Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 21 -

	необходимости дозированных физических нагрузок (велоэргометрия,
	тредмил). Кроме этого следует учитывать, что в отличие от стенокардии
	для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характерны следующие
	симптомы: 1) усиление болей при глотании; 2) быстрый лечебный эффект
	после приема соды; 3) уменьшение болей после отрыжки; 4) упорная
	изжога, которая возникает в горизонтальном положении больного,
	вечером, часто во время сна, при работе с наклоном туловища вперед; 5)
	частое наличие дисфагии. Окончательно диагноз устанавливается при
Диафрагмальная	эндоскопическом или рентгенологическом исследовании пищевода.
	Диафрагмальная грыжа сама по себе является частой причиной
грыжа	возникновения ГЭРБ. Так что сочетание обоих заболеваний не является
	редкостью. Во-вторых, клиническая картина обоих заболеваний часто
	включает одни и те же симптомы (изжога, желудочно-пищеводный
	рефлюкс, загрудинная боль при глотании пищи, отрыжка воздухом, икота,
	боли и жжение в языке). В связи с этим наибольшее значение в выявлении
	грыжи пищеводного отверстия диафрагмы принадлежит контрастному
	рентгенологическому исследованию при вертикальном и горизонтальном
	положении больного.
Эзофагоспазм	Для эзофагоспазма характерно главным образом наличие дисфагии и
	болей. При этом больные жалуются на периодически возникающие
	затруднения при глотании, замедленное прохождение пищевого комка,
	ощущение задержки пищи в пищеводе. Все это сопровождается
	появлением болей. Основное значение при дифференциальной
	диагностике этих двух заболеваний принадлежит рентгенологическому и
Дивертикулы	эндоскопическому исследованию пищевода.
	Отмечается следующая триада симптомов: боль, дисфагия и срыгивание
средней и нижней	пищи. Распознаванию дивертикулов помогает рентгенологический метод -
трети пищевода	обнаружение заполненного контрастным веществом дивертикула. Однако
	если в дивертикуле содержится пища, то контрастное вещество может не
	попасть в полость дивертикула. В этом случае, как правило, возникает
	клиническая картина воспаления дивертикула - дивертикулит, при
	котором усиливается болевой синдром и дисфагия, отмечается повышение
Ахалазия	температуры тела.
	Пища длительно скапливается в пищеводе из-за отсутствия раскрытия
пищевода	кардиального отдела пищевода при акте глотания. Общие жалобы на
	дисфагию, боль за грудиной и срыгивание. При проведении контрастного
	рентгенологического исследования пищевода отмечается значительное
	расширение нижней трети пищевода, причем полного опорожнения
	пищевода не наступает. Пищевых масс в пищеводе может накапливаться
	такое количество, что при нахождении больного в горизонтальном
	положении (особенно во время сна) жидкая ее часть может непроизвольно
	вытекать изо рта с забросом содержимого в бронхи с развитием
	аспирационных пневмоний и астматических состояний.
Рак пищевода	На фоне многолетнего воспалительного процесса в нижней трети
	пищевода возможно развитие аденокарциномы, особенно при наличии
	язвы Барретта. В связи с этим у больных с ГЭРБ необходимо ежегодно
	проводить эндоскопическое, а при необходимости и рентгенологическое
	исследование. Особенно при наличии рецидивов болезни. Сочетание
	рентгенологической и эндоскопической диагностики практически всегда
	позволяет диагностировать опухолевый процесс пищевода.

Доступным методом дифференциальной диагностики, появившимся в последнее время, можно считать рабепразоловый тест, суть которого заключается в исчезновении соответствующей симптоматики (изжоги, болей в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после приема 20 мг рабепразола (Париета). Этот метод основан на способности рабепразола, в

- 22 -

отличие от других ингибиторов протонной помпы, купировать симптомы ГЭРБ в течение первых 24 часов после начала применения.

Обследование и лечение больных с ГЭРБ обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Лечение ГЭРБ включает следующие мероприятия:

1.Изменение образа жизни;

2.Диетические рекомендации;

3.Фармакотерапию антацидными, антисекреторными и прокинетическими препаратами;

4.Антирефлюксное хирургическое лечение.

Изменение образа жизни:

1.Спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом.

2.Снизить массу тела, если имеется ожирение.

3.Не лежать после еды в течение 1,5 часов.

4.Прекратить курение и прием алкоголя.

5.Избегать тесной одежды, тугих поясов и работ в наклонном положении тела.

6.По возможности не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, нитриты, миогенные спазмолитики, антагонисты кальция, теофиллин, нестероидные противоспалительные препараты).

Диетические рекомендации

При обострении – диеты №1а, 1б, протертый вариант диеты №1. Пища дается 5-6 раз в день в протертом виде с повышенным содержанием белка; принимать пищу за 3 ч до сна, после приема пищи совершать 30-минутные прогулки. Необходимо исключить переедания, «перекусывание» в ночное время, лежание после еды.

Из рациона следует исключить продукты, богатые жиром, кофеинсодержащие напитки, шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец; цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда; не употреблять пиво, шампанское и др. газированные напитки.

При изжоге можно рекомендовать гидрокарбонатные натриевые воды (Боржоми), а также гидрокарбонатные сульфатные воды (Славяновская, Смирновская). Прием щелочных минеральных вод рекомендуется начинать с небольших количеств (50-100 мл) в теплом дегазированном виде (380С) за 1 час до основного приема пищи или спустя некоторое время после еды.

Цели фармакотерапии ГЭРБ:

1.В кратчайший срок устранить симптомы болезни.

2.Купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода и других отделах пищеварительного тракта.

3.Предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Барретта и рак пищевода.

Алгоритм лечения ГЭРБ

-23 -

1.Для успешного лечения ГЭРБ необходимо одновременное назначение нескольких лекарственных средств, что обеспечивает разнонаправленное действие.

2.Следует сразу назначать терапевтические дозировки ингибиторов протонной помпы (ИПП), благодаря чему достигается быстрый лечебный и приемлемый диагностический эффект. Обычно ИПП рекомендуется применять в стандартных дозировках 1–2 раза в день на протяжении 4–8 нед. При необходимости лечение может быть продолжено до исчезновения клинических и эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита.

3.При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, целесообразно дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты Креон 10.000 Ед (капс. с мк/сф.) по 1 капс. 3 р/день во время еды. Дополнительное применение прокинетиков также оправдано при лечении больных ГЭРБ с внепищеводными (атипичными) симптомами.

4.При наличии дуодено-гастрального рефлюкса к комбинации ИПП необходимо добавлять селективный миотропный спазмолитик Мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) (капс. ретард), обладающий эффектом и спазмолитика, и прокинетика: внутрь по 200 мг 2 р/день за 20 мин до еды. Курс лечения 2-4 нед.

5.Учитывая, что при применении ИПП симптомы сохраняются в течение продолжительного времени, необходимо назначение антацидов в качестве вспомогательной симптоматической терапии.

6.У пациентов, резистентных к терапии ИПП при эндоскопически негативной ГЭРБ оправдана монотерапия антацидами, а в более тяжелых случаях рекомендуется комбинированная терапия антацидами и блокаторами Н2-рецепторов гистамина.

Варианты фармакотерапии с учетом стадии ГЭРБ:

При неэрозивной форме ГЭРБ (есть симптомы, но нет видимых изменений слизистой оболочки пищевода):

В настоящее время Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией в лечении рефлюксной болезни рекомендовано использовать Ингибиторы протонной помпы (ИПП), так как только этот класс препаратов обеспечивает уровень рН, необходимый для заживления эрозий и язв пищевода и поддержания ремиссии.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в течение 4-8 недель:

−Рабепразол (Париет) (табл. 10 и 20 мг): внутрь по 10-20 мг/сут.

Механизм действия: Связывается с сульфгидрильными группами Н+, К+-АТФазы мембраны париетальной клетки и блокирует активность этого фермента за счет ингибирования К+- зависимого дефосфорилирования, что выводит из строя протонную помпу и приводит к подавлению выхода свободных ионов Н+ в просвет желудка уже в первый день лечения со снижением среднесуточного рН желудочного сока до 3,9 в первый и 5,7 в седьмой день приема Париета.

- 24 -

Преимущества Рабепразола (Париета):

1.В настоящее время считается «золотым стандартом» лечения ГЭРБ.

2.Высокая селективность препарата, которая обеспечивается тем, что только в присутствии Н+ ионов в высокой концентрации, т.е. у апикальной части париетальной клетки, он накапливается и конвертируется в активную форму.

3.Стойкий антисекреторный эффект отмечается уже с первых суток приема и держится значительно дольше по сравнению с другими ИПП.

4.Обеспечивает наиболее предсказуемый эффект, так как метаболизируется преимущественно минуя систему цитохрома Р450.

5.Высокая эффективность в отношении купирования боли и изжоги – у 86-100% пациентов, заживление эрозий пищевода достигается у 84-100% пациентов.

6.При поддерживающей терапии в дозе 20 мг в течение 52 недель ремиссия сохраняется у 90% больных.

–Омепразол (Гастрозол) (табл. 10, 20, 40 мг, капс. 20 мг): внутрь по 20 мг/сут;

–Лансопразол (Ланзап, Эпикур) (капс. 30 мг) внутрь по 30 мг/сут;

–Эзомепразол (Нексиум) (табл. 20 и 40 мг): внутрь по 20 мг/сут.

Поддерживающая терапия - прием полных или половинных доз ИПП 1 р/сут в 15 часов постоянно или в режиме «по требованию» 2-3 р/нед. (что является предпочтительным) в течение 26-52 нед.

Прокинетики:

−Домперидон (Мотилиум) (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг 4 раза (до 80 мг) в день за 15–30 минут до приема пищи и на ночь в течение 3-4 недель.

−Сульпирид (капс. 50 и 200 мг): внутрь по 50-100 мг/сут.

Антацидные препараты:

−Фосфалюгель (гель для приема внутрь; пак. по 16 г №20): внутрь по 1-2 пак. 2-3 р/сут сразу после еды и на ночь. Препарат можно принимать в чистом виде или перед приемом развести в половине стакана воды.

−Другие антациды (Маалокс, Гелюсил, Альмагель) внутрь по 1 дозе 4 р/сут через 1-1,5 ч после еды и на ночь.

При эрозивно-язвенной форме ГЭРБ:

Ингибиторы протонной помпы в течение 8 недель 2 раза в день (утро, вечер с обязательным интервалом в 12 часов):

–Рабепразол (Париет) (табл. 10 и 20 мг): внутрь по 20 мг/сут;

–Омепразол (Гастрозол) (табл. 10, 20, 40 мг, капс. 20 мг): внутрь по 20-40 мг/сут;

–Лансопразол (Ланзап, Эпикур) (капс. 30 мг) внутрь по 30-60 мг/сут;

–Эзомепразол (Нексиум) (табл. 20 и 40 мг): внутрь по 40 мг/сут.

Поддерживающая терапия - прием полных или половинных доз ИПП 1 р/сут в 15 часов постоянно или в режиме «по требованию» в течение 26-52 нед. (в этом случае ремиссия поддерживается у 8095% пациентов). Среди пациентов, не получающих поддерживающую терапию, рецидивы

- 25 -

эрозивно-язвенных поражений пищевода достигают 80 % через 12 мес.

Прокинетики:

−Домперидон (Мотилиум) (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг 4 раза (до 80 мг) в день за 15–30 минут до приема пищи и на ночь в течение 3-4 недель.

−Сульпирид (капс. 50 и 200 мг): внутрь по 50-100 мг/сут.

Антацидные препараты:

−Фосфалюгель (гель для приема внутрь; пак. по 16 г №20): внутрь по 1-2 пак. 2-3 р/сут сразу после еды и на ночь. Препарат можно принимать в чистом виде или перед приемом развести в половине стакана воды.

−Другие антациды (Маалокс, Гелюсил, Альмагель) внутрь по 1 дозе 4 р/сут через 1-1,5 ч

после еды и на ночь.

К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят препараты с цитопротективным эффектом:

−Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) (табл. 120 мг): внутрь по 120 мг 4 раза в день за 30 мин. до еды и перед сном;

−Сукральфат (Вентер) (табл. 0,5 г) внутрь по 1,0 г 4 раза в день или Сукрат гель 1 пакет 2 раза

в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

При пищеводе Барретта:

−При обнаружении дисплазии низкой степени назначают длительный прием ИПП в течение 8- 12 недель с повторным гистологическим контролем через 3 мес. (см. выше). При сохранении дисплазии эпителия низкой степени рекомендуется продолжить прием ИПП с гистологическим контролем через 3 и 6 мес., в дальнейшем эндоскопические и гистологические исследования проводятся ежегодно.

−При выявлении дисплазии высокой степени – эндоскопическое или хирургическое лечение.

Общепризнанными показаниями к оперативному лечению ГЭРБ являются:

−Наличие симптомов заболевания, несмотря на проводимое медикаментозное лечение (группа резистентных больных);

−Систематическая регургитация желудочного содержимого в пищевод или полоть рта (проксимальный желудочно-пищеводный рефлюкс);

−Осложненный эзофагит (2-4 степень по Savary-Miller) на фоне медикаментозного лечения;

−Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом;

−Формирующийся пищевод Барретта у больных с прогрессирующим течением эзофагита

(высокий риск аденокарциномы).

При большом выборе типов антирефлюксных операций наиболее перспективным считают эндохирургический метод лечения ГЭРБ. Суть лапароскопической коррекции пищеводножелудочного перехода заключается в следующем:

−Ликвидация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

−Возвращение желудка в абдоминальную позицию;

-26 -

−Создание зоны высокого давления в области нижнего пищеводного сфинктера;

−Формирование желудочной манжеты вокруг пищевода;

−Сужение швами расширенного пищеводного отверстия диафрагмы.

Цели диспансерного наблюдения:

Обеспечить ремиссию болезни, для которой является характерным отсутствие симптомов, а также деструктивных, преимущественно острых изменений в слизистой оболочке пищевода (активного воспаления, эрозий и язв). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточности кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Этапы диспансеризации

Больные ГЭРБ берутся под диспансерное наблюдение пожизненно. При наличии ремиссии обследование проводится 1 раз в год и включает:

1.Оценку жалоб и физикального статуса.

2.Проведение общего анализа крови и мочи.

3.Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Барретта.

- 27 -

Раздел 3. Болезни желудка и 12-перстной кишки

3.1. Функциональная диспепсия

Определение. Согласно Римскому консенсусу III (2006 г.), посвященному функциональной патологии органов пищеварения, под функциональной диспепсией (ФД) понимают симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.

Патогенез. В возникновении функциональных расстройств ЖКТ основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам. Ключевую роль в развитии ФД играют нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и висцеральная гиперсенситивность (повышенная чувствительность к растяжению желудка).

Классификация гастродуоденальных расстройств (Римский консенсус III, 2006)

Таблица 1.Функциональные гастродуоденальные расстройства

В1. Функциональная диспепсия

В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром В1b. Эпигастральный болевой синдром

В2. Расстройства, связанные с отрыжкой В2а. Аэрофагия

В2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка В3. Тошнота и рвота В3а. Хроническая идиопатическая тошнота

В3b. Функциональная рвота

В3с. Синдром циклической рвоты В4. Руминационный синдром у взрослых

Таблица 2. Диагностические критерии ФД (В1)

Должны включать 1. Один или более из следующих симптомов:

∙Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды

∙Быстрое насыщение

∙Эпигастральная боль

∙Эпигастральное жжение

И

2.Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

3.Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес. с началом проявлений не менее 6 мес. перед диагностикой

Выделяют основные варианты ФД:

1). диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms - PDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – постпрандиальный дистресссиндром (ПДС);

2). epigastric pain syndrome (EPS) – синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

- 28 -

Таблица 3. Диагностические критерии ПДС (В1а)

Должны включать один или оба из следующих:

1.Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю

2.Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес. с началом проявлений не менее 6 мес. перед диагностикой

Подтверждающие критерии:

1.Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента

2.Боль появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать натощак

3.ПДС может сопутствовать

4.Могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка

5.ЭБС может отсутствовать

Таблица 4. Диагностические критерии ЭБС (В1в)

Должны включать все из следующих:

1.Боль или жжение, локализованное в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю

2.Боль периодическая

3.Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки

4.Нет улучшения после дефекации или отхождения газов

5.Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря или сфинктера Одди

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес. с началом проявлений не менее 6 мес. перед диагностикой

Подтверждающие критерии:

1.Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента

2.Боль появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать натощак

3.ПДС может сопутствовать

Дифференциальный диагноз

Диагноз ФД устанавливается при исключении органической патологии ЖКТ: рака желудка, ГЭРБ, язвенной болезни, НПВП-гастропатии, патологии гепатобилиарной системы, хронического панкреатита, заболеваний кишечника. Следует отметить, что выявление признаков хронического гастрита и Hp инфекции, т.е. морфологических изменений слизистой желудка, не противоречит диагнозу ФД. Сходные клинические проявления могут наблюдаться и при других состояниях: системной склеродермии, сахарном диабете, ИБС, беременности.

Тактика ведения больных с ФД включает:

1.Анализ клинических проявлений, прежде всего, должен быть направлен на исключение «симптомов тревоги»: дисфагии, лихорадки, потери массы тела, кровотечений из ЖКТ, лимфоаденопатии, анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ. Однако на ранних стадиях злокачественных новообразований эти симптомы чаще отсутствуют.

2.Исключение приема нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут вызвать НПВП-гастропатию.

3.Обязательные методы исследования:

-29 -

∙Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала, кал на скрытую кровь;

∙Биохимические исследования: содержание общего белка, глюкозы, железа, холестерина, билирубина, амилазы, активности аминотрансфераз;

∙ФГДС с прицельной биопсией, определение Нр;

∙УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы.

4. По показаниям применяются:

∙Внутрижелудочная рН-метрия;

∙Рентгенологическое исследование;

∙Сцинтиграфия с пищей, меченной изотопом, позволяет оценить скорость опорожнения желудка;

∙Электрогастрография – регистрация миоэлектрической деятельности желудка;

∙Гастродуоденальная манометрия;

∙Баростат-тест, позволяющий определить гиперчувствительность желудка к растяжению.

Лечение

1.Диета. Важное значение имеет соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком. Рекомендовано избегать переедания и ограничить содержание жира в пище. Исключение курения, алкоголя, кофе, приема НПВП.

2.Важнейшее значение в лечении ФД имеет психотерапия.

3.Медикаментозное лечение:

∙При наличии Нр показано проведение эрадикационной терапии по общепринятым схемам Маастрихт-3 (см. Хронический гастрит).

∙Антисекреторные препараты эффективны у больных с ЭБС. Применяются ИПП в стандартных дозировках: Рабепразол (Париет) (табл. 10 и 20 мг) внутрь по 10 мг 2 р/день; Омепразол и его аналоги (капс. 20 мг) внутрь по 20 мг 2 р/день; Эзомепразол (табл. 20 и 40 мг) внутрь по 20 мг 2 р/день; Лансопразол (капс. 30 мг) внутрь по 30 мг 2 р/день; антагонисты Н2- гистаминовых рецепторов в обычной суточной дозе: Фамотидин 20 мг 2 раза в день.

∙Гастропрокинетики: Домперидон (Мотилиум) (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг 4 раза (до 80 мг) в день за 15–30 минут до приема пищи и на ночь. Метоклопрамид (Церукал) (табл. 10 мг): внутрь по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды с последующим переходом на терапию «по требованию».

∙Ферментные препараты для восстановления процессов пищеварения: Креон 10.000 (капс.) внутрь по 1 капс. во время еды 3 р/день. Применение Креона 10.000 позволяет не только быстро купировать симптомы диспепсии, но и предоствратить ее повторное появление за счет стойкой нормализации процессов пищеварения. Эффективность терапии Креоном по сравнению с таблетированным панкреатином через 2 недели лечения выше в 2 раза, а через месяц – в 5-6 раз.

-30 -

∙Препараты с цитопротективным эффектом: Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) (табл. 120 мг): внутрь по 120 мг 4 раза в день за 30 мин. до еды и перед сном.

3.2.Хронический гастрит

Определение

Хронический гастрит (ХГ) – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются нарушением процессов регенерации клеток эпителия и воспалительными процессами в слизистой оболочке желудка (СОЖ). Большинство исследователей придерживается мнения, что «хронический гастрит» - это чисто морфологическое понятие, а клинические проявления этого заболевания обозначаются термином "функциональная диспепсия". Нет четкой связи между выраженностью воспалительных изменений в слизистой и наличием диспептичесих жалоб.

Этиология и патогенез

В развитии хронического гастрита принимают участие экзогенные факторы: Helicobacter pylori (Нр)-инфекция, желчные кислоты и лизолецитин в желудочном содержимом, погрешности в диете, курение и злоупотребление алкоголем, нервно-психический стресс, прием лекарственных средств, повреждающих СОЖ, профессиональные вредности (пары щелочей и кислот, металлическая и хлопковая пыль) и эндогенные: наследственная предрасположенность, аутоиммунные заболевания, патология других органов и систем (эндокринной, сердечнососудистой системы и т.д.).

Нр – спиралевидный грамотрицательный микроорганизм, является ведущим фактором в патогенезе наиболее частого варианта хронического гастрита. Нр способен прикрепляться к мембранам эпителиоцитов в желудка. Благодаря ферменту уреазе этот микроб превращает мочевину в аммиак, защищаясь от соляной кислоты желудка. Нр вырабатывает токсины, повреждающие эпителиоциты – вакуолизирующий цитотоксин (VacA) и цитотоксинассоциированный белок (CagA). Считается, что штаммы I типа (CagA+ и VacA+) чаще вызывают развитие ЯБ, а штаммы II типа (CagA- и VacA-) - ХГ. Нр выделяет токсические ферменты – фосфолипазы А2 и С, протеиназу, глюкозофосфатидазу, воздействующие на эпителиоциты. В результате снижается резистентность клеток СОЖ к HCl. Бактерии содержат ген nap A, кодирующий синтез особого белка, активирующего нейтрофилы. Адгезия Нр к клеткам эпителия вызывает реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов, продукцию ряда цитокинов (ИЛ-8 и др.), что приводит к активации лейкоцитов. Однако Нр вырабатывает каталазу и супероксиддисмутазу, препятствующие фагоцитозу. Лейкоциты, пришедшие в места колонизации Нр, также секретируют ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-8, поддерживая тем самым интенсивность воспалительного ответа. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов в свою очередь оказывают повреждающее действие на СОЖ. Нр вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия, влияет на процессы апоптоза. Нарушение процессов клеточного обновления лежит в основе морфогенеза атрофии и дисплазии при Нр-ассоциированном гастрите.

Классификация