим желчным протокам в связи с дефектом транспортных ферментов. При этом прямой билирубин может попасть в кровь непосредственно из желчных протоков. Нарушается экскреция желчи из гепатоцитов.

Подпеченочные желтухи

- 178 -

Подпеченочные желтухи возникает при нарушении выведения билирубина через внепеченочные желчные протоки, что ведет к его регургитации. Это сопровождается повышением давления в желчных протоках, скоплению билирубина во всем билиарном дереве.

При острой обтурации желчного протока ее необходимо ликвидировать в течение 3-5 дней, иначе может развиться острая печеночная недостаточность.

«Механическая» закупорка желчных протоков возможна камнем или опухолью.

Желтуха может быть обусловлена неполной обтурацией желчных ходов. В этом случае она может носить перемежающийся характер. У больных с такой формой желтухи зуд отсутствует, он не так резко выражен, как при холестатических гепатитах. В то же время при опухоли желтуха постоянная и зуд нарастает, опережая саму желтуху. Симптом Курвуазье проявляется в увеличении желчного пузыря при наличии желтухи. При камне желчный пузырь, как правило, быстро сморщивается, а при опухоли желчный пузырь обычно увеличивается. При опухоли печень из-за поражения метастазами становится плотной и бугристой. При камне селезенка обычно не увеличивается, а при опухоли часто отмечается спленомегалия. Активность ЩФ при опухоли выше, чем при камне. При опухоли нередко появляется асцит, который не характерен для желчнокаменной болезни. Диагноз ставится с помощью рентгенографии, холангиографии, УЗИ.

−При наличии камня желтуха, как правило, появляется после сильных болей. Вначале колика - потом желтуха. Желтуха возникает довольно быстро. Для нее характерна лихорадка.

−При опухоли желтуха развивается медленно, как правило, без предшествовавшего болевого приступа. При опухоли температура может оставаться нормальной или, наоборот, носить гектический характер. Но лихорадка появляется на более поздних стадиях. Чаще всего желтуха при опухоли обусловлена раком поджелудочной железы. Характерны выраженные боли в эпигастрии и/или левом подреберье, а также опоясывающая боль. Выявляется положительный симптом Курвуазье, возможна гипергликемия и глюкозурия. Эта опухоль рано метастазирует в печень. Возможна опухоль в области Фатерова соска в 12-перстной кишке. При этом характерно сочетание желтухи и мелены. Диагноз ставится с помощью дуоденоскопии.

−Желтуха при брюшной форме лимфогранулематоза сопровождается увеличением лимфатических узлов, лейкоцитозом, нейтрофилезом, лимфопенией, ускорением СОЭ. Диагноз устанавливается по данным биопсии лимфоузла.

−Опухоль правой почки с прорастанием в печень сопровождается постоянной гематурией и

лейкоцитурией.

Повышение желчных кислот в крови - ранний симптом холестаза. Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелтушного гепатита, обострение хронического гепатита.

Наследственные нарушения обмена билирубина.

I.Синдром Жильбера - доброкачественная желтуха, которая встречается примерно у каждого 20-го человека. Связана с врожденным снижением активности уридинфосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГ). Снижается образование прямого билирубина. Проявляется

- 179 -

незначительной гипербилирубинемией (обычно менее 30 мкмоль/л), которая может увеличиваться при голодании. Лечения не требует.

II. Синдром Криглера-Найяра

−I тип очень редок. Характеризуется полным отсутствием активности УДФГ. Приводит к смерти в младенческом возрасте.

−II тип встречается редко. Проявляется значительным снижением активности УДФГ, что приводит к повышение непрямого билирубина в пределах 50-250 мкм/л. Для активизации микросомальных ферментов в лечении можно использовать фенобарбитал. В большинстве

случаев клинические последствия отсутствуют.

III. Синдром Ротора - очень редкое состояние. Нарушен транспорт прямого билирубина в желчные ходы. Проявляется повышением прямого билирубина до 30-100 мкм/л. При биопсии печень не изменена. Течение доброкачественное.

IV. Синдром Дабина-Джонсона - то же, что и синдром Ротора, но при биопсии выявляют темный буро-оранжевый пигмент в гепатоцитах. В определенной степени повышенный уровень билирубина поддается коррекции фенобарбиталом.

V.Синдром Алладжила - разновидность семейного внутрипеченочного холестаза со всеми клиническим проявлениями Обычно выявляется у младенцев до 3-х месяцев. Сопровождается врожденными сердечными пороками, дефектами позвоночника (spina bifida), аномалиями почек. При биопсии - малое количество желчных ходов. У большинства больных течение доброкачественное, но в 10% случаев возможно развитие цирроза

		- 180 -
ЖЕЛТУХА		Повышен прямой билирубин
Уробилина в моче нет		Уробилин в моче резко
(Синдром			положительный
подпеченочной		(Синдром паренхиматозной
желтухи)			желтухи)
Вероятны	По	АЛТ	АЛТ в норме. Острого
диагнозы:	данным	повышена	цитолиза гепатоцитов нет
желчно-	УЗИ
каменная
болезнь,	Вероятны диагнозы		НЕТ	Сулемовая и
рак печени,	хронического гепатита и			тимоловая пробы
холангит,	цирроза печени			в норме
эхинококкоз
печени
	Вероятны диагнозы: рак печени,
	синдром Ротора, синдром Дабина-			ДА
		Джонсона
Рис. Алгоритм диагностики желтух при повышении прямого билирубина

VI. Синдром Люцея-Дрискола - семейная желтуха детей. Проявляется повышением уровня
ЖЕЛТУХА		Повышение непрямого билирубина
Синдром	Нормальный ретикулоцитоз					Повышенный ретикулоцитоз
Жильбера
			Синдром гемолиза
Реакция Кумбса положительна					Реакция Кумбса отрицательная
(Синдром аутоиммунного гемолиза)					(Синдром неаутоиммунного гемолиза)
Аутоиммунная		Уробилин в моче					Форма эритроцитов
гемолитическая
анемия с
тепловыми		Есть	Нет	Серповидная			Сферическая		Нормальная
агглютининами
Резко		Синдром		Серповидно		Микросферо			Сахарозная
положительный		аутоиммунной		клеточная			цитарная		проба
	гемолитическо			анемия			анемия	положительна
		й анемии
Есть		Гемосидерин в моче			Пароксизмальная			Да	Нет
						ночная
					гемоглобинурия
Пароксизмальная		Нет	IgG и/или IgM			(болезнь		Положительная
холодовая			повышены		Маркиафава-				проба с
гемоглобинурия						Микели)		ацетилфенилги
								дразином
Аутоиммунная				Дефицит активности				появление в
гемолитическая			глюкозо-6-фосфатдеги					эритроцитах
анемия с холодовыми					дрогеназы			телец Гейнца
агглютининами
Рис. Алгоритм диагностики желтух при повышении непрямого билирубина

непрямого билирубина. Исчезает через несколько дней после прекращения вскармливания материнским молоком.