7.2. Клинические и лабораторные этапы изготовления регуляторов функций

Первый этап — получение оттисков с челюстей и изготовление ра­бочих моделей. Анатомические оттиски с челюстей больного долж­ны отвечать следующим требованиям: хорошо отображать зубные ряды, твердое небо, бугры верхней челюсти, оральную и вестибу­лярную поверхности альвеолярных отростков и мягких тканей, осо­бенно в переднем участке и ретромолярной области.

Для получения оттисков с челюстей можно применять стандарт­ные оттискные ложки. Важно, чтобы мягкие ткани не попадали ме­жду оттискной ложкой и альвеолярным отростком. Чтобы избежать. ошибок и отобразить вестибулярную поверхность альвеолярного-отростка до свода переходной складки слизистой оболочки, реко­мендуется удлинять борта стандартных оттискных ложек воском с вестибулярной стороны. Предпочтительно пользоваться перфори­рованными жесткими ложками и применять альгинатные оттискные-массы (альгеласт, стомальгин, новальгин, эластик, альтекс и др.).

В зуботехнической лаборатории нужно уделить особое внимание-отливке гипсовых моделей челюстей без воздушных пор, желатель­но из твердого гипса. При открывании моделей челюстей и оформ­лении их краев следует сохранять объемное отображение переход­ной складки слизистой оболочки на всем ее протяжении.

Для определения конструктивного прикуса делают базис из вос­ка, шеллачных пластинок, карбопласта или из пластмассы с при-кусными валиками из воска. Лучше готовить базис с прикусным-шаблоном для верхней челюсти, поскольку она неподвижна, и твер­дое небо служит для него опорой.

13Г

Границы прикусного шаблона для верхней челюсти: впереди — режущие края резцов, сзади — линия, проходящая позади жева­тельной поверхности коронок последних моляров правой и левой сторон, сбоку — режущий край клыка и жевательная поверхность боковых зубов до их задней границы без перехода на вестибуляр­ную поверхность.

При изготовлении прикусного шаблона для нижней челюсти не­обходимо, чтобы он доходил до подъязычной области, перекрывал режущие края нижних резцов, клыков и жевательную поверхность боковых зубов.

Второй этап — определение конструктивного прикуса. При этом имеют значение разновидности зубочелюстно-лицевых аномалий и степень их выраженности. Это влияет на выбор конструкции регу­лятора функций.

При нейтральном глубоком прикусе резцы устанавливают в краевом смыкании.

При дистальном прикусе решают вопрос, насколько можно вы­двинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы при этом не было пере­напряжения мышц. Нижнюю челюсть можно выдвинуть до краево­го смыкания резцов, если несоответствие в смыкании боковых зубов не превышает половины ширины коронки премоляра (3 мм) (рис. 10, а, б). При дистальном прикусе большей выраженности, т. е.

138

при несоответствии в смыкании боковых зубов более чем на поло­вину ширины коронки премоляра и при сагиттальной щели боль­ших размеров первоначально выдвигают нижнюю челюсть на 2— 3 мм и лишь после достижения ее роста при повторном изготовле­нии аппарата ее снова перемещают вперед на такое же расстояние.

При мезиальном прикусе передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы до ликвидации обратно­го резцового перекрытия так, чтобы не препятствовать вестибуляр­ному перемещению верхних резцов. Одновременно стремятся пере­местить нижнюю челюсть максимально назад, это особенно важно при ее привычном смещении вперед или вперед и в сторону.

В случае несовпадения средней линии между центральными рез­цами верхней и нижней челюстей в результате смещения последней без значительных морфологических изменений в височно-нижнече-люстных суставах при определении конструктивного прикуса сле­дует устранить такое смещение. Лечение с помощью регулятора функций способствует нормализации положения нижней челюсти и устранению асимметрии лица. Если же несовпадение средней ли­нии между резцами обусловлено их неправильным расположением, то перемещать нижнюю челюсть до совпадения средней линии меж­ду ними не следует. Ее фиксация в принужденном положении мо­жет привести к нежелательным нарушениям в области височно-нижнечелюстных суставов.

Перед определением конструктивного прикуса больному объяс­няют, как нужно правильно установить нижнюю челюсть, рекомен­дуют потренироваться перед зеркалом. На жевательную поверх­ность прикусного шаблона накладывают полосу разогретого воска толщиной 1,5—2 мм и приклеивают ее. Прикусной шаблон вводят в рот, определяют конструктивный прикус, воск остужают в полости рта струёй холодного воздуха из компрессора или холодной воды. Необходимо следить, чтобы нижняя челюсть была правильно уста­новлена по отношению к средней линии лица. Далее с воскового шаблона срезают отпечатки слизистой оболочки ретромолярной и туберальной областей, поскольку они затрудняют составление мо­делей челюстей в конструктивном прикусе. Пользуясь шаблоном, устанавливают гипсовые модели челюстей, проверяют плотность прилегания шаблона к небу и правильность определения прикуса. Модели фиксируют и направляют в зуботехническую лабораторию.

После проверки взаимоположения моделей челюстей их загип-совывают в окклюдаторе или фиксаторе Грота. После затвердения гипса прикусной шаблон удаляют, однако его сохраняют до време­ни припасовывания регулятора функций в полости рта.

При получении оттисков с челюстей переходная складка слизис­той оболочки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка растягивается и сглаживается краем ложки и оттискным материа­лом, в связи с чем неточно отображаются ее глубина и объем, осо­бенно в области передних зубов.

При лечении нейтрального и дистального прикусов корригируют гипсовую модель нижней челюсти в области переходной складки

139

слизистой оболочки в переднем участке по направлению ската аль­веолярного отростка вниз на глубину до 5 мм (рис. 11) по обе сто­роны от уздечки нижней губы. Если гравировка модели сделана глубже, чем это необходимо, то нижний край губных пелотов, сде­ланных из пластмассы, легко укоротить, удлинить же их значитель­но труднее. Если возникает такая необходимость, то следует сделать новые пелоты.

Боковые щиты должны способствовать развитию апикального базиса зубной дуги в трансверсальном направлении. Поэтому мо­дель верхней челюсти гравируют в области первых премоляров и клыков, иногда бугров верхней челюсти на уровне переходной складки слизистой оболочки (см. рис. 10). Модель нижней челюсти в боковых участках переходной складки гравируют лишь в отдельных случаях, так как эта область преддверия полости рта обычно ото­бражается на оттиске в полном объеме. Затем гравируют гипс меж­ду боковыми зубами. Это необходимо для того, чтобы участки неб­ной и лингвальной дуг, проволочных петель на клыки и небного бюгеля при их повороте с вестибулярной поверхности альвеолярно­го отростка на небную или подъязычную располагались между со­ответствующими зубами, способствовали лучшей стабилизации ап­парата и по показаниям мезиальному и дистальному перемещению-зубов (рис. 12).

При лечении мезиального прикуса гравировка гипсовой модели верхней челюсти требуется только в области переходной складки,. особенно в переднем участке (рис. 13). Это желательно делать & присутствии больного, чтобы можно было пропальпировать уровень расположения переходной складки слизистой оболочки и сравнить с отгравированными моделями челюстей. Гравировку проводят с помощью зуботехнического шпателя и штихеля. После этого очер­чивают границы регулятора функций, изображают отдельные его детали. Передняя граница бокового щита FR-I и FR-II на верхней челюсти проходит от переходной складки слизистой оболочки до окклюзионной поверхности зубов между клыками и первыми пре»

140

молярами или первыми временными молярами. На нижней челюсти в связи с передним расположением нижних зубов и выдвижением нижней челюсти она проходит немного кпереди от границы на верх­ней челюсти. Нижняя граница бокового щита находится в самой глубокой части переходной складки слизистой оболочки. В дисталь-ном участке она располагается вертикально и плавно переходит в верхнюю границу. Верхняя граница бокового щита также находит­ся в самой глубокой части переходной складки, огибает место при­крепления щечных мышц в области первого и второго премоляров или временных моляров, проходит в глубине отгравированного уча­стка модели и округло переходит в переднюю границу.

Затем наносят границы губных пелотов. Их нижняя (FR-I, FR-II) или верхняя граница (FR-III) проходит в глубине отграви­рованной переходной складки. Мезиальная граница пелотов соот­ветствует наружным поверхностям уздечек нижней (FR-I, FR-II) или верхней (FR-III) губы. Их верхняя (FR-I, FR-II) или нижняя (FR-III) граница проходит параллельно в 6 мм от шеек резцов. Латеральная граница пелотов располагается параллельно мезиаль-нои таким образом, чтобы она не выходила за пределы дистальной поверхности клыков.

В заключение наносят рисунок всех проволочных элементов (см. рис. 13, ж, з, и, рис. 14).

Третий этап — нанесение изоляционного воскового слоя на мо­дели челюстей.

141

Рис. 13. Соотношение детален регулятора функций Ilia типа с альвеолярными отростками и зубами верхней и нижней челюстей:

а — недостаточная гравировка гипсовой модели и неправильное положение верхнегубных пелотов, б — правильная гравировка и правильное положение верхнегубных пелотов, в — правильное, г — неправильное расположение восковых прокладок на боковой поверхности альвеолярного отростка и жевательной поверхности боковых зубов на модели верхней че­люсти, д—боковой щит, окклюзионная пластмассовая и проволочная накладки на по­стоянный нижний моляр—боковой щит должен прилегать к нижней зубоальвеолярной дуге а отстоять от верхней; е — удлинение зубоальвеолярной дуги под воздействием протрагирую-щей проволоки; ж — удлинение зубоальвеолярной дуги и ее апикального базиса под воз­действием верхнегубных пелотов; з — изменение расположения губ при пользовании регуля­тором функций; и, к — перемещение вперед верхнегубных пелотов за счет вытяжения сое­динительных проволок, расположенных между верхнегубными пелотами и боковыми щитами.

При аномалиях прикуса развитие челюстей в трансверсальном направлении обычно задерживается, поэтому боковые щиты не дол­жны касаться альвеолярного отростка верхней челюсти, а в FR-I и FR-II и нижней челюсти. Для этого на гипсовые модели челюстей накладывают и прикрепляют прокладки из воска, вырезанные с учетом вышеописанных границ. Их толщину избирают индивиду­ально в зависимости от степени сужения зубных дуг, что определя­ют на основании измерения моделей челюстей. Однако толщина

142

Рис. 14. Схематическое изображение деталей FR-I.

а—форма и расположение нижнегубных пелотов и соединительных проволок, б—толщина восковой прокладки (1) и отстояние проволочных элементов (2) от ее наружной поверхности, в — расположение бокового щита, простирающегося до глубокой части переходных складок слизистой оболочки, г — при коротком боковом щите мягкие ткани щеки попадают в про­странство между щитом и поверхностью альвеолярного отростка (по R Frankel).

восковой прокладки не должна превышать 2,5 мм (см. рис. 14, б, в, г.). В области зубов необходим более толстый слой воска, чтобы достигнуть большего расширения зубных рядов. В области переход­ной складки он должен быть тоньше. Кроме того, делают щит из пластмассы, повторяющий форму альвеолярного отростка. При зна­чительном недоразвитии апикального базиса зубных дуг одного ре­гулятора функций недостаточно. При изготовлении первого аппара­та на модели челюстей наслаивают воск меньшей толщины, чем тре­буется для нормального расширения базиса челюсти. При изготов­лении нижнегубных пелотов в FR-I и FR-II восковых прокладок не делают, так как при дистальном перемещении выдвинутой нижней челюсти образуется промежуток между губными пелотами и альве­олярным отростком. Для верхнегубных пелотов в FR-III, наоборот, требуются восковые прокладки толщиной 2—2,5 мм, чтобы готовые пелоты повторяли угол наклона альвеолярного отростка в области. верхних передних зубов.

После изготовления прокладок и удаления излишков воска его неровности сглаживают с помощью пламени горелки. Охлажден­ный воск натирают мокрым ватным тампоном до блеска, благодаря чему внутренняя поверхность пластмассовых боковых щитов и губ­ных пелотов регулятора функций становится гладкой и ее не поли­руют. Боковые восковые прокладки разрезают на уровне межокк-люзионного пространства, что позволяет разъединить гипсовые мо­дели челюстей для удобства изгибания и укрепления на них прово­лочных деталей.

Для изготовления проволочных деталей для разных типов регу­ляторов функций применяют стальную нержавеющую ортодонти-ческую проволоку диаметром 0,6—1,1 мм. Опорные, соединительные и фиксирующие элементы в основном делают из проволоки 0,9— 1,1 мм и только активно действующие пружинящие дуги и пружи­ны, предназначенные для механотерапии, делают из тонкой прово­локи 0,6—0,8 мм. Обычно используют набор ортодонтических щип-

143

дов (крампонные, «трехклювные», плоско- и круглогубцы). Губки щипцов должны быть закруглены, что позволяет избежать поломок проволочных деталей во время их изготовления и при коррекции регулятора функций в период пользования им.

Концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, долж­ны находиться в середине ее толщины на расстоянии 0,75 мм от на­ружной и внутренней поверхностей щита или пелота. Толщина щи­тов и пелотов не должна превышать 2,5 мм. Она образуется за счет толщины проволоки 0,9 мм, а также наружного и внутреннего сло­ев пластмассы по 0,75 мм. Необходимо, чтобы концы всех прово­лочных деталей располагались на равном расстоянии — 0,75 мм от поверхности модели челюсти и восковых прокладок. Части прово­лочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от сли­зистой оболочки приблизительно на 1,5 мм. Их по возможности располагают в естественных углублениях наружной поверхности альвеолярного отростка, чтобы предотвратить травму слизистой оболочки губ и щек. Особенно это важно в области углов рта, где губы и щеки наиболее подвижны.

Готовые проволочные элементы укрепляют с помощью липкого воска на тех участках гипсовых моделей челюстей, где отсутствуют пластмассовые щиты и пелоты. После изготовления и укрепления проволочных деталей зубной техник должен проверить при помощи щупа (изогнутого куска проволоки диаметром 0,7 мм) расстояние от каждой детали до модели челюсти или восковой прокладки. Врач-ортодонт должен проверить заготовку регулятора функций, и только после этого зубной техник может формировать боковые щи­ты и губные пелоты из самотвердеющей пластмассы (стадонт, ре-донт, протакрил и др.).

Перед нанесением пластмассы окклюдатор закрывают, воско­вые прокладки склеивают по линии их горизонтального разреза, чтобы пластмасса при ее моделировании не попала на оральную поверхность моделей челюстей. Свободную от воска вестибулярную поверхность моделей челюстей покрывают изоляционным лаком «изокол». Особое внимание обращают на фиксацию проволочных концов без напряжения и в строго заданном положении, чтобы не произошло их сдвига при моделировании боковых щитов и пе­лотов из пластмассы. Проволочные детали обезжиривают мономе-ром.

Метод горячей полимеризации непригоден, так как при извлече­нии из кюветы регуляторы функций сильно деформируются. Само­твердеющую пластмассу готовят в зависимости от ее разновиднос­ти и наносят на модели и восковые прокладки относительно жидки­ми порциями, чтобы она могла свободно проникнуть под концы проволочных деталей. В прохладном помещении она затвердевает медленно, и техник успевает сформировать боковые щиты и губные пелоты аппарата. Модели скрепляют в окклюдаторе резино­вым кольцом, чтобы они не разъединялись во время полимери­зации.

Пластмасса, затвердевшая без давления при комнатной темпе-

144

ратуре, бывает пористой, вследствие этого менее гигиеничной, чем приготовленная методом горячей полимеризации. При пользовании ею отмечают гиперемию слизистой оболочки. Такая реакция возни­кает от действия остаточного мономера, который повреждает также эмаль зубов. При применении такого аппарата создаются условия для возникновения аллергических реакций и развития множествен­ного пришеечного кариеса зубов.

Этого можно избежать, если выдержать пластмассу во время полимеризации под давлением, благодаря чему она уплотняется и становится прочной. Регулятор функций хорошо отделывается, по­лируется до зеркального блеска, что облегчает его гигиеническое со­держание в полости рта. Такой способ предотвращает возможность деформации регулятора функций и облегчает труд зубных техников, поскольку исключает ряд трудоемких этапов работы.

Холодную полимеризацию самотвердеющей пластмассы под давлением проводят в специальном полимеризаторе разных конст­рукций: пневматическом, гидравлическом или гидростатическом. Для этой цели используют герметически закрывающийся сосуд, в котором можно повысить давление. В пневматических конструкци­ях (модифицированные вулканизатор, микроанаэростат, кастрюля-скороварка) давление создается при нагнетании в воду воздуха автонасосом или компрессором. В гидравлических конструкциях давление повышается за счет сжатия жидкости (воды или масла) при ввинчивании крышки сосуда или специального цилиндра. В гид­ростатической конструкции используют также холодную водо­проводную воду, поступающую в городах под давлением в 3 атм.

Для накачивания воздуха к пневматическим полимеризаторам присоединяют вентиль от автомобильной камеры и манометр. В микроанаэростате вакуумметр заменяют на манометр. Можно также пользоваться ручным автомобильным или вмонтированным в ножной автонасос манометром. В полимеризатор на ³/^ емкости наливают холодную воду 10—20°С, опускают заготовку регулятора функций, создают давление в 2,5—3 атм нагнетанием воздуха и вы­держивают пластмассу под давлением в течение 45—50 мин, после чего давление снижают и крышку снимают.

Ю. М. Малыгин, С. М. Эйдинов и Н. В. Игонькин (1976) разра­ботали специальные полимеризаторы-полуавтоматы. В одном из них имеются небольшой компрессор и реле для регулировки давления. Прибор работает от электросети. Другой полимеризатор подключа­ют к водопроводу, он имеет герметически закрывающуюся крышку, ипускной и выпускной краны, регулирующие давление, манометр. В этом гидростатическом полимеризаторе модели челюстей с заго­товкой регулятора функций опускают в пустой бак, его герметично закрывают и открывают впускной кран, что позволяет повысить давление до 2,5—3 атм. Через 45—50 мин открывают выпускной кран и давление падает. После этого снимают крышку и извлекают готовый регулятор функций. Струёй горячей воды размягчают вос­ковые изоляционные прокладки и легко снимают готовый регулятор

10—1303

145

функций с гипсовых моделей челюстей. На сохранившихся моделях можно проверить правильность изготовления аппарата и в случае необходимости сделать соответствующие поправки.

Края пластинки не должны быть острыми, их необходимо рав­номерно округлить. Это особенно важно при обработке краев губ­ных пелотов. Все излишки пластмассы удаляют фрезой. Форма пе-лотов должна напоминать параллелограмм с закругленными угла­ми. Край пелота, направленный к переходной складке, округляют, а противоположный — истончают, чтобы они в поперечном сечении напоминали форму падающей капли (FR-I, FR-II) -или восклица­тельного знака (FR-III). Карборундовым камнем сглаживают ост­рые и выступающие из пластмассы концы проволочных деталей. На боковых щитах делают округлые вырезки для щечных тяжей. Аппа­рат шлифуют и полируют.

Перед припасовыванием регулятора функций во рту больного оценивают правильность технического изготовления и отделки ап­парата. При этом обращают внимание на границы боковых щитов и пелотов на соответствие необходимым требованиям проволочных деталей. При припасовке регулятора функций следует учитывать, что в первое время он может пружинить в тех участках, где была сделана гравировка гипсовых моделей челюстей. По показаниям тщательно укорачивают выступы боковых щитов в области верхних премоляров и клыков.

Аппарат не должен вызывать болевых ощущений. Однако в адаптационный период рекомендуют пользоваться им 1 ч днем в течение 2 нед в свободное от занятий в школе время. Первую кор­рекцию делают через 2—3 дня после сдачи регулятора функций, обращая особое внимание на те участки, где была сделана грави­ровка гипсовых моделей челюстей. Если видна гиперемия сосудов слизистой оболочки, но нет ее повреждения, то это нормальная ре­акция. Укорочение щитов и пелотов в этом месте может ухудшить качество аппарата. Если больной может пользоваться им более 1 ч днем в первые 2 нед, то можно рекомендовать надевать его 3— 4 раза в день на 1 ч. Желательно читать вслух с регулятором функ­ций во рту.

Рекомендуется сразу же приобрести футляр для хранения аппа­рата. Обычно для этой цели подходит пластмассовая, но лучше ме­таллическая мыльница, в которой регулятор функций следует хра­нить в сухом виде. Чистить аппарат желательно зубной щеткой с мылом или зубной пастой не реже 1 раза в день, обмывая его теп­лой, но не горячей водой.

Металлические детали протирают 2 раза в неделю тампоном» смоченным спиртом или одеколоном.

Не рекомендуется пользоваться аппаратом в школе или детском саду, во время спортивных занятий и соревнований, пока он не полностью освоен.

Не следует носить регулятор функций в кармане без футляра, а также давать его осматривать посторонним или примерять свер­стникам.

146