- •1 Закономерности развития и роста лицевого отдела черепа и их практическое значение для функционального лечения. — ф. Я. Хорошилкина,
- •2. Клиническая диагностика местных и общих нарушений организма и их роль в патогенезе зубочелюстно-лицевых аномалий. — ф. Я. Хорошилкина, ю. М. Малыгин, ................. 25
- •1. Закономерности развития и роста лицевого отдела черепа и их практическое значение для функционального лечения
- •1.1. Развитие зубочелюстно-лицевой области в пренатальном периоде
- •1.2. Формирование зубочелюстнои системы в постнатальном периоде
- •1.2.3. Период смешанного прикуса
- •1.2.4. Период постоянного прикуса
- •2. Клиническая диагностика местных и общих нарушений организма и их роль в патогенезе зубочелюстно-лицевых аномалий
- •2.1. Изучение функций мышц зубочелюстно-лицевой системы
- •2.2. Изучение функций зубочелюстной системы
- •2.3. Изучение взаимосвязи местных и общих нарушений организма при зубочелюстных аномалиях
- •2.3.1. Нарушения опорно-двигательного аппарата
- •2.3.2. Нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем
- •2.3.3. Нарушения пищеварения
- •2.3.4. Особенности формирования психики
- •3. Лабораторная ортодонтическая диагностика
- •3.1. Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей
- •3.1.1. Размеры коронок временных и постоянных зубов
- •3.1.2. Длина зубного ряда по дуге
- •3.1.3. Соотношения размеров резцов
- •3.1.4. Соотношения сегментов зубных зуг (по н. G. Gerlach)
- •3.1.5. Расположение зубов и размеры зубных дуг
- •3.1.6. Форма зубных дуг
- •3.1.7. Размеры и форма альвеолярных отростков и неба
- •3.2. Антропометрическое и фотометрическое исследования
- •3.2.1. Размеры головы, лица и его отдельных частей
- •3.2.2. Взаимосвязь размеров и формы лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг
- •3.3. Фотометрическое исследование головы
- •3.4. Рентгенологические методы ортодонтической диагностики
- •3.4.1. Внутриротовая и обзорная рентгенография челюстей
- •3.4.2. Панорамная рентгенография челюстей
- •3.4.3. Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных суставов
- •3.4.4. Ортопантомография челюстей
- •3.5.2. Изучение движений нижней челюсти
- •3.5.3. Изучение функций зубочелюстной системы
- •4. Теоретическое обоснование ортодонтического диагноза и систематизация разновидностей зубочелюстно-лицевых аномалий
- •4.1. Основные этапы развития понятий о норме и патологии в ортодонтии
- •4.2. Классификации зубочелюстных аномалий
- •4.2.1. Доэнгелевский период
- •4.2.2. Энгелевский период
- •4.2.3. Симоновский период
- •4.2.4. Боннский период
- •4.2.5. Шварцевский период
- •4.2.6. Отечественные классификации
- •4.3. Номенклатура ортодонтических заболеваний
- •4.4. Методологическая основа классификаций зубочелюстно-лицевых аномалия
- •5. Планирование ортодонтического лечения для устранения местных и общих нарушений
- •5.1. Общие показания к ортодонтическому лечению
- •5.2. Количественная характеристика морфологических
- •5.4. Планирование лечения в зависимости от взаимоотношений между врачом и больным
- •6. Теоретическое обоснование функционального челюстно-ортопедического лечения
- •6.1. Физиология орофациального комплекса и ее значение для функциональной терапии
- •6.2. Совершенствование методов щитовой терапии
- •6.3. Принцип лечения по методу френкеля
- •7. Принцип действия регуляторов функций, их конструкции и технология изготовления
- •7.1. Принцип действия регуляторов функций
- •7.2. Клинические и лабораторные этапы изготовления регуляторов функций
- •7.3. Основные конструкции регуляторов функций и особенности технологии их изготовления
- •7.3.1. Регулятор функций 1 типа
- •7.3.2. Регулятор функций II типа
- •7.3.3. Регулятор функций III типа
- •7.3.4. Регулятор функций iy типа
- •7.3.5. Модификации регуляторов функций
- •7.3.6. Починка регуляторов функций
- •8. Особенности формирования дистлльного прикуса и его функциональное челюстно-ортопедическое лечение
- •8.1. Строение зубочелюстной системы при дистальном прикусе
- •8.1.1. Зубоальвеолярные разновидности дистального прикуса
- •8.1.2. Гнатические разновидности дистального прикуса
- •8.2. Физиология зубочелюстной системы при дистальном прикусе
- •8.2.1. Строение и функция височно-нижнечелюстных суставов
- •8.2.2. Нарушения функций зубочелюстной системы
- •83. Психосоматические нарушения у больных с дистальным прикусом
- •8.4. Клинико-морфологическая характеристика разновидностей дистального прикуса и принципы их лечения
- •8.5. Лечение дистального прикуса
- •8.6. Анализ эффективности лечения дистального прикуса по методу френкеля
- •8.6.1. Результаты изучения диагностических моделей челюстей
- •8.6.2. Результаты телерентгенологического изучения лицевого скелета
- •8.6.3. Результаты биометрического исследования
- •9. Особенности формирования глубокого
- •9.1.1. Разновидности глубокого прикуса (по данным клинического обследования больных и изучения диагностических моделей их челюстей]
- •9.1.2. Разновидности глубокого прикуса (по данным изучения боковых телерентгенограмм головы)
- •9.1.3. Лечение глубокого прикуса
- •9.2. Открытый прикус. Особенности строения зубочелюстнои системы
- •9.2.1. Разновидности открытого прикуса (по даннбГм изучения боковых телерентгенограмм головы)
- •9.2.2. Лечение открытого прикуса
- •10. Особенности формирования мезиального прикуса и его функциональное челюстно-ортопедическое лечение
- •10.1. Особенности строения зубочелюстной системы при мезиальном прикусе
- •10.2. Лечение мезиального прикуса
- •11. Перспективы повышения качества диагностики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий
- •11.1. Возможности и перспективы использования
- •11.3. Перспективы улучшения планирования и прогнозирования лечения зубочелюстных аномалий
- •11.4 Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям
- •11.5. Комплексное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий
- •11.5.1. Компактостеотомия перед функциональным ортодонтическим лечением
- •11.5.2. Ускоренное расширение верхней челюсти с последующим функциональным ортодонтическим лечением
- •II.5.3. Применение регуляторов функций в сочетании с лицевой дугой, внеротовой опорой и тягой
- •11.6. Возможности и перспективы функционального челюстно-ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, обусловленными врожденной патологией
2. Клиническая диагностика местных и общих нарушений организма и их роль в патогенезе зубочелюстно-лицевых аномалий
Индивидуальность человека, кроме всего прочего, в значительной степени определяется особенностями строения его лица. Во внешнем облике больных с аномалиями прикуса нередко отмечаются общие черты. Внешнее сходство таких пациентов объясняется аналогичными морфологическими и функциональными особенностями развития зубочелюстной системы.
При обнаружении зубочелюстных аномалий стремятся к выявлению их причинно-следственных взаимосвязей и к раскрытию сущности этой патологии. Клиническое обследование является ведущим методом при постановке диагноза.
В паспортной части истории болезни указаны фамилия, имя и:
отчество больного, его пол, возраст, национальность. В ней регистрируют также место проживания больного и его родителей, условия воспитания и обучения, социальное положение пациента, фамилию лечащего врача.
Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным служит для выявления отклонений роста и формирования зубочелюстной системы, а учет национальности позволяет определить. расовые особенности.
Анамнез собирают со слов больного и его родителей. При этом уточняют возраст родителей ко времени рождения ребенка, наличие наследственных, хронических и профессиональных заболеваний^ семейных особенностей строения зубочелюстной системы, социально-бытовые условия жизни. Эти сведения помогают определить этиологию зубочелюстных аномалий и деформаций у больного.
Особое внимание уделяют выяснению состояния здоровья матери в период беременности. Уточняют, от какой беременности родился данный ребенок. Если беременность была не первой, то осведомляются, как закончились предыдущие. Важно знать, предпринимались ли попытки прервать беременность, имелись ли у матери неспецифические или специфические заболевания, гормональные расстройства и нарушения обмена веществ в этот период, наблюдались ли токсикозы и в какой период беременности. Воздействие фармакологических, радиационных или других факторов в первой половине беременности может быть, например, причиной врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Токсикозы во второй половине беременности могут обусловить гипоплазию эмали зуба и другие нарушения. Важно уточнить были ли отклонения в положении плода, не подвергался ли он механической или термической травме, как протекали роды. Родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии ребенка, в частности, его зубочелюстной системы. Выясняют, сколько детей в семье, вс& ли живы и здоровы.
25
Существенное значение имеет определение состояния здоровья ребенка в 1-й год его жизни. По таким признакам, как вид вскармливания, сроки прорезывания временных зубов и их количество к 1-му году, время, когда ребенок начал ходить и говорить, судят как он рос и развивался. Уточнение способа вскармливания позволяет судить о функциональной нагрузке нижней челюсти в 1-й год жизни ребенка, т. е. в период ее активного роста.
Выясняют заболевания, которые перенес ребенок (инфекционные, аллергические, системные и др.), в каком возрасте и как часто они повторялись. Особое внимание обращают на стоматологические заболевания: преждевременную потерю отдельных зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных и других повреждений зубо-челюстной системы и лица. Необходимо знать, какие операции перенес больной (в том числе аденотомию, тонзиллэктомию, стоматологические вмешательства), как они отразились на росте челюстей.
Среди общих заболеваний организма обращают внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и нервной систем, врожденные системные аномалии формообразования мягких тканей и костей лица.
Выясняют наличие вредных привычек у больного, не имеющих физиологически приспособительного значения (сосание и прикусы-вание пальца, губ, щек, языка, различных предметов), или играющих компенсаторно-приспособительную роль (нарушение функций зубочелюстной системы), которые могут быть причинами зубоче-люстных аномалий. Уточняют, имеются ли другие парафункции, например, бруксизм, подражает ли ребенок манерам поведения родителей, особенно вредным привычкам. Выясняют, обращался ли больной ранее за ортодонтической помощью: куда, к кому и каков был результат.
Осмотр больного состоит из общего осмотра, изучения строения лица, обследования полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей и выявления функциональных нарушений.
При общем осмотре оценивают соматическое и психическое развитие больного и их соответствие возрасту, рост, массу тела, конституцию. Особое внимание уделяют физическому развитию и осанке больного. Его осматривают в фас, в профиль, со стороны спины и определяют положение головы, плеч, лопаток, живота, форму талии, ног, в том числе голеней, ступней, форму позвоночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон головы, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, период появления менструации у девочек. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формирования организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаимосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.
Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают широкими, средними, узкими. Кроме того, их форма может быть подобна кругу, квадрату, ромбу, усеченному конусу, шестиграннику, треугольнику с основанием вверху или внизу. Для выяснения взаимосвязи формы
26
лица и челюстей важно также изучить профиль, который может быть выпуклым, прямым или вогнутым. Индивидуальные врожденные особенности строения лица и положения головы либо подчеркивают, либо сглаживают нарушения, обусловленные аномалией прикуса.
Наряду с общей характеристикой формы головы и лица следует подробно описать их отдельные части: форму лба, глаз, их выражение и направление взгляда (прямое, исподлобья). Это необходимо для уточнения расовых особенностей и психосоматического развития. По форме носа, в частности, его спинки, по направлению кончика, активности крыльев нередко судят о наличии отоларингологических изменений. Они приводят к нарушению функции дыхания и к задержке роста средней части лица, в результате которой могут возникнуть микроринодисплазия и аденоидное выражение лица. Отклонения в развитии ушных раковин (атрезия, оттопыренные уши—«уши сатира» и др.) являются косвенными признаками нарушения роста височной кости, которое иногда отражается на расположении височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти.
Особенно тщательно изучают нижнюю часть лица. Нарушение ее формы, смыкания и положения губ в биометрическом профильном поле [Dreyfus S., 1922] являются симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса и нарушения функций зубочелюстной системы. Об этом свидетельствует также сглаженность носогубных складок, трещины на красной кайме губ, заеды, выраженность супраментальной складки, наличие точечных углублений на коже подбородка («симптом наперстка»). Оценивают форму и размер последнего, его положение (точка pg) относительно переносицы (п) и верхней челюсти (sn), что позволяет уточнить форму профиля лица. Размеры и форма подбородка могут быть обусловлены семейными особенностями и сагиттальными аномалиями прикуса. Привычка всасывания щек отражается на их конфигурации и может способствовать развитию вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок свидетельствует о неправильном расположении языка в полости рта — глосоптозе. Определяют величину нижнечелюстных углов, длину ветвей и тела нижней челюсти.
Обследование полости рта и ротоглотки включает последовательный осмотр твердых и мягких тканей. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезывания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали и т. д. Неправильное положение отдельных зубов или их групп отражается на форме и величине зубоальвеолярных дуг. Для характеристики последних имеют значение такие симптомы, как тесное положение зубов, наличие трем, диастемы, сужение, расширение, укорочение, удлинение зубных дуг, зубоальвеолярное укорочение или удлинение в отдельных участках. Суммарно такие нарушения могут приводить к изменению расположения зубоальвеолярных дуг относительно •друг друга, че-
27
люстей и черепа, т. е. к зубоальвеолярным или гнатическим формам аномалии.
Пороки развития и положения зубов, зубоальвеолярных дуг и» челюстей обусловливают изменения прикуса. При клиническом обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно-перпендикулярных направлениях (сагиттальном, вертикальном и трансверсальном), уточняют выраженность отклонений и соответственно этому характеризуют прикус. Смыкание зубных рядов — важный симптом, в значительной степени определяющий показания к лечению. В связи с этим установление разновидности нарушения прикуса рассматривают как предварительный диагноз зубо-челюстных аномалий.
При осмотре мягких тканей полости рта обращают внимание на величину и место прикрепления уздечек губ и языка, щечных. тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Аномалии мягких тканей могут быть причинами диастемы, нарушения состояния краевого пародонта, подвижности языка, функций зубочелюстной системы. Важное значение имеет характеристика языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на те же параметры челюстей.
Складчатость языка, продольные и поперечные борозды, наличие отпечатков зубов на языке, щеках, губах, гипертрофия глоточных миндалин могут указывать на недостаток пространства для-языка, что приводит к нарушению его расположения и к развитию» зубочелюстных аномалий. Задненижнее положение языка характерно для дистального прикуса, передненижнее—для мезиального,. межзубное—для открытого, а иногда глубокого прикуса. Обращают также внимание на подвижность мягкого неба, глубину дна полости рта и его предверия.
После выявления морофологических отклонений в строении? твердых и мягких тканей лица, полости рта, пограничных органов и тканей, уточняют нарушения функций зубочелюстной системы.
Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области' могут развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют при изучении лицевых и внутриротовых признаков, npw постановке клинических функциональных проб с помощью лабораторных методов (мастикоциография, ринопневмография, миотоно-метрия, электромиография, рентгенокинематография и др.).