Методы стоматологического обследования беременной женщины

Стоматологическое обследование женщины рекомендуется проводить в следующие сроки: 6-8, 16-18, 26-28, и 36-38 недель беременности.

Обследование следует проводить в стоматологическом кресле с помощью обычного набора инструментов.

Стоматологическое обследование включает определение:

– гигиенического состояния полости рта;

– состояния твердых тканей зубов;

– состояния тканей пародонта.

При проведении обследования для определения принадлежности зуба рекомендуется использовать международную цифровую систему обозначения зубов, что позволяет проводить компьютерную обработку данных, а также сравнивать результаты, полученные исследователями в разных странах.

Гигиеническое состояние полости рта у беременной женщины можно оценивать с помощью различных гигиенических индексов.

Одним из наиболее информативных является индекс эффективности гигиены полости рта – PHP (A.G.Podshadley, P.Haley, 1968).

При определении состояния твердых тканей зубов оценивают интенсивность кариеса зубов и его ранних форм;

Перед диагностированием очагов деминерализации необходимо очистить зубы от налета. Выявление начального кариеса проводят визуально и с помощью приборов. При медленнотекущей деминерализации поверхность эмали шероховатая, но плотная. При быстротекущей деминерализации очаги теряют четкость границы, зонд легко застревает в участке деминерализации.

Для более точной диагностики и дифференциального диагноза с некариозными поражениями зубов (гипоплазия, флюороз) проводят метод витального окрашивания эмали (2% раствором метиленового синего). Для оценки степени окрашивания используют 10-бальную шкалу оттенков синего цвета

Инструментальное определение очагов деминерализации проводят с использованием волоконно-оптического световода аппарата «Pluraflex» (KAVO), а также с помощью аппарата «Diagnodent» KAVO

Инструментальные методы особенно ценны для выявления начального кариеса в тех случаях, когда его трудно определить визуально (очаги деминерализации, расположенные на контактных поверхностях и в области фиссур жевательной поверхности).

Определение интенсивности кариеса зубов

Интенсивности кариеса зубов оценивают с помощью индексов КПУ зубов и КПУ поверхностей.

Оценка состояния тканей пародонта

Оценку состояния тканей пародонта рекомендуется проводить с помощью индекса CPITN (J.Ainamo et all, 1982).

Для регистрации данных обследования в МГСУ разработана специальная карта.

Карта стоматологического обследования беременной женщины и детей раннего возраста

Стоматологическое обследование детей

Осмотры детей необходимо проводить с 6-месячного возраста не реже 2 раз в год.

Обследование детей проводят в стоматологическом кресле на руках у матери при искусственном освещении. При этом, учитывая возраст обследуемых, требуются наиболее простые и атравматические методы.

При осмотре матери нужно получить следующие сведения: о весе ребенка при рождении, продолжительности грудного вскармливания, длительности пользования соской-пустышкой, вредных привычках, количестве сахара, добавляемого в пищевой рацион; о закономерностях прорезывания временных зубов (сроки, последовательность и парность прорезывания).

При проведении обследования для определения принадлежности зуба рекомендуется использовать международную цифровую систему.

При обследовании полости рта следует обратить внимание на:

– количество зубов;

– состояние твердых тканей зубов;

– наличие зубочелюстных аномалий;

– наличие зубного налета.

В педиатрической практике для определения количества временных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте 6-24 месяцев жизни, используют следующий прием: из числа месяцев жизни ребенка вычитают цифру 4. Например, в возрасте 16 месяцев ребенок должен иметь 12 (16-4) зубов. Определение соответствия имеющегося комплекта зубов возрасту ребенка дает возможность исключить аномалии числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), а также возможные нарушения сроков их прорезывания (ретенция, преждевременное или задержанное прорезывание).

Для оценки интенсивности кариозного поражения временных зубов используют индекс кп.

При оценке состояния окклюзии отмечают нарушения и аномалии положения отдельных зубов, вид прикуса.

Гигиеническое состояние полости рта у детей оценивают визуально по количеству зубного налета без предварительного окрашивания с помощью индекса для оценки зубного налета у детей раннего возраста (от прорезывания временных зубов до трех лет), индекса гигиены для детей после 3-х летнего возраста.

Программа профилактика стоматологических заболеваний для беременных женщин и их детей

Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний должны начинаться с момента первого появления женщины в женской консультации. Их периодичность совпадает со временем проведения обследования: для женщин в 6-8, 16-18, 26-28 и 36-38 недель, а для детей – каждые 6 месяцев.

Программа профилактики для беременных женщин должна включать следующие разделы:

– стоматологическое просвещение;

– индивидуальную и профессиональную гигиену полсти рта;

– использование различных препаратов для повышения резистентности эмали зубов и тканей пародонта.

Только регулярное использование всего комплекса профилактических мероприятий может улучшить стоматологическое здоровье женщины и благоприятно отразиться на ее ребенке.

Для того, чтобы мотивировать женщину выполнять рекомендации специалистов и заботиться как о своем здоровье полости рта, так и здоровье младенца, необходима длительная и кропотливая просветительная работа.

Стоматологическое просвещение должно включать в себя:

– индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта, основанные на результатах стоматологического осмотра;

– обучение правилам чистки зубов;

– мотивацию женщин к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания;

– лекции о профилактике стоматологических заболеваний у женщины и ребенка, включающие пропаганду грудного вскармливания, рекомендации по ограничению в питании у детей сахара, правила пользования соской-пустышкой и др.

Стоматологическое просвещение должно осуществляться несколькими путями:

– проведение индивидуальных бесед;

– использование различных информационных материалов (памяток, буклетов и пр.);

– показом видеофильмов, слайдов;

– практическими занятиями по обучению методам гигиенического ухода за полостью рта.

В качестве примера к методическим рекомендациям можно использовать текст памятки для беременной женщины:

Для того чтобы оценить, правильно ли пациентка чистит зубы, нужно при каждом посещении проводить контролируемую чистку.

Для этого определяют величину гигиенического индекса и с помощью зеркала демонстрируют присутствующий на зубах налет.

Эта процедура необходима для того, чтобы указать пациентке на ошибки в технике чистки зубов, на те участки, которые очищены недостаточно и на которые необходимо обратить особое внимание.

Контролируемую чистку зубов необходимо проводить каждые2-3 месяца.

Профессиональную гигиену полости рта беременным женщинам нужно проводить регулярно каждые 2-3 месяца.

Средства для повышения резистентности тканей полости рта

Основным средством для массовой профилактики являются зубные пасты, которые содержат различные активные компоненты, воздействующие на твердые ткани зубов и ткани пародонта.

Дополнительным средством для повышения резистентности тканей являются ополаскиватели, которые также содержат различные лечебные компоненты.

Для профилактики заболеваний пародонта у беременных женщин можно рекомендовать зубную пасту и ополаскиватель «Parodontax». Зубная паста «Parodontax»-классик содержит 6 лекарственных растений (рудбекию, ратанию, ромашку, шалфей, мирру, мяту).

Рудбекия – повышает защитные реакции организма.

Ромашка – оказывает противовоспалительное действие.

Мирра – придает тканям эластичность и упругость.

Ратания – обладает вяжущими свойствами.

Мята перечная – улучшает вкусовые качества, освежает дыхание.

Бикарбонат (минеральная соль)является абразивом, обладает кровоостанавливающим действием.

Натуральные действующие вещества шести лекарственных трав и щадящая минеральная соль эффективно предотвращают образование налета на зубах, обладают кровоостанавливающим и противовоспалительным действием.

Зубная паста «Parodontax» c фторидом натрия обладает противокариозным действием

«Parodontax»-ополаскиватель является хорошим дополнением для зубной пасты и при ежедневном применении освежает дыхание. Входящие в его состав растительные экстракты оказывают антибактериальное действие и тем самым препятствуют формированию зубного налета.

Очень важно, что лечебные травы, используемые в этих средствах ухода за полостью рта, не оказывают отрицательного влияния на развитие организма будущего ребенка. Поэтому серия средств ухода за полостью рта «Parodontax» показана при воспалительных заболеваниях пародонта в период беременности.

Помимо препаратов для местной профилактики стоматологических заболеваний положительное влияние оказывают витаминно-минеральные комплексы, которые рекомендуют применять акушеры и гинекологи.

Методы профилактики стоматологических заболеваний у детей

Для предупреждения стоматологических заболеваний у ребенка необходима соответствующая мотивация родителей, которая осуществляется в период беременности.

Чистка зубов у детей

Когда у малыша начинают прорезываться зубы, у него появляется зуд в деснах. Ребенок становится беспокойным. В таких случаях рекомендуется использование обезболивающих гелей и специальных пропитанных лекарствами колец, которые облегчают эти кратковременные страдания.

Как только зуб начинает прорезываться, на нем сразу образуется зубной налет. Налет препятствует контакту зуба со слюной, а от этого нарушается физиологическое формирование зубной эмали. Зубной налет следует снимать каждый день, используя вату, мягкие гигиенические салфетки.

Очищение временных зубов необходимо проводить с момента их прорезывания не менее 1 раза в день специальной зубной щеткой, которую взрослые надевают себе на палец, без средств ГПР. Данная зубная щетка имеет очень мягкую щетину, ее можно в случае загрязнения кипятить в течение 4-5 минут.

Когда у ребенка прорежется несколько зубов чистить зубы нужно 2 раза в день, используя при этом мягкую зубную щетку и специальную гельную пасту для малышей, не содержащую абразивных компонентов. Например, гельную пасту «Барби» (Германия), в состав которой входят фторид и сахарозаменитель. Передние зубы и гладкие поверхности всех зубов следует очищать движениями от десны к режущему краю зуба, а жевательные поверхности – движениями спереди назад.

С 3-4 лет ребенку нужно чистить зубы 2 раза в день, используя мягкую детскую зубную щетку и детскую зубную пасту.

На зубную щетку нужно выдавливать крохотное количество пасты, потому что большую ее часть маленькие дети проглатывают. Дети 5-6 лет во время чистки зубов заглатывают примерно треть зубной пасты.

Контролем правильности чистки зубов во всех периодах служит отсутствие видимого зубного налета. Очень важно убедить родителей и впоследствии осуществлять контроль за гигиеническим состоянием полости рта детей. Некоторым родителям приходится дочищать зубы до 12-13 лет.

Профилактика зубочелюстных аномалий (ЗЧА)

Для профилактики ЗЧА следует рекомендовать родителям давать детям упругую соску, по форме, подобной соску груди матери, с несколькими маленькими отверстиями.

Соску надо давать ребенку с учетом того, что продолжительность кормления составляет 15-20 минут.

Такие соски требуют усилий, связанных с перемещением нижней челюсти вперед для высасывания молока и назад – для проглатывания. Подобные движения необходимы для усиленного роста нижней челюсти и правильной ее установки относительно верхней челюсти.

Во время кормления ребенка из бутылочки надо следить за тем, чтобы бутылочка не давила на нижнюю челюсть, которая при этом может смещаться назад, что создает условия для развития дистального прикуса.

Если ребенок достаточно активен, продолжительность кормления сокращается, и ребенок, насытившись, не успевает удовлетворить сосательный рефлекс. Это создает неблагоприятные условия для формирования вредных привычек: сосание пальцев, языка, различных предметов. Для профилактики их возникновения и физиологического развития зубочелюстной системы ребенку необходимо давать после кормления соску-пустышку на 5-10 минут.

После прорезывания первых временных зубов от пустышки лучше отказаться с целью профилактики возникновения зубочелюстных аномалий.

Рекомендуемая схема проведения профилактических мероприятий

1. При первом посещении женской консультации (как правило, на 6-8 неделе) проводят:

– стоматологическое обследование;

– контролируемую чистку зубов;

– беседу о необходимости профилактик для улучшения здоровья полости рта как самой женщины, так и ее будущего ребенка;

– обучение гигиене полости рта.

Для закрепления навыков чистки зубов нужно предложить женщине придти через неделю и провести еще раз контролируемую чистку зубов.

2. Во время посещения при сроке 16-18 недель рекомендуется:

– определение индекса гигиены;

– контролируемая чистка зубов – профессиональная гигиена;

– стоматологическое просвещение.

3. Во время следующего посещения, при сроке 26-28 недель, следует:

– определить индекс гигиены;

– провести контролируемую чистку зубов;

– провести профессиональную гигиену полости рта;

– вновь мотивировать к поддержанию здоровья полости рта.

4. Заключительное посещение, при сроке 36-38 недель, складывается из:

– профессиональной гигиены;

– заключительной лекции, посвященной предупреждению стоматологических заболеваний у ребенка.

Схема профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста

Тактика:

Врача-гинеколога

1.  При первом визите в женскую консультацию направить женщину к врачу-стоматологу.

2. Объяснить необходимость регулярных посещений для обучения рациональной гигиене полости рта, лечения зубов, проведения профессиональной гигиены.

Врача-стоматолога

1. Осмотр полости рта, индивидуальные рекомендации по уходу за зубами.

21 Обучение рациональной ГПР.

3. Профессиональная ГПР с интервалом в 2-3 месяца.

4.Мотивация женщин к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания.

5. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20г в сутки.

Педиатра

1. Пропаганда грудного вскармливания.

2. Рекомендации по режиму питания, ограничению потребления сахара до 20г в сутки.

3. мотивация родителей к регулярным посещениям стоматолога, начиная с 6-месячного возраста ребенка.

Матери

1. Проводить ребенку ежедневный уход за полостью рта и зубами сразу после их прорезывания.

2. Соблюдать режим кормлений.

3. Давать ребенку соску-пустышку для поддержания сосательного рефлекса в зависимости от длительности кормления.

4. Соблюдать нормы сахара в питании ребенка до 20г в сутки.

5. Не допускать употребления детьми сладостей (конфет, печенья и пр.) в промежутках между основными приемами пищи.

Занятие 4. Применение фторидов для профилактики кариеса зубов. Системный метод.

Цель занятия:

План занятия:

1.  Проверка исходного уровня знаний.

2. Ознакомление с новым материалом.

3. Методика проведения стоматологического обследования беременной женщины.

4. Метод стоматологического обследования детей.

5. Программа профилактики стоматологических заболеваний для беременных женщин и их детей.

6. Тактика врачей для выполнения Программ профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста

7. Ознакомление с заданием по самоподготовке к следующему занятию.

Проблема профилактики кариеса зубов является наиболее актуальной в современной стоматологии. Методом первичной профилактики кариеса зубов является фторидпрофилактика.

Применение соединений фтора для профилактики кариеса зубов можно условно разделить на 2 способа:

1. Системный (эндогенный) – поступление фторидов в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях.

2. Местный (экзогенный) – использование зубных паст, лаков, растворов для полосканий, гелей для аппликаций.

Условность состоит в том, что средство, применяемое системно, оказывает и местное воздействие, и наоборот, местное применение средств способствует всасыванию их через слизистую оболочку в систему кровообращения.

Системные методы введения фторида являются групповыми или популяционными и внедряются среди отдельных групп населения или на уровне популяции (например, населения региона).

В нашей стране использование системных и некоторых местных методов введения фторидов регламентируется в соответствии с ГОСТами:

* Фторирование воды – ГОСТ 2874-82. Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством. Изменение №2 (1990).

* Фторирование соли – ГОСТ 13830-91. Соль поваренная пищевая. Общие технические условия.

* Фторирование молока – ТУ 10РСФСР 501-91. Молоко пастеризованное «Детское». Изменение №1 (1993).

* Фторид натрия в таблетках (ФС 42-30002-93) или каплях – «Витафтор» (ФС 79/102/6).

Нельзя одновременно использовать для профилактики два системных метода. Целесообразнее сочетать системный и местный способы. Это дает увеличение эффективности.

При выборе системного метода введения фторида в организм необходимо иметь четкие показания, главными из которых являются:

– высокая заболеваемость кариесом населения среди населения;

– низкое содержание фторида в питьевой воде (менее половины оптимальной дозы для каждой климатической зоны);

– отсутствие дополнительных источников системного введения фторидов.

Эндогенное введение фторида с целью профилактики кариеса зубов требует регулярного контроля и соблюдения мер предосторожности.

Поэтому большое значение имеет разработка надежных методов контроля за поступлением фторида в количествах, эффективных для профилактики кариеса зубов и в то же время, безопасных для общего здоровья человека и окружающей среды.

Основной путь выведения фторида из организма – выделение с мочой. Определив это количество, можно рассчитать уровень поступления фторида в организм.

Многочисленными исследованиями доказано, что в возрасте до 15 лет с мочой выводится 50% поступившего в организм фторида; в возрастной группе 16-19 лет – 55% и 60% у взрослых. Поэтому для получения величины суточного поступления фторида определяют величину суточной экскреции фторида с мочой и этот показатель умножают: для лиц до 15 лет – коэффициент 2,0; для лиц 16-19 лет – на 1,8; для лиц 20 лет и старше – на 1,66.

Прием фторида из пищи и средств профилактики (при эндогенном или местном поступлении) обычно не оказывает побочного действия на здоровье детей и взрослых. В то же время, риск развития флюороза существует.

К группе риска развития флюороза можно отнести младенцев, которые получают смеси, приготовленные из концентрированных жидкостей или порошков с помощью воды с высоким содержанием фторида.

У детей созревание резцов верхней челюсти происходит в возрасте от 22 до 26 месяцев, когда чувствительность к флюорозу максимальна. Прием высоких доз фторида детьми до 6 лет может приводить к флюорозу, поэтому в этом возрасте следует строго контролировать его поступление.

Исследователи считают, что «оптимальный» прием фторида в день колеблется в пределах 0,05 – 0,07 мг на кг веса.

Чтобы избежать появления флюороза зубов и костей, в организм ежедневно должно поступать не более 0,1 мг фторида на кг веса (для детей – 0,09 мг на кг веса). Национальная Академия Наук США предложила считать, что безопасен прием в день от 1,5 до 4 мг фторида.

Возможной токсической дозой, которая может вызывать серьезные или угрожающие жизни признаки и симптомы, является прием 5 мг фторида / кг веса.

Смертельной дозой для взрослых (средний вес 70кг) является прием 5-10г фторида натрия (32-64 мг/кг веса). Для детей срочная помощь нужна при приеме фторида, начиная с 5 мг/кг веса.

Первыми симптомами отравления фторидом, являются тошнота, рвота, боль в области живота. В качестве противоядия (антидота) рекомендуется прием per os молока, раствора хлорида кальция (детям 3-5% раствор хлорида кальция). Кальций связывает фтор и не позволяет ему всасываться.

Даже у лиц, проживающих в регионе с оптимальным содержанием фторида в воде (1 мг/л – 1 ppm), в 15-20% случаев встречается флюороз зубов в очень слабых формах, что не является клинической или косметической проблемой. Эксперты ВОЗ полагают, что при использовании фторидсодержащих средств невозможно достичь профилактического эффекта и избежать появления слабых форм флюороза.

Необходимо учитывать ежедневный прием фторидов из всех источников, включая продукты питания.

Надо помнить, что всасывание фторида может происходить и при использовании препаратов для местной обработки зубов.

При чистке зубов дети заглатывают примерно 25% фторида, содержащегося в зубной пасте, нанесенной на щетку, а маленькие дети – еще больше, поэтому фторидсодержащие пасты (размером с горошину для каждой чистки) можно использовать у детей, начиная с 2-3 лет и только под наблюдением родителей.

В то же время, 20-летний опыт применения фторидсодержащих зубных паст в скандинавских странах не дал случаев флюороза.

При проведении полосканий дети также заглатывают примерно 25% фторида. В результате может происходить развитие флюороза. Поэтому детям моложе 6 лет полоскания не рекомендуются, а у младших школьников объем раствора для полосканий не должен превышать 5 мл.

При аппликациях гелем с подкисленным фторид-фосфатом (APF) пациентами проглатывается от 15 до 100% (в среднем, 30%), поэтому гели также надо использовать с осторожностью, особенно у детей. При выполнении аппликации следует применять слюноотсос, а после окончания процедуры – тщательно полоскать полость рта в течение 30 секунд – 1 минуты.

Таким образом, при низком или оптимальном содержании фторида в питьевой воде, правильном применении системных или местных методов введения фторидсодержащих средств не существует угрозы здоровью человека, так как в этом случае дозы фторида являются безопасными.

Фторирование питьевой воды

Для искусственного фторирования к воде добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л в умеренном климате (или 0.7 мг/л в жарком климате), что делает риск возникновения флюороза минимальным.

Для достижения максимальной эффективности фторированную воду целесообразно употреблять с раннего возраста. Однако данный способ профилактики эффективен и у пациентов, получающих оптимальные концентрации фторида уже после окончания формирования зубов. Если фторированная вода употребляется после прорезывания зубов, то эффект отмечается только на тех из них, которые прорезались менее, чем за 2-3 года до введения этого метода.

Около 5% всего населения земного шара и свыше половины населения США употребляют природную воду или искусственно фторированную с оптимальным содержанием фторида. Результатом этого является снижение интенсивности кариеса зубов на уровне популяции.

Клиническая эффективность фторирования воды высока: редукция прироста кариеса временных зубов равна 50%, постоянных – 50%-75% у детей 5 – 15 лет. При этом распространенность флюороза низка, и преобладают его слабые формы. Наибольшая эффективность фторирования воды проявляется на гладких поверхностях зубов, в меньшей степени – на проксимальных поверхностях зубов и фиссурах. Для фронтальных зубов влияние фторирования проявляется в меньшей степени, чем для жевательных. Кроме тог, появляется все больше доказательств, что фториды очень эффективны для профилактики кариеса корня зуба.

Фторирование воды является самым выгодным и дешевы методом профилактики. По данным Американской ассоциации стоматологов фторирование воды составляет менее 50 центов на человека в год.

Этот метод профилактики в десятки раз дешевле средств, необходимых для лечения.

Эффективным является фторирование питьевой воды в школах. Этот метод применяется в тех местностях, где нельзя организовать централизованное фторирование воды. При этом концентрация фторида, добавленного к воде, должна в 4-5 раз превышать оптимальную, поскольку дети потребляют фторированную воду, только находясь в школе

Для осуществления этого метода необходимы специальные, небольшие и простые в эксплуатации фтораторные установки.

Этот метод позволяет снизить интенсивность кариеса зубов на 35-40%.

По данным исследователей США стоимость фторирования воды в школах равна приблизительно 1,5 $ на 1 ребенка в год.