Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 51 -

Типы функциональных расстройств панкреатического сегмента сфинктера Одди

Критерии	Панкреатический	Панкреатический	Панкреатический
	тип 1	тип 2	тип 3
	определенный	предположительный	возможный
Болевой синдром	+	+	+
↑ амилазы и/или липазы	+	+/-	-
ЭРХПГ:	+	+/-	-
-Замедленное опорожнение
панкреатического протока
> 9 мин.
-Расширение
панкреатического протока в
головке поджелудочной
железы > 6 мм, в теле - > 5
мм.

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо подробно расспросить больного и уточнить:

−наличие психотравмирующих ситуаций в быту и на производстве;

−возраст больного (в пожилом и старческом возрасте чаще возникают вторичные дискинезии);

−наличие желчных колик в прошлом.

При физикальном обследовании необходимо провести:

−измерение температуры тела;

−осмотр видимых слизистых оболочек (склеры, конъюнктивы, неба, уздечки языка) и кожных покровов для своевременного выявления желтухи холестатического характера;

−определение напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подреберной и эпигастральной областях;

−пальпацию живота, правой подрёберной области, с целью выявления увеличенного жёлчного пузыря с одновременной проверкой симптомов воспаления жёлчного пузыря (Мерфи, Кера,

Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Василенко).

Обязательные инструментальные исследования:

−клинический анализ крови: лейкоцитоз (свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести холецистита и влияет на исход);

−общий анализ мочи;

−копрограмма;

−биохимический скрининг: билирубин и его фракции, холестерин, АCT, АЛТ, ЩФ, γ-ГТП, общий белок и белковые фракции, амилаза, липаза сыворотки крови.

Обязательные инструментальные исследования:

−обзорная рентгенография органов брюшной полости

−УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

- 52 -

−Ультразвуковая серийная холецистография

−ФЭГДС

−фракционное хроматическое дуоденальной зондирование (ФХДЗ) с микроскопическим,

бактериологическим, биохимическим исследованием желчи

Дополнительные инструментальные исследования:

−сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей

−эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией сфинктера Одди

−гепатобилисцинтиграфия с 99mТс

−ультрасонография с холецистокинином

−билисцинтиграфия

Диагностика функциональных расстройств желчного пузыря

−Лабораторные исследования: печеночные функциональные тесты (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин) и панкреатические энзимы остаются в пределах нормальных значений.

−ФХДЗ: При гиперкинетическом типе – в 4 фазу отмечается ускорение опорожнения желчного пузыря: скорость сокращения желчного пузыря в среднем более 20 мл за 5 мин, время выделения пузырной желчи сокращается до 10-15 мин, объем пузырной желчи менее 60 мл. При гипокинетическом типе – скорость выделения пузырной желчи в среднем менее 12 мл за 5 мин, увеличивается время выделения порции «В» до 45-60 мин и более, а объем пузырной желчи превышает 100 мл. В полученной пузырной желчи оцениваются два типа депозитов: первый – кристаллы холестерина ромбовидной формы, лучше визуализируемые при поляризационной микроскопии, и второй – гранулы билирубината, которые видны как краснокоричневые отложения при обычной световой микроскопии.

−УЗИ: Желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхонегативных образований, овоидной формы, толщина стенки не превышает 3 мм. Наиболее доступным тестом для рутинной оценки опорожнения желчного пузыря считается УЗИ с серийным измерением объема пузыря до и после стимуляции его сокращения. Стимуляторами сокращения служат прием пищи (обычно прием двух желтков натощак) или введение ХЦК. В норме объем пузыря уменьшается до 2/3 от первоначального в течение первых 20–40 мин, уменьшение опорожнения до 1/3 свидетельствует в пользу функционального расстройства желчного пузыря.

−Холесцинтиграфия с 99mTc HIDA или с 75Se HCAT: «золотой стандарт» оценки опорожнения желчного пузыря. Исследование позволяет мониторировать печеночную экскрецию желчи, наполнение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, используя компьютерный анализ количественных изменений радиоактивности в билиарном тракте. Опорожнение пузыря характеризует фракция опорожнения, которую рассчитывают как процент уменьшения объема желчного пузыря после введения ХЦК. В норме фракция

- 53 -

опорожнения составляет не менее 70%, ее снижение ниже 40% свидетельствует о дисфункции желчного пузыря.

Диагностика функциональных расстройств сфинктера Одди

−Лабораторные исследования: транзиторное увеличение (более чем в 2 раза) аминотрансфераз, ЩФ и/или билирубина, по времени взаимосвязанное с эпизодами билиарной боли и зарегистрированное не менее 2 раз, предполагает функциональное расстройство билиарного сегмента сфинктера Одди. Значительное увеличение амилазы и/или липазы, по времени взаимосвязанное с панкреатической болью, при отсутствии других причин панкреатита, предполагает функциональное расстройство панкреатического сегмента сфинктера Одди.

−УЗИ: используется для оценки диаметра холедоха. Расширение холедоха более 6 мм может указывать на резистентность билиарному току желчи, вызванную изменениями сфинктера Одди.

−Холедохосцинтиграфия: После холецистэктомии тонус сфинктера Одди в значительной степени регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Функциональное расстройство билиарного сегмента сфинктера Одди манифестирует замедлением транзита радиофармпрепарата из ворот печени в двенадцатиперстную кишку.

−ЭРХПГ: Основные признаки функциональных расстройств сфинктера Одди: диаметр холедоха ≥ 12 мм и задержка опорожнения контраста из холедоха более 45 мин. Дополнительные признаки: расширенный панкреатический проток (> 5мм) и задержка опорожнения контраста из панкреатического протока более 10 мин.

−Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди: позволяет напрямую оценить базальное давление в билиарной и панкреатической части сфинктера, ответ на холецистокинин и ряд других показателей. Увеличенное базальное давление более 40 мм рт. ст. служит диагностическим признаком стеноза или спазма сфинктера. При спазме давление снижается после введения гладкомышечных релаксантов.

Диагностические критерии ДЖВП:

1.Преобладание в клинической картине невротического синдрома.

2.Связь болевого синдрома со стрессами, эмоциональными перегрузками.

3.Кратковременность, периодичность боли.

4.Незначительная выраженность пальпаторной болезненности области желчного пузыря в период обострения и отсутствие боли в период ремиссии.

5.Отсутствие лихорадки во время появления болевого синдрома.

6.Отсутствие изменений со стороны крови (лейкоцитоза, ускорения СОЭ).

7.Отсутствие воспалительных элементов в желчи (лейкоцитов, слизи, эпителия).

8.Отсутствие признаков органического поражения желчного пузыря:

−наличие хорошо контрастированной тени желчного пузыря, по данным рентгенологического исследования (концентрационная функция пузыря в норме);

-54 -

−по данным ультразвукового исследования – толщина стенки желчного пузыря не более 3 мм, отсутствие в просвете его песка, конкрементов.

9.Лабильность пузырного рефлекса, выделение увеличенного (при гипокинезии) или уменьшенного (при гиперкинезии) количества желчи в порции «В», изменение ритма желчеотделения.

Лечебная программа

Лечение функциональных расстройств желчеотделения проводится амбулаторно, либо в санаторно-курортных учреждениях.

−Образовательная программа больного.

−Лечебное питание.

−Купирование болевого синдрома.

−Коррекция нарушенных функций билиарного тракта.

−Коррекция психоэмоциональной сферы, психофармакотерапия.

Обучение больного

Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания, вероятных осложнениях. Лечащий врач должен разработать программу профилактических мероприятий и убедить больного в необходимости их выполнения.

Лечебное питание

Общие принципы диеты: режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание). Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. Не рекомендуется пациентам с патологией желчевыводящих путей употребление животных жиров (кроме сливочного масла), яичных желтков, сдобного, орехов, кремов. При гипермоторике для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры показано применение продуктов содержащих магний (гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, белокочанная и другие виды капусты). При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, сливки, сметану, растительные масла и яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мед). В пищевой рацион следует добавлять отруби. Овощи, фрукты, травы лучше использовать в отварном, запеченном виде. Исключают препараты, повышающие литогенность желчи (оральные контрацептивы, эстрогены, клофибрат, никотиновая кислота).

Фармакотерапия

Цели фармакотерапии:

−восстановление продукции желчи;

−восстановление двигательной функции желчного пузыря;

−восстановление тонуса сфинктерного аппарата;

-55 -

−восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

При выборе препаратов необходимо учитывать тип функционального расстройства, исходный тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Желчегонную терапию при ДЖВП необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, сочетая желчегонные средства и гепатопротекторы, используя метод «шахматного» назначения (непрерывное чередование).

При функциональном расстройстве желчного пузыря, обусловленном гипермоторной дискинезией для купирования болевого синдрома используют:

Миотропные спазмолитики: СЕЛЕКТИВНЫЕ

−Мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) (капс. ретард): внутрь по 200 мг 2 р/день за 20 мин до еды. Курс лечения 2-4 нед.

Механизм действия: обладает двумя эффектами. Во-первых, препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. Вовторых, он непрямым образом уменьшает отток К+ из клетки, тем самым предотвращает развитие гипотонии.

Преимущества:

−релаксирующая селективность в отношении сфинктера Одди, в 20-40 раз превышающая эффект от папаверина;

−препарат обладает нормализующим влиянием на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, не вызывая при этом нежелательную гипотонию;

−сочетая в себе свойства спазмолитика и прокинетика, является препаратом выбора при дуодено-гастральном рефлюксе;

−является не только препаратом патогенетического действия при патологии билиарного тракта и ДПК, но и средством, поддерживающим саногенез, нормализацию нарушенных функциональных механизмов.

−не действует на холинергическую систему, тем самым не вызывая соответствующих побочных эффектов.

−эффект после приема дюспаталина возникает быстро (через 20-30 минут) и продолжается в пределах 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма);

−препарат активно метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой, а полная его экскреция происходит в течение 24 час после приема однократной дозы. В результате не накапливается в организме и даже для

пожилых пациентов не требуется коррекции дозы.

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ

-56 -

−Дротаверин (Но-шпа) (табл. 40 и 80 мг): внутрь по 40-80 мг 3 р/день коротком курсом не более 3 дней

Селективные М-холиноблокаторы:

−Гиосцина бутилбромид (Бускопан) (драже 10 мг; р-р для инъекций 20 мг/мл): внутрь по 10– 20 мг 3–5 р/день с небольшим количеством воды или парентерально (п/к, в/м, в/в) по 20-40 мг

короткими курсами на период болевого синдрома.

При функциональном расстройстве желчного пузыря, обусловленном гипомоторной дискинезией применяют:

Холекинетики – препараты, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник (домперидон, сульфат магния, оливковое масло, сорбит, ксилит).

−Магния сульфат (р-р для инъекций, амп. 20% и 25%, 5 и 10 мл): внутрь по 1–2 столовых ложки 10–25% р-ра 3 р/день за 15-20 мин до еды.

−Сорбит: внутрь по 50-100 мл 10% раствора 2–3 р/день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.

−Берберина бисульфат (Сернокислая соль алкалоида берберина) (табл. по 0,005 г). Назначается по 1 табл. 3 р/день до еды. Курс лечения 2-3 недели.

−Домперидон (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг в день 3-4 р/день.

−Метоклопрамид (табл. 10 мг): внутрь по 5–10 мг 3 р/день за 30 мин до еды. Курс лечения 10– 14 дней.

Дуоденальный беззондовый («слепой») тюбаж 1-2 раза в неделю 6-8 процедур на курс лечения: с карловарской солью, сернокислой магнезией, оливковым маслом (30 мл), сорбитом. Препарат, выбранный для лечения, больной принимает внутрь натощак и лежит 2 часа на правом боку на теплой грелке.

Холеретики – препараты, усиливающие образование желчи и желчных кислот:

Препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (урсосан, урсофальк, хенофальк, хологон):

−Урсодеоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк) (капс. по 250 мг, суспензия: в 5 мл - 250 мг). Назначается в дозе 10-15 мг/кг/сут; 2/3 суточной дозы назначается на ночь, 1/3 утром.

−Хенодеоксихолевая кислота (Хенофальк) (капс. по 250 мг). Назначается в дозе 15 мг/кг; 2/3 суточной дозы назначается на ночь, 1/3 утром.

−Дегидрохолевая кислота (Хологон) (табл. 0,2 г). Назначается по 0,2-0,25 г 3 раза в день после

еды.

Синтетические препараты (никодин, оксафенамид, циквалон):

−Никодин (табл. 0,5 г). Внутрь по 0,5-1 г 3 р/день после еды. Курс лечения - 2-3 недели.

−Оксафенамид (табл. 0,25 г). Внутрь по 0,25-0,5 г 3 р/день до еды. Курс лечения - 2-3 недели.

−Циквалон (табл. 0,1 г). По 0,1 г 3 р/день. Курс лечения - 2-3 недели. При необходимости

проводят повторный курс через 1-2 месяца.

Комбинированные холеретики (аллохол, холензим)

-57 -

−Аллохол (сухая желчь животных 0,04 г, сухой экстракт чеснока 0,02 г, экстракт; крапивы 0,0025 г, активированный уголь 0,1 г) внутрь по 1 табл. 3 р/день. Курс лечения - 3-4 недели с перерывами в 3-4 месяца.

−Холензим (желчь сухая 0,1 г, высушенная поджелудочная железа 0,1 г, высушенная слизистая оболочка тонкой кишки убойного скота 0,1 г) внутрь по 1 табл. 1 -3 раза в день после еды.

Препараты растительного происхождения (гепатофальк-планта, фламин, холагогум, холагол, холосас, гепабене, хофитол)

−Гепатофальк-планта (сухой экстракт плодов расторопши пятнистой 140 мг, сухой экстракт травы и корня чистотела большого 100 мг, сухой экстракт корневища турмерика яванского 25 мг). Назначается по 1 капсуле 3 р/день до еды. Курс лечения 1-3 месяца.

−Фламин (табл. 0,05). Предварительно таблетку можно растворить в 1/2 стакана воды; принимают по 1 табл. 3 р/день за 30 минут до еды. Курс лечения - 2-3 недели.

−Холагогум (экстракт чистотела 40 мг, экстракт куркумы 20 мг, экстракт шпината 50 мг, эссенциальные фосфолипиды, масло мяты перечной 5 мг, масло куркумы 5 мг). Назначают по 1 капсуле 3 р/день во время еды или сразу после еды в течение 7 дней, затем дозу снижают до 2 капсул в сутки. Курс лечения - 2-4 недели.

−Холагол (красящее вещество корня куркумы 0,0225 г, эмодин из крушины 0,009 г, магния салицилат, эфирные масла, спирт 0,8 г, оливковое масло до 10 г) (Флаконы по 10 мл). Назначают по 3-5 капель на сахаре 3 р/день за 30 мин до еды. Курс лечения - 2-4 недели.

−Холосас (сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара) (Флаконы по 300 мл. Назначают по 1/2-1 чайной ложке 2-3 раза в день перед едой. Курс лечения 2-4 недели.

−Гепабене (экстракт дымянки лекарственной 275 мг, фумарин 4,13 мг, экстракт плодов расторопши пятнистой 70-100 мг, силимарин 50 мг, силибинин 22 мг): внутрь по 1 капсуле 3 р/день (до 6 капсул) после еды. При ночных болях принимать также 1 капсулу перед сном.

−Хофитол (сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого, табл. 200 мг): внутрь по 200-400 мг 3 р/день до еды. Курс лечения 10-20 дней.

Полиферментные препараты

−Креон 10.000 Ед (капс. с мк/сф.) по 1 капс. 3 р/день во время еды.

Преимущества:

−Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции;

−Кислотоустойчивые минимикросферы обеспечивают идеальную фармакокинетику препарата;

−Растворение желатиновой капсулы в течение 1-2 мин.;

−Высокая активность липазы;

−Быстрое и полное высвобождение липазы;

−Синхронность транзита минимикросфер с химусом;

−Большая площадь контакта с химусом.

- 58 -

Комбинированная терапия Креоном и Дюспаталином на 30% эффективнее купирует диспепсию и болевой синдром по сравнению с традиционной терапией. Кроме того, адекватная терапия ДЖВП эффективно препятствует прогрессированию заболевания и способствует профилактике возможных осложнений за счет нормализации пищеварения, биохимических свойств желчи и моторики желчевыводящих путей.

Лечение функциональных расстройств сфинктера Одди

Билиарный тип 1 требует проведения папиллосфинктеротомии. При наличии 2-го и 3-го типов – возможно проведение лекарственной терапии. Консервативное лекарственное лечение осуществляется в зависимости от клинико-функциональных синдромов, как правило, комбинированное, направленное в первую очередь на восстановление проходимости сфинктера Одди и оттока желчи. Для решения данной задачи применяется весь перечисленный арсенал медикаментозных средств, при этом предпочтение отдается селективным спазмолитикам – Дюспаталин. Курс лечения 1-3 нед.

При функциональном расстройстве панкреатического сегмента сфинктера Одди стандартной терапией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика.

Физиолечение

Применяется в период затухающего обострения. Обычно применяются тепловые процедуры, аппликации парафина, озокерита, а также УВЧ, ДМВ-терапия, различные методы рефлексотерапии, лазеротерапии.

4.2. Хронический холецистит

Определение

Хронический холецистит – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи.

Распространенность в индустриально развитых странах составляет до 8% у лиц старше 20 лет, причем в 6,4% имеется хронический калькулезный холецистит и у 1,6% - хронический некалькулезный холецистит. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением.

Этиопатогенез

Застою желчи способствуют:

−органические нарушения путей оттока желчи в результате сдавления или перегиба шейки желчного пузыря, протоков, закупорки протоков камнем, слизью, реже гельминтами;

−дискинетические расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение тонуса и двигательной активности билиарного тракта, развившееся под влиянием нарушений режима питания (ритма, количества, качества употребляемой пищи, главным образом переедания, и употребления жирной пищи);

-59 -

−рефлекторные влияния на желчный пузырь со стороны других органов ЖКТ по пути висцеровисцеральных взаимодействий;

−психоэмоциональные перегрузки, хронический стресс, гиподинамия, нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет).

Повреждение стенки желчного пузыря возможно в результате:

−травматизации конкрементами; повышенным внутрипузырным давлением, растяжением стенок пузыря, вызывающим нарушение трофики его стенки;

−раздражения слизистой оболочки его желчью с измененными физико-химическими свойствами (литогенная желчь);

−при раздражении слизистой оболочки панкреатическими ферментами при патологии сфинктера Одди;

−нарушения кровообращения в его стенке (при атеросклерозе – абдоминальная ишемическая болезнь), гипертонической болезни, застое крови по большому кругу кровообращения, при

портальной гипертензии.

Основные звенья патогенеза:

−дискинезия желчевыводящих путей в сочетании с дисхолией;

−бактериохолия: инфицирование желчи кишечной палочкой, клебсиеллой, стрептококками группы D, реже стафилококком, энтерококком, клостридиями, а также глистные (аскаридоз, трематодозы) и паразитарные (лямблиоз) инвазии;

−ферментативное повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при рефлюксах;

−депрессия иммунных механизмов.

Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке желчного пузыря. В последующем присоединяется инфекция (поддерживающий фактор). Микроорганизмы могут попадать в желчный пузырь гематогенным (феномен транслокации кишечной микрофлоры), лимфогенным или энтерогенным путями. Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки.

Рабочая классификация хронического холецистита

1. По клиническим формам:

−калькулезный (шифр К 80.1);

−бескаменный (шифр К 81.1).

2. По степени тяжести:

−легкая (обострения 1-2 раза в год);

−средней тяжести (обострения 3 и более раз в год);

-60 -

−тяжелая форма (обострения 1-2 раза в месяц и чаще).

3. По стадиям заболевания:

−обострения;

−стихающего обострения;

−ремиссии (стойкой и нестойкой).

4.	По наличию осложнений:
−	не осложненный;
−	осложненный (перихолецистит; механическая желтуха; водянка желчного пузыря; эмпиема
	желчного пузыря; холангит; панкреатит; неспецифический реактивный гепатит; хронический
	дуоденит и перидуоденит и пр.).
5.	По характеру течения:

−первично-хронический, монотонный;

−хронический рецидивирующий;

−резидуальный.

6.По функциональному состоянию желчного пузыря и желчевыводящих путей (см. функциональные расстройства желчного пузыря и сф. Одди).

Примеры формулировки диагноза:

−ЖКБ. Хронический колибациллярный калькулезный холецистит, средней степени тяжести, часто рецидивирующий, фаза обострения. Функциональное расстройство желчного пузыря по гиперкинетическому типу.

−Хронический некалькулезный холецистит, легкой степени тяжести, фаза стойкой ремиссии. Функциональное расстройство желчного пузыря по гипокинетическому типу.

Клиника

Первично-хронический калькулезный холецистит характеризуется подострым течением со слабовыраженным болевым синдромом, как правило, без выраженных желчных колик. У больных в основном преобладают жалобы на диспепсические расстройства со стороны кишечника (метеоризм, неустойчивый стул).

Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит отличается наличием типичных желчных колик.

Резидуальным холециститом обычно называют состояние после перенесенного приступа острого холецистита (обострения), характеризующееся длительным периодом болевого синдрома, умеренной интенсивности и диспепсическими расстройствами.

Болевой синдром – билиарные боли тупые реже сильные, но терпимые в правом подреберье, после приема обильной жареной, жирной пищи, в связи с психо-эмоциональным напряжением, менструальным циклом, физической нагрузкой, при тряской езде; иррадиируют в правую лопатку, правую половину грудной клетки, в правую надключичную область, поясницу, иногда в левую половину грудной клетки.