Раздел IV.

Повреждения механического происхождения.

Глава 11.

Общая характеристика повреждений, причиняемых тупыми предметами.

Основные вопросы, разрешаемые при СМЭ механичес­ких повреждений:

Характер и локализация повреждений (с медицинской точки зрения).

Особенности (групповые и индивидуальные) травми­рующего предмета.

Механизм образования повреждений (механизм воз­действия травмирующего предмета).

Обстоятельства причинения повреждений (вид травмы, положение тела пострадавшего непосредственно перед причинением повреждений, фазы травмирования и т.д.).

Прижизненность, давность и последовательность при­чинения повреждений.

Возможность совершения активных целенаправленных действий после получения повреждений.

Тяжесть вреда здоровью, причиненного повреждениями.

Причина смерти (наличие причинной связи между по­вреждениями и наступлением смерти).

Повреждение.

С медицинской точки зрения под повреждением следует понимать нарушение структуры и (или) физиологической функции органов и тканей от ультраструктурного уровня до уровня целостного организма, возникшие под воздействи­ем факторов внешней среды: физических, химических, био­логических и социальных (психических). В судебно-меди­цинской практике повреждения чаще всего связаны с меха­ническими факторами (рис. 9).

Повреждения возникают от непосредственного действия повреждающего фактора (материального тела или явления) на какую-то часть тела (местное действие) или организм в целом (общее действие). Сущность повреждения определяется харак­тером повреждающего фактора и особенностями процесса взаимодействия повреждающего фактора с повреждаемой частью тела (или организмом в целом) под влиянием условий внеш­ней среды и свойств самого организма.

Судебно-медицинское значение повреждений: 1) являются показателем внеш­него насилия; 2) позволяют установить механизм воздействия травмирующе­го предмета; 3) отражают направление движения и групповые (иногда инди­видуальные) особенности травмирующего предмета; 4) указывают на область приложения травмирующей силы; 5) позволяют судить о времени возникно­вения травмы; 6) причиняют различной тяжести вред здоровью; 7) могут слу­жить причиной смерти.

Понятие о тупом предмете

Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, при­нято подразделять на: 1) оружие — изделия, специально предназначенные для напа­дения или обороны (боевое огнестрельное оружие, кастет и др.), 2) орудия — изде­лия, имеющее бытовое или производственное назначение (топор, стамеска, моло­ток и др.), 3) предметы — все другие средства, не имеющие прямого назначения (палка, камень и др.).

Квалификация средства, которым было причинено повреждение, с точки зрения того, является ли оно оружием, относится к компетенции правоохранительных ор­ганов. В судебной медицине все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть причинены повреждения, в зависимости от способа их воздействия подразделяют на тупые и острые предметы, огнестрельное оружие.

Тупыми называют предметы, которые растягиваю!. сдавливают, деформируют, разрывают ткани, причиняя ссадины, кровоподтеки, переломы, размозжения и дру­гие характерные повреждения. Свойства травмирующей поверхности были положе­ны А.И. Мухановым в основу классификации тупых предметов:

1. Тупой предмет с обширной (неограниченной) плоской поверхностью. По­верхность такого предмета намного больше зоны контакта с телом, края ее находятся вне этого участка и не отражаются в морфологических особенностях повреждений.

2. Тупой предмет с ограниченной плоской поверхностью. Поверхность тако­го предмета соизмерима с зоной контакта на теле и края ее могут отображаться в особенностях повреждений. В судебной медицине тупыми предметами с огра­ниченной плоской поверхностью принято считать такие, плоскость соударения которых не превышает площади 16 см². Критерием, на основании которого трав­мирующий предмет может быть отнесен к этому виду, является возможность при­чинения им дырчатых или вдавленных переломов плоских костей (например, свода черепа).

3. Тупой предмет со сферической поверхностью.

4. Тупой предмет с цилиндрической поверхностью.

5. Тупой предмет с трехгранным углом.

6. Тупой предмет с двугранным углом (или ребром).

Следует учитывать, что повреждающая поверхность предмета может быть гладкой, шероховатой или рельефной, имеющей плоские возвышения или западения. Это учтено в классификации А.А. Солохина и А.И. Кузнецова, кото­рые предлагают различать гладкую или рельефную поверхности с различным рисунком.

Механизм причинения повреждений

Механизм образования повреждений (механизм травмы) — это сложный процесс взаи­модействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом).

Выделяют следующие основные виды взаимодействия тупого предмета и тела (части тела) человека. При этом не имеет принципиального значения то, находится ли тело (часть тела) человека в покое, а движется травмирующий предмет или наоборот:

1. Удар — резкое динамическое (импульсное) взаимодействие травмирующего пред­мета и тела при движении. Действие травмирующих сил — центростремительное. Время контакта (или соударения) — не более 50 мс.

2. Сотрясение — динамическая центробежная нагрузка, проявляющаяся резким инерционным смещением органов и тканей тела человека при сильных ударах (в сторону, противоположную направлению движения). Продол­жительность механической нагрузки, при которой проявля­ются признаки сотрясения, — от 50 до 200 мс.

3. Сдавление - статическое действие двух или более, как правило, массивных травмирующих предметов на тело. Дей­ствие сил - центростремительное. Время воздействия - обычно намного более 200 мс.

4. Трение (скольжение) - динамическая нагрузка центробежного характера, т.е. обусловленная касатель­ным (тангенциальным) воздействием травмирующей силы. Возникает, когда травмирующий предмет скользит по поверхности тела или наоборот. Время контакта – от 1 до 200 мс.

Механизм образования повреждения определяет его сущ­ность. Для ударного воздействия типичны кровоподтеки, ушибленные раны, локальные переломы костей скелета (дырчатый перелом свода черепа и др.). Сотрясение будет сопровождаться повреждением фиксирующего и связочно­го аппарата внутренних органов (кровоизлияния в корнях легких, разрыв ножки почек и др.). Для сдавления характер­ны деформация части тела, размятие органов и тканей, для трения — обширные ссадины.

Особенности повреждений мягких тканей лица

Кровоподтек — просвечивающее через кожу (слизистую оболочку) кровоизлияние в толще кожи и подкожной жировой клетчатке. Образуется преимущественно от пер­пендикулярного (близкого к нему) по отношению к поверхности тела воздействия травмирующего предмета.

Выраженность рыхлой подкожной клетчатки способствует быстрому развитию оте­ка, особенно при травме щек, губ, и перемещению кровоподтека от места первично­го воздействия. Цвет кровоподтека определяется характером изменений биохими­ческих свойств крови: синий цвет обусловлен образованием восстановленного гемо­глобина, зеленый — вердогемохромогеном и биливердином, желтый — билирубином. Динамика и темп рассасывания кровоподтека зависят от локализации, размеров, глу­бины расположения и ряда других факторов. Считается, что кровоподтек на веках первоначально имеет сине-багровый цвет, который на 3—4-й день приобретает по периферии зеленоватый оттенок, на 4-5-й день — желтый цвет, который сохраняет­ся до полного рассасывания к 12—16-му дню. Небольшие кровоподтеки в области лба, носа и щек, имеющие сине-багровую или темно-синюю окраску, на 2—3-й день приобретают желтоватый цвет и спустя 6—8 дней исчезают. В области губ образуется кровоподтек, имеющий сине-багровый цвет, частично приобретающий на 3-4-е сутки зеленоватую окраску, на 5—6-е сутки присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистых губ кровоизлияние имеет сине-багровый цвет, который постепенно, спу­стя 8—10 сут, исчезает. Глубокие кровоподтеки выявляются обычно на 2—3-й день после травмы.

Ссадина — поверхностное нарушение целости кожи вплоть до сосочкового слоя. Образуется преимущественно при тангенциальном (касательном) воздействии трав­мирующего предмета.

Начальный участок осадненной поверхности может быть наиболее глубоким, а у противоположного конца могут быть заметны белесоватые чешуйки отслоенного эпидермиса, что позволяет установить направление движения предмета (либо дви­жения тела по отношению к предмету).

Сроки заживления и морфологические особенности ссадин зависят от их глубины, размеров и локализации. Поверхность свежей ссадины — розово-красного цвета, влаж­ная, располагается ниже окружающей кожи. На поверхности ссадины отмечается скоп­ление лимфы и крови, которые подсыхают, формируя желтовато-буроватую корочку (струп), хорошо определяющуюся к 6—12 ч. Обычно спустя 1,5—2 сут поверхность сса­дины, покрытая корочкой, сравнивается с окружающей кожей, а в последующие 2 сут приподнимается над ней. С 4—6-го дня после травмы корочка начинает отслаиваться по периферии и к 7—12-му дню отпадает. Поверхность кожных покровов на месте от­павшей корочки сначала розовая, затем бледнеет и приобретает цвет окружающей кожи.

Ушибленная рана (к ушибленным ранам относятся также рваные и ушибленно-рваные раны) — нарушение целости всех слоев кожи и подлежащих тканей. Ушибленные раны могут образовываться от воздействия травмирующего предмета, направленного как перпендикулярно к поверхности тела, так и по касательной.

Раны от действия тупых предметов по форме отличаются большим разнообрази­ем, но тем не менее всем им присущи определенные морфологические при­знаки, позволяющие дифференцировать их с ранами иной этиологии. К таким при­знакам относятся: неровные зазубренные края, размятие и осаднения мягких тканей по краям ран, поперечно расположенные между краями и в углах ран тканевые пере­мычки (определяющиеся при раздвижении краев), наличие в стенках раны выворо­ченных (вывихнутых) луковиц волос.

В посттравматическом периоде в мягких тканях раны возникает комплекс изме­нений, который можно обозначить раневым процессом, включающим в себя фазы первичного очищения, воспаления и заживления. Раны отличаются от ссадин тем, что в результате их заживления формируются рубцы.

Следует заметить, что характер повреждений мягких тканей лица, их клиническое течение и исход, а следовательно, и судебно-медицинская оценка зависят не только от вида травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей мягких тканей, богатых кровеносными сосудами, нервами и рыхлой неоформленной соединительной тканью, которая обеспечивает хорошие репаративные возможности. Высокая элас­тичность кожи лица иногда способствует сохранению ее целости при значительных повреждениях подлежащих тканей с возникновением обширных кровоизлияний.

Принципы описания повреждений

Описание повреждений проводится по определенной схеме, при этом должны быть отмечены следующие признаки:

Локализация повреждения. Следует указать, в какой именно анатомической об­ласти тела оно располагается.

Характер повреждения с медицинской точки зрения (кровоподтек, ссади­на, рана и т.д.).

Размеры повреждения (в см). Обычно указывают длину и ширину поврежде­ния, а при наличии ран — их глубину.

Форма повреждения (сравнивают с простыми геометрическими фигурами).

Цвет повреждения (в соответствии с природной шкалой цветов и их оттенков в видимой части спектра).

Состояние поверхности повреждений (рельеф краев, характер концов и дна).

Другие особенности повреждений: наличие в ране тканевых перемычек, смыка­ние краев раны, дефект мягких тканей и др.

Посторонние внедрения или наложения (их характер, величина, количество, свойства и др.)

Состояние окружающих тканей (наличие и выраженность кровоизлияний, сте­пень отека).