Фторидсодержащие гели для индивидуального и профессионального использования

Тема 5. Профилактика кариеса фиссур. Метод герметизации фиссур. Характеристика метода герметизации фиссур.

Цель занятия: научить студентов методам герметизации фиссур с использованием различных стоматологических материалов

План занятия:

1. Проверка исходного уровня знаний.

2. Ознакомление с новым материалом.

3. Суть метода герметизации.

4. Классификация фиссур по форме и глубине.

5. Показания к проведению метода герметизации.

6. Материалы для герметизации фиссур.

7. Инвазивная и неинвазивная методики герметизации фиссур.

8. Остановка развития кариеса с помощью герметиков.

9. Экономическая эффективность герметизации фиссур.

5. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов.

6. Ознакомление с заданием по самоподготовке к следующему занятию.

Теоретическая часть

Известно, что общие (эндогенные) и комплексные методы коллективной профилактики кариеса зубов позволяют получить достаточно высокое (на 45-55%) снижение прироста числа кариозных зубов.

По данным литературы, местные методы профилактики кариеса зубов у детей с применением лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров, реминерализующих растворов, полоскателей, лаков и гелей приводят к снижению прироста кариеса на 28-34% и несколько повышают кислотоустойчивость эмали зубов. Однако, при этом хорошие результаты наблюдается в основном в области фронтальных зубов, а также на гладких и аппроксимальных поверхностях всех зубов. Между тем, при использовании местных лечебно-профилактических препаратов прирост фиссурного кариеса жевательных зубов в течение года превышал в 2-3 раза прирост кариеса в резцах и клыках.

Последние исследования показали, что у детей к 8 годам уже поражено 80-85% первых моляров. Это связано прежде всего с недостаточной минерализацией фиссур из-за постоянного накопления плотного налета, мешающего процессу физиологической минерализации эмали.

После прорезывания зубов происходит достаточно долгий процесс так называемого созревания эмали.

Дальнейшая минерализация эмали и дентина, которая продолжается до 18-20 лет. Лишь в этом возрасте достигается окончательная твердость твердых тканей зубов, возрастает их сопротивляемость к воздействию бактерий полости рта и продуктов их жизнедеятельности.

В области фиссур этот полезный процесс практически не происходит по вышеназванным причинам и образуется участок зуба наиболее подверженный кариозному процессу.

Регулярная чистка зубов и удаление зубного налета активно способствуют минерализации эмали. Между тем, в фиссурах хорошей очистки достичь не удается. Именно этим объясняется недостаточная эффективность лечебно-профилактических зубных паст, полоскателей, лаков и гелей в области жевательных зубов. В связи с этим предлагается с целью предупреждения кариеса проведение запечатывания фиссур жевательных зубов (герметизация фиссур).

Герметизация фиссур является методом первичной профилактики кариеса зубов у детей, которая проводится в комплексе с другими методами профилактики стоматологических заболеваний.

Суть метода заключается в герметическом запечатывании фиссур различными стоматологическими материалами, которые препятствуют проникновению микроорганизмов в недостаточно минерализованные фиссуры и создают условия для полноценного созревания эмали. Применение F-содержащих силантов усиливает противокариозный эффект.

Материалы, используемые для герметизации фиссур и ямок:

1. Герметики.

2. Стеклоиономерные цементы.

3. Компомеры.

В клинической практике используются герметики химического отверждения. (Delton) и светоотверждаемые герметики (Fissurit, Fissurit-F (Voko), Фторфисал (ВладМива)). Эти материалы подразделяются на ненаполненные и наполненные, прозрачные и опаковые (непрозрачные), с красителем и без него.

Для усиления профилактического действия герметиков в их состав вводят активные соединения фтора. К достоинствам фторсодержащих герметиков следует отнести их бактерицидные свойства и консистенцию, позволяющую распределить герметик тонким слоем в фиссуре, а также способность ионов фтора поступать в твердые ткани зуба в течение длительного времени (до 12 и более месяцев) и выделяться в ротовую полость, при этом усиливая минерализацию эмали.

Фторидсодержащие силанты (Fissurit-F, Deguseal mineral, FluoroShield и др.) вызывают достоверное увеличение содержания фторида с контактирующих с ними слоях эмали и снижают ее растворимость.

После постановки герметика происходит высвобождение из него ионов фторида, которые концентрируются на границе эмаль/герметик и затем проникают в эмаль с образованием малорастворимого фторапатита.

В настоящее время в стоматологической практике широко используются такие пломбировочные материалы, как стеклоиономерные цементы (СИЦ). Важным свойством стеклоиономерных цементов, обуславливающим их кариесстатический эффект, является способность выделения и накопления ионов фтора. В состав порошка стеклоиономерного цемента входит около 20% фторидов в виде соединений CaF2, NaF, AlF3.

Скорость высвобождения фторида из пломбы вначале достаточна высока, но в течение первых трех месяцев и далее остается на одном уровне. Выделение фторид-ионов продолжается на протяжении многих лет.

Другим важным свойством стеклоиономерных цементов является их способность к адсорбции ионов фтора.

Различные исследования подтверждают что стеклоиономерные цементы могут насыщаться фторид-ионом при контакте с фторидсодержащими средствами для местного применения, например, с зубной пастой или растворами для полосканий и аппликаций.

Таким образом, стеклоиономерные цементы можно считать резервуаром фторида. Освобожденные фторид-ионы накапливаются на поверхности раздела стеклоиономер/дентин, образуя фторапатиты, менее подверженные растворению, чем апатиты дентина, что имеет большое значение для профилактики вторичного кариеса. Насыщенные фторидами промежуточный слой образуется в течение 2-4 часов после нанесения СИЦ на дентин.

Кроме того, бактериостатическое действие фторид-ионов способствует созданию антибактериальной среды в области пломб, что препятствует прикреплению бактерий как к поверхности самой пломбы из СИЦ, так и к контактной поверхности соседнего зуба.

К наиболее эффективным стеклоиономерным цементам относятся материалы фирмы 3M ESPE (KETAC-MOLAR ART, PHOTAC-FIL Aplicap, KATAC-CEM Aplicap).

Cтеклоиономерные цементы могут использоваться для герметизации фиссур в тех случаях, когда невозможна надежная изоляция от слюны, а также при неполном прорезывании зубов.

Важным свойством стеклоиономерных цементов является возможность адгезии к твердым тканям зуба в условиях влажности в полости рта за счет прочной химической связи с апатитами эмали, т. е. не требуется предварительного протравливания эмали кислотой для улучшения ретенции. Профилактический эффект усиливается за счет выделения ионов фтора.

Для запечатывания фиссур используют также компомеры, например, Dyract Seal (Dentsply) – стеклоиономерные цементы, модифицированные полимерами. В них удачно сочетаются преимущества стеклоиономерных цементов и композиционных материалов: более высокая устойчивость к истиранию и хорошие эстетические свойства, одновременно с выделением фторидов.

Запечатывание фиссур – процедура безболезненная, т. к. в большинстве случаев не требует препарирования твердых тканей зуба, что особенно важно при работе с детьми.

Наиболее часто кариесом поражаются жевательные поверхности моляров и премоляров. Это объясняется:

– слабой минерализацией фиссур в течение первых двух лет после прорезывания зубов;

– сложностью архитектоники окклюзионных поверхностей и естественных углублений (ямки, желобки, борозды, фиссуры).

Фиссура – это щель неполного смыкания бугров в период формирования зубного зачатка.

Благодаря анатомическому строению фиссуры недостаточно самоочищаются и недостаточно очищаются с помощью зубной щетки. Они являются ретенционными пунктами, в которых длительно сохраняется зубной налет, увеличивается колонизация Str. mutans, что ведет к деминерализации и способствует быстрому развитию кариеса.

Фиссуры различают:

– по глубине;

– по форме.

По глубине фиссуры различают мелкие, средние (на ½ толщины эмали), глубокие (вплоть до эмалево-дентинной границы).

По форме фиссуры бывают воронкообразные, узкие, U-образные (конусообразные), колбовидные (форма амфоры), полипообразные. Форма фиссуры имеет большое значение в развитии кариеса.

Ямки и фиссуры в 40% случаев поражаются кариесом в интервале от 12 до 18 месяцев после их прорезывания (Грошиков М. И. с соавт., 1982).

Желательно герметизацию фиссур постоянных зубов проводить сразу же после прорезывания. Однако, не всегда имеется возможность наблюдать ребенка так часто, чтобы по мере прорезывания жевательных зубов провести герметизацию фиссур. Поэтому существуют возрастные показания, связанные с периодами прорезывания зубов:

– 6 – 7 лет: для первых постоянных моляров;

– 9 – 11 лет: для постоянных премоляров;

– 12 – 13 лет: для вторых постоянных моляров.

Профилактический эффект герметизации фиссур достаточно высок и оценивается различными авторами от 55% (Going, Cote, Hough, Strainger, 1976) до 99,1% (Buonocore, 1974).

Удовлетворительная сохранность герметика за 2 года отмечается в 75 – 98% случаев, а при 5-летнем наблюдении в среднем у 78 – 79%.

По данным многочисленных исследований герметик удерживается в зубах до 10 лет, а редукция кариеса жевательной поверхности зубов достигает 95%.

Проводить герметизацию фиссур следует в 6-12 месяцев после прорезывания как постоянных, так и временных зубов (Riette, Monpai, 1975).

Эффективность герметизации зависит от:

– правильной диагностики состояния фиссур;

– учета уровня гигиены полости рта и активности течения кариеса зубов у детей;

– выбора и соблюдения методики применения силанта.

Показания и противопоказания для применения метода герметизации фиссур

Все дети являются потенциальными кандидатами для герметизации фиссур.

После тщательного осмотра зубов фиссуры и ямки следует классифицировать как:

– имеющие кариес;

– сомнительные;

– здоровые.

Кариес фиссур и ямок не должен быть запечатан, а подлежит лечению по общей методике оперативного лечения.

Сомнительные фиссуры и ямки – это те, в которых зонд застревает, но не ощущается размягчения твердых тканей зуба и вокруг входа в фиссуру отсутствует зона белой деминерализации эмали.

Однако зонд застревает, поэтому увеличивается возможность задержки остатков пищи, зубного налета и бактерий в этой области. Следовательно, эта зона может считаться кариесогенной областью. Такие места идеальны для нанесения герметика, чтобы предотвратить возникновение кариеса.

Некоторые клиницисты предпочитают выжидательную и наблюдательную позицию. Однако часто ямки и фиссуры становятся кариозными, поэтому ждать и наблюдать у детей неприемлемо.

Здоровые, но глубокие ямки и фиссуры также следует запечатать, т. к. вероятность превращения их в кариозные очень велика. Следует принимать во внимание, что если во временном прикусе была декомпенсированная форма кариеса, то велика вероятность поражения кариесом первых постоянных моляров.

Зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные поражения на аппроксимальных поверхностях, должны быть запечатаны.

Для выбора методики герметизации фиссуры различают по доступности для визуального осмотра и возможности нанесения герметика без пустот по всей поверхности фиссуры.

По доступности фиссуры подразделяют на:

– открытые, т. е. доступные для визуального осмотра, позволяющие определить наличие или отсутствие кариозного поражения;

– закрытые, где визуально определить кариес невозможно (Федоров Ю. А. с соавт., 1996).

В настоящее время существует неинвазивная и инвазивная методики герметизации фиссур. В случае если фиссура интактна, используется неинвазивная техника.

Этапы методики герметизации открытой фиссуры

1. Тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится с помощью циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и масел, например, паста «Klint» (Voko) (Рис. 7). Для очистки можно воспользоваться пемзой и водой.

Рис. 7. Очищение зуба.

Очищенные поверхности нужно промыть водой и высушить, чтобы убедиться в отсутствии кариозного поражения (Рис. 8).

Рис. 8. Промывание и высушивание.

2. Изоляция зубов, подлежащих герметизации (коффердам; ватные, бумажные валики).

3. Протравливание эмали протравливающими жидкостями или гелями на основе ортофосфорной кислоты.

Протравливание позволяет увеличить площадь поверхности эмали за счет увеличения ее пористости. Кислотное воздействие осуществляется в течение 15-20 секунд (Рис. 9).

Рис. 9. Протравливание эмали.

Затем обработанную поверхность промывают струей воды в течение 30 секунд и высушивают. Это очень важно, т. к. недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика (Рис. 10).

Рис. 10. Промывание и высушивание.

4. Повторная изоляция зуба от слюны.

Если эмаль после высушивания не приобрела меловидный оттенок, или на высушенную поверхность попала слюна, частицы ваты, то обработку кислотой следует повторить, как правило, в течение 10 секунд.

5. Нанесение герметика на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную поверхность эмали и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя контуры фиссуры, с помощью кисточки, гладилки или зонда (Рис. 11).

Рис. 11. Нанесение герметика.

Для химически отверждаемых герметиков нужно подождать 3-5 минут, сохраняя область с герметиком сухой.

Для светоотверждаемых герметиков свет галогеновой лампы необходимо направить на 15-30 секунд для прозрачных и на 20-40 секунд для непрозрачных и наполненных.

После отверждения нужно стереть поверхностный ингибированный кислородом слой с помощью плотного ватного шарика, а затем проверить окклюзионные контакты с использованием копировальной бумаги. При наличии суперконтактов сошлифововать их, используя мелкодисперсные шаровидные карбидные или алмазные боры (Рис. 12).

Рис. 12. Шлифование и полирование.

6. Заключительный этап – проведение аппликации F-содержащим лаком или гелем всех зубов, в т. ч. зубов подвергшихся герметизации.

Герметизация закрытой фиссуры (инвазивная методика)

Герметизация закрытой фиссуры отличается от герметизации открытой фиссуры добавлением одного этапа – раскрытие фиссуры. Этап состоит в расширении входа в фиссуру при помощи алмазного бора игловидной формы для визуального осмотра и последующего проведения перечисленных этапов (Рис. 13).

Рис. 13. Расшлифовывание закрытой фиссуры.

На практике часто диагностируются начальные проявления кариеса фиссур и ямок. В этом случае необходимо провести расшлифовку фиссуры алмазным бором средней степени дисперсности и удалить поверхностный слой эмали на всем протяжении стенок фиссуры.

Сохранность герметика должна проверяться в каждое повторное посещение. Время повторных осмотров – 3, 6, 12, 18, 24, 30 месяцев. Проверка качества покрытия проводится визуально и с помощью зонда. Признаком хорошего состояния покрытия является беспрепятственное скольжение зонда с поверхности скатов бугров на герметик. Более легко оценивать состояние фиссуры при использовании прозрачного герметика, в то же время окрашенный герметик лучше виден.

Если герметик частично отсутствует в фиссуре, его следует восстановить. Для удаления оставшейся части герметика можно использовать алмазный или твердосплавный бор. Участок повторно обрабатывают кислотой и накладывают новый слой герметика по описанной методике.

По данным кафедры стоматологии детского возраста Волгоградской медицинской академии было установлено, что в течение 2,5 лет герметик полностью сохранился более, чем в 90%: через год – в 98,7%, через 2 года – в 96,6%, через 2,5 года – в 91,8% случаев.

Основной причиной выпадения являлось нарушение технологии процедуры, неполное прорезывание зуба, беспокойное поведение ребенка, обильная саливация.

Наиболее важные факторы для обеспечения успешного применения герметика:

● Адекватная кислотная обработка эмали.

● Тщательное последующее смывание кислоты.

● Сохранение подготовленной эмали до нанесения герметика сухой и не смоченной слюной.

● Адекватная интенсивность и проникновение света для полной полимеризации.

Попадание слюны является, вероятно, главной причиной самого большого процента неудач применения герметиков. Даже кратковременный контакт со слюной может значительно уменьшить ретенцию герметика. Если это произошло, следует снова тщательно промыть и высушить зуб.

Остановка развития кариеса с помощью герметиков

При заливке фиссур герметиком можно случайно закрыть уже имеющиеся кариозные поражения. Доказано, что пока герметик не нарушен, даже если был запечатан кариес, жизнеспособность микроорганизмов под ним существенно уменьшается (Silverston L. M., 1982).

Handelman S. L. (1982) и Going R. E. (1984) доказали, что кариозные поражения, закрытые герметиком в течение 2-5 лет, содержали бактериальные культуры, которые были почти полностью инертными.

Позже Merz-Fairhurst с соавт. (1986) доказали клинически, что «запечатанные» зубы были существенно бактериологически неактивны в сравнении с «незапечатанными» зубами.

Национальный институт здоровья США (NIH) на своей конференции (1984) констатировал, что герметики могут также применяться для задержки прогрессирования начальных проявлений кариеса фиссур и ямок.

Экономическая эффективность герметизации фиссур

Временные затраты на герметизацию одного зуба составляет от 4 до 10 минут.

Средняя стоимость покрытия герметиком одного зуба составляет примерно 10 долларов США с разбросом от 5 до 25 долларов США, а средняя стоимость пломбы при среднем кариесе окклюзионной поверхности – 50-70 долларов США, т. е. затраты на герметизацию в 5-7 раз ниже, чем на пломбирование зубов.

Denison и Straffon (1981) сделали заключение, что герметики требуют для наложения на 29% меньше времени и дают 100% успех в профилактике кариеса. Герметики также полностью сохраняют структуру тканей зуба, поэтому авторы предпочитают применение герметиков, чем амальгам.

Таким образом, высокая эффективность и небольшая стоимость метода герметизации фиссур в сочетании с общей комплексной профилактикой стоматологических заболеваний позволит значительно снизить прирост кариеса зубов в области фиссур и ямок.

Метод «глубокого фторирования» (минеральная герметизация фиссур)

Перспективным профилактическим мероприятием является метод воздействия на фиссуры реминерализующими гелями (Сунцов В. Г., Леонтьев В. К.).

В настоящее время для минеральной герметизации фиссур широко применяется эмаль-герметизирующий ликвид, выпускаемый фирмой Humanchemie GmbH, Германия (генеральный дистрибьютер в России – фирма «Стома-Денталь»). Автор метода проф. Кнаппвост, Гамбургский университет. В настоящее время в России используется отечественный препарат для глубокого фторирования – Глюкофторед.

«Глубокое фторирование – это образование субмикроскопических кристалликов CaF₂ не на поверхности, а непосредственно в порах разрыхленной зоны эмали, канальцах дентина или в зубном цементе», – проф. Кнаппвост.

Комплект состоит из препарата №1: Touschierlosung – жидкость для первого смачивания эмали, в состав которой входит безводный фтористый силикат магния, безводный фтористый силикат меди – II, фтористый натрий (в качестве стабилизатора), дистиллированная вода и препарата №2: Nachtoushierlosung – жидкость для второго смачивания эмали, представляет собой высокодисперсную гидроокись кальция.

Эмаль-герметизирующий ликвид позволяет осуществить высокоэффективную минеральную герметизацию фиссур, максимально сохраняя ткань зуба.

Герметизация обусловлена мощной реминерализацией с участием слюны в результате глубокого фторирования и олигодинамического действия следов меди. Эффект обеспечивается более, чем на 1 год.

Эмаль-герметизирующий ликвид