2.1. Изучение функций мышц зубочелюстно-лицевой системы

Возникновению функциональных нарушений способствуют непра­вильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое расположение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверстия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде-привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различ­ных предметов, а также неправильно осуществляемые функции

28

дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстно-лицевой системе. Под влиянием различных вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий при­куса, нарушению функции мышц шеи и к другим общим неблаго­приятным последствиям.

Парафункция мышц губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим симптомам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряжение нижней губы во время ее контакта с язы­ком, когда ее отведение от зубов возможно лишь с усилием. При осмотре губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи.

Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глотания, же­вания. Их расположение связано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Не­смыкание губ часто свидетельствует о нарушении носового дыха­ния. Изучение типичных положений губ при ортогнатичсском при­кусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля нижней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.

Парафункция мышц рта обусловлена повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдает­ся при наличии аденоидных разрастании в носоглотке, а также гипертрофии миндалин. После ранней потери временных зубов, в частности, моляров, нередко изменяется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык в дефекты зубных рядов препятствует прорезы­ванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты при­куса.

Постоянный прикус более устойчив, но и он изменяется, особен­но после потери отдельных зубов, стирания их коронок, а также под влиянием разнообразных вредных привычек. Мнение, что по­следние бывают только в детском возрасте, ошибочно. Они закреп­ляются и наблюдаются у подростков и взрослых. У них нередко отмечают расшатывание зубов из-за сохранившейся вредной при­вычки прокладывания языка в имевшийся Дефект зубного ряда, что затрудняет зубное протезирование. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное у детей, у взрослых встречается реже. Так называемые «видимые» детские привычки заменяются малоза­метными или «невидимыми», например, сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить такую привычку помогает оценка формы зубных дуг, величины щелей между зубами и зуб­ными рядами, наличие на языке отпечатков зубов. Привычка дав­ления языком на резцы и присасывания губы может развиться пос­ле появления дефекта коронки переднего зуба при наличии диасте-

29

мы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышц. нижней губы и подбородка.

Бруксизм свидетельствует о повышенной активности жеватель­ных и других групп мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Зубо-челюстная система испытывает нагрузки в связи с разнообразны­ми функциями органов полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для разгрузки пародонта. При бруксизме оно' наступает реже или совсем отсутствует. Следовательно, мышцы не отдыхают. Их сокращение способствует передаче давления через-зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на их со­стояние.

При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией передних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки ви­сочных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном по­ложении. У таких больных зубы в покое сомкнуты, ночью они скре­жещут ими. При этом нередко патологически стираются бугры и режущие края зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани устойчивые, то развивается травматический перио­донтит. Снижается высота прикуса, при этом давление напряжен­ной нижней губы передается на верхние резцы, что вызывает их ретрузию. Вслед за этим возникает ретрузия нижних резцов. Зуб­ные дуги укорачиваются. Формируется дистальный глубокий бло­кирующий прикус.

Изучение движений нижней челюсти. В осуществлении функций зубочелюстной системы участвуют зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы и т. д. Поэтому важно оценить роль каждого из перечисленных компонентов в разнообразных движениях нижней челюсти.

Смещение ее может быть обусловлено рядом причин: неправиль­ным положением отдельных зубов, нестершимися буграми времен­ных зубов, пломбой, повышающей прикус, вредной привычкой и т. д.

После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживают­ся. Она может остаться в дистальном положении относительно-верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется ди­стальный, глубокий прикус. Отсутствие временных моляров вынуж­дает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед и в сторону. Вследствие этого развивается мезиальный или перекрестный прикус. В результате длительного бокового сдвига нижней челюсти формируется асимметрия лица.

Расположение суставных головок нижней челюсти в суставных ямках может быть показателем неправильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функциональных нарушений и заболева­ний височно-нижнечелюстных суставов. При обследовании послед­них применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область суставов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают также экскурсию сустав­ных головок, определяют болезненность суставов. Путем аускульта-

30

ции выясняют наличие шума, треска, щелкания при движениях нижней челюсти.

Оценка положения покоя челюсти имеет значение для определе­ния выраженности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза лечения.

Дифференциальную диагностику зубочелюстных аномалий, со­четающихся и отчасти обусловленных смещением нижней челюсти, начинают с осмотра лица пациента в фас и в профиль, обращают внимание на положение челюсти в покое и в процессе разговора. Выявляют лицевые признаки аномалий прикуса и асимметрию лица (изучение в состоянии физиологического покоя). Затем пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычно­го смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения стано­вятся более выраженными, соответственно направлению сдвига че­люсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, латеральное—по форме его фаса (изу­чение привычной окклюзии).

Для дифференциальной диагностики разновидностей дистально-го прикуса запоминают форму лица пациента в профиль при при­вычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен не­доразвитием нижней челюсти. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причи­на аномалии прикуса—в нарушении величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если же выражение лица сна­чала ухудшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус вызван нарушением роста и развития обеих челюстей. При этом определя­ют, до какой степени стимулировать рост нижней челюсти.

При дифференциальной диагностике разновидностей мези-ального прикуса оценивают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии (симптом «капризного выражения лица»). Затем предлагают переместить нижнюю челюсть кзади до краево­го смыкания резцов. Если это возможно, то имеется мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед. В другом случае ме­зиальный прикус обусловлен разницей в размерах зубоальвеоляр-ных дуг и (или) челюстей. При наличии смещения челюсти выра­жение лица улучшается после ее установления в правильное по­ложение.

Для дифференциальной диагностики разновидностей пере­крестного прикуса при осмотре полости рта особое внимание обра­щают на форму зубных рядов, контакты зубов справа и слева, сов­падение средней лини между зубными рядами.

При несовпадении средней линии зубных дуг последовательно определяют расположение верхних и нижних зубов, нижней челю­сти относительно срединной линии лица, проведенной через перено­сицу (п), кончик носа, подносовую точку (sn), бугорок верхней губы (центр «лука купидона»), центры нижней губы и подбород­ка (pq).

3t

Если срединная линия лица проходит через центр верхней зуб­ной дуги (контактная точка между верхними центральными резца­ми), то не верхние зубы обусловливают несовпадение средней ли­нии между зубными рядами. При изучении расположения нижних зубов и нижней челюсти для дальнейшей ориентации можно исполь­зовать центр верхней зубной дуги. Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют отсутствие или наличие смещения ниж­ней челюсти в сторону. Если степень несовпадения центров между зубными рядами сохраняется, то оно обусловлено смещением ниж­них зубов. Это дополнительно уточняется по количеству и размеру зубов слева и справа, разрушению проксимальных поверхностей зубов, вытеснению их из зубного ряда. Если это несовпадение за­висит от нижней челюсти, то при широком открывании рта оно са­моустраняется (функциональная разновидность) или, наоборот, усугубляется (морфологическая разновидность) в результате ее смещения. В последнем случае определяют направление смещения нижней челюсти и причину: неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижнечелюстных суставах, препят­ствующие их нормальной функции, различия в напряжении жева­тельных мышц правой и левой сторон. Пациента просят медленно закрывать рот, изучают путь движения нижней челюсти и следят за совпадением или несовпадением центров верхней и нижней зуб­ных дуг. Если челюсть центрирована, а в момент смыкания зубных рядов резко сдвигается в сторону, то имеется окклюзионная разновидность функционального смещения ниж­ней челюсти. Если она плавно сдвигается в сторону еще до контакта с верхними зубами, то речь идет о мышечном дисбалансе, и можно говорить о мышечной разновидности функци­онального смещения нижней челюсти. Если сдвиг происходит рывками, ступенеобразно, то можно думать о сустав­ной разновидности функционального смещения нижней челюсти в сторону.

При максимальном открывании рта измеряют расстояние меж­ду зубными рядами, которое обычно равно 5 см. Затрудненное от-крывание рта наблюдают при сужении ротовой щели (микросто-мия) и при ограничениях движений нижней челюсти в связи с су­ставными или мышечными контрактурами. Для выявления асим­метрии лица, возникающей как следствие поражения одного из суставов изучают параллельность между зрачковой линией и ли­нией смыкания губ (шпательная проба), а также боковой наклон окклюзионной плоскости. Движения челюсти непосредственно свя­заны с функцией височно-нижнечелюстных суставов, в одном из которых, как правило, имеются серьезные морфологические нару­шения (анкилоз и т. д.), приводящие к поражению зоны роста, од­ностороннему укорочению челюсти, ее компенсаторно-приспособи-тельному смещению в больную сторону и к деформации зубных дуг. В таких случаях мы говорим о морфологической разновидности смещения нижней челюсти в сторону.

32