Теоретическая часть

Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов диктуют необходимость выявления кариозного поражения на ранней стадии его возникновения.

При стоматологических осмотрах, как правило, основное внимание врачей направлено на уже имеющиеся кариозные полости, поэтому очаговая деминерализации эмали остается незамеченной.

Доказано, что кариес в стадии пятна (синонимы – начальный кариес, белое пятно эмали, очаговая деминерализация) благоприятное время для реминерализации, т.к. в этот период еще сохраняется органическая матрица эмали и она может служить центром для роста кристаллов (за счет изменения структуры гидроксиапатита, который является основным минеральным веществом твердых тканей зуба), а также сохранена и целостность эмали, так как не разрушен ее поверхностный слой.

Проведение реминерализующей терапии в начальной стадии кариозного поражения приводит к обратному развитию процесса при сохраненной белковой матрице зуба. При наличии участков деминерализации коричневого и темно-коричневого цвета реминерализующая терапия малоэффективна.

Реминерализация – это частичное восстановление плотности поврежденной эмали.

В естественных условиях источником поступления в эмаль кальция, фосфора и фторидов является ротовая жидкость. Реминерализующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии пятна в 50% случаев. Поэтому приходится прибегать к различным реминерализующим средствам, которые должны не только восполнить дефекты в кристаллической решетке, но и повысить ее резистентность.

Об эффективности реминерализации можно судить по стабилизации или исчезновении белых пятен эмали, снижению прироста кариеса зубов

Ведущим признаком раннего кариеса является деминерализация эмали зубов. Деминерализация приводит к изменению оптических свойств эмали, что и обусловливает появление белого пятна на поверхности эмали.

Для раннего кариеса характерна определенная локализация, и чтобы подчеркнуть этот признак, было предложено называть деминерализацию эмали очаговой.

Клинически деминерализация проходит в три стадии:

– ранняя стадия – белое пятно размером 1-3мм². На этой стадии развития еще нельзя определить характер течения деминерализации;

– вторая, развившаяся, стадия – появляются отличительные признаки медленно- и быстротекущей деминерализации эмали.

Для медленнотекущей деминерализации характерна однородность изменений поверхности эмали. При зондировании поверхность эмали шероховатая, но плотная. Интенсивность окрашивания очага деминерализации метиленовым синим соответствует в среднем 45 баллам по 10-бальной шкале оттенков синего цвета.

Быстротекущая деминерализация во второй стадии отличается активностью процесса. Очаги деминерализации теряют четкие границы, их края становятся расплывчатыми. Поверхность эмали шероховатая, матовая. Зонд легко застревает в участке деминерализации. Эмаль теряет плотность, легко соскабливается экскаватором. Интенсивность окрашивания очага деминерализации в среднем равна 60 баллам. Усиление окрашивания связано с увеличением пористости эмали.

Быстротекущая деминерализация переходит в третью стадию – стадию дефекта.

В клинической практике для диагностики кариеса и степени очаговой деминерализации проводят опрос, осмотр с помощью стоматологического зеркала и остроконечного зонда (эксплорера), а также используют дополнительные методы исследования.

СООД 1. Алгоритм действий студента (врача) по диагностике очаговой деминерализации

Последовательность действий	Симптомы заболевания	Обоснование действий врача и имеющихся симптомов
Опрос больного и выяснение жалоб	Жалобы на повышенную чувствительность при чистке зубов, приеме кислого; на наличие белых, желтых, коричневых пятен на эмали. Жалобы могут и отсутствовать	За счет убыли минеральных компонентов нарушается структура эмали, по разному преломляющая свет.
Сбор анамнеза заболевания	Давность заболевания от 2 месяцев (белое пятно) до нескольких лет (коричневое пятно)	Зависит от активности процесса: чем активнее процесс деминерализации, тем меньше давность заболевания
Сбор анамнеза жизни: Характер вскармливания, питания, место проживания, перенесенные инфекционные заболевания, сопутствующие заболевания	Очаги деминерализации эмали	Имеют определенное значение для минерализации твердых тканей зуба
Сведения о гигиене полости рта	Зубной налет	Нерегулярная чистка зубов, длительное использование зубной щетки без замены; частое употребление сладостей способствуют образованию зубных отложений. Легкоусвояемые углеводы являются фактором риска возникновения очаговой деминерализации. У детей, часто употребляющих сладости, медленнотекущая форма деминерализации эмали встречаются в 1,7 раза чаще, а быстротекущая – в 3,5 раза чаще, чем у детей, употребляющих сладости умеренно
Осмотр полости рта. Необходимо определить: Прикус Степень прорезывания зубов Состояние тканей пародонта Состояние эмали в области поражения: – локализация – цвет – границы – блеск – площадь пятна	_______________________ Скученность зубов _______________________ Неполное прорезывание коронки зуба _______________________ Визуально определяется наличие в придесневой области зубного налета. Часто имеется катаральное воспаление десны _______________________ Очаговая деминерализация чаще локализуется в пришеечной области, на вестибулярной поверхности, в фиссурах, на контактных поверхностях, преимущественно на зубах в/челюсти В постоянных зубах меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12-15 лет и в области шеек клыков, премоляров, реже вторых моляров. _______________________ Пятна могут быть белого, желтого, серого, коричневого цвета. Пигментированные кариозные пятна наблюдаются у детей реже меловидных (белых) и типичны лишь для передних поверхностей первых постоянных моляров. _______________________ Четкие или нечеткие _______________________ Обычный блеск эмали отсутствует. – пятна величиной до 2мм; – пятна величиной 2-3мм; – пятна величиной более 3мм	________________________ Является фактором риска в возникновении очаговой деминерализации ________________________ При неполном прорезывании процессы минерализации не закончены, а доступ для средств гигиены затруднен ________________________ Действие микрофлоры, наличие зубного налета ________________________ Места наименьшей минерализации и наибольшего скопления зубного налета. ________________________ Определяется активностью процесса. ________________________ Определяется активностью процесса ________________________ Деминерализация эмали Для обеспечения контроля эффективности проводимой реминерализующей терапии.
Дополнительные методы обследования: – метод витального окрашивания с использованием 2% водного раствора метиленового синего. – метод трансиллюминации Методика заключается в просвечивании через ткани зуба галогеновой лампой для отверждения композиционных материалов или специальной лампой с волоконной оптикой – УФО-стоматоскопия Методика заключается в облучении зубов ультрафиолетовой лампой, например, аппаратом Pluraflex фирмы Voko.	_______________________ Меловидное пятно окрашивается в синий цвет различной интенсивности. _______________________ При прохождении «холодного» света через ткани зуба в области дефекта образуется тень в виде полулунной сферы коричневого цвета, четко отграниченная от здоровых тканей на общем фоне светящейся коронки зуба. _______________________ Интактная эмаль под действием УФО издает голубовато-зеленоватое (лунное) люминесцентное свечение. При наличии кариозного пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения окружающей непораженной эмали.	________________________ При процессах деминерализации проницаемость эмали повышается. ________________________ Вследствие изменения кристаллической структуры эмали изменяется ее оптическая плотность. Методика позволяет обнаружить начальные формы кариеса, вторичный кариес вокруг пломбировочного материала, трещины эмали зуба и может служить контролем уровня некротомии при препарировании кариозной полости. ________________________ Диагностика с помощью аппарата Pluraflex эффективна для выявления скрытых кариозных пятен и более точного определения границ очагов деминерализации.

СООД 2. Дифференциальная диагностика очаговой деминерализации, гипоплазии и флюороза

Данные обследования	Очаговая деминерализация	Гипоплазия	Флюороз
Время возникновения.	После прорезывания зуба, во время прорезывания.	До прорезывания зуба.	До прорезывания зуба.
Количество пораженных зубов.	Единичные	Четное количество	Все постоянные зубы.
Локализация очагов поражения	В пришеечной области, на вестибулярной и боковой поверхностях любой группы зубов, в фиссурах. Не поражаются бугры, экватор коронки.	Симметричные зубы, вестибулярная поверхность резцов и клыков, бугры моляров и премоляров.	Поражаются все группы зубов, все поверхности зубов.
Характеристика очага поражения.	Меловидное пятно с матовым оттенком, лишенное естественного блеска, без убыли эмали.	Пятно светлого цвета с неизмененной эмалью. Поверхность пятна гладкая, блестящая, полированная.	Множественные пятна матового или коричневого цвета, без убыли эмали с гладкой поверхностью.
Динамика процесса.	Прогрессирует медленно или быстро в зависимости от клинической формы.	Процесс стабильный.	Процесс стабильный.
Содержание фторида в воде.	При низкой концентрации фторида в источниках водоснабжения поражаемость очаговой деминерализацией увеличивается	Не имеет значения.	Возникает в районах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде.
Окрашивание 2% водным раствором метиленового синего	Окрашивается очаг поражения, интенсивность которого находится в прямой зависимости от степени деминерализации эмали.	Участки поражения эмали не окрашиваются.	Участки поражения эмали не окрашиваются.
УФО-стоматоскопия	Гашение свечения в местах очаговой деминерализации.	Не определяется.	Не определяется.