Глава 12. Повреждения челюстно-лицевых костей

Сложность строения челюстно-лицевых костей, различ­ная величина и форма повреждающих предметов и орудий, а также особенности механизма их действия обусловливают большое разнообразие повреждений. Различают следующие виды переломов:

неполные (частичные) переломы или трещины — ли­ния перелома не пересекает всю толщу кости, а представля­ет собой трещину ее компактного слоя;

полные переломы — линия перелома проходит че­рез всю толщу кости, что обусловливает возможность сме­щения отломков;

переломы без смещения отломков — образовавшиеся отломки соприкасаются и удерживаются сохранившейся надкостницей;

переломы со смещением — при локализации перело­мов у мест прикрепления мышц и сухожилий вследствие мышечной тяги отломки отклоняются в сторону сокращен­ной мышцы на различные расстояния;

вколоченные переломы — при действии силы в про­дольном направлении происходит частичное вхождение ко­стных отломков друг в друга;

закрытые переломы — без повреждения мягких тка­ней в месте переломов;

открытые переломы — в случаях ранений всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц до надкостницы и кос­ти в месте перелома, а также, если линия перелома проходит через альвеолярный отросток и зубной ряд с разрывом сли­зистой оболочки в месте перелома;

прямые переломы — при локализации линии перело­ма в месте приложения силы;

непрямые переломы - переломы в пределах той же кости, но на отдаленном участке от места приложения силы в области наибольшего сгибания костной ткани;

дистанционные переломы — переломы основания черепа вследствие передачи повреждающей силы через кости лицевого скелета;

одиночные, двойные, тройные, множественные и оскольчатые переломы - в за­висимости от числа образующихся линий переломов или фрагментов костной ткани;

раздробленные переломы и переломы с дефектом костной ткани — при мно­жественных переломах с отрывом мелких отломков;

дырчатые переломы — характерны для огнестрельных повреждений от пробив­ного действия снаряда или при ударе тупым твердым предметом с ограниченной кон­тактирующей поверхностью;

вдавленные («террасовидные») — образуются при ударе твердым тупым пред­метом с ограниченной контактирующей поверхностью; представляют собой участок углубления со ступенеобразной поверхностью;

радиально-оскольчатые — образуются при ударе тупым твердым предметом с большой (неограниченной) контактирующей поверхностью.

Повреждения челюстно-лицевых костей составляют 2,5—4% от числа прочих травм. Из повреждений костей лицевого скелета чаще всего встречаются переломы нижней челюсти (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Частота встречаемости переломов челюстно-лицевых костей (сводные данные)

Нижней челюсти 26,0—86,2 % Верхней челюсти 1,8—34,0 % Скуловая кость и скуловая дуга 0,7—28,0 % Кости носа 8,0-64,0 %

Таблица 3. Обстоятельства причинения повреждений челюстно-лицевой области (сводные данные). Частота встречаемости, %

Бытовая травма: 64,4—95,5 %

удар невооруженной рукой 39,4—88,9 %

удар вооруженной рукой 2,2—27,0 %

удар обутой ногой 4,8—14,5 %

падение на плоскости 3,8—8,9 %

Транспортная травма 3,7-13,3 %

Производственная травма:

промышленная 1,0—17,9 %

сельскохозяйственная 1,7 %

Спортивная травма 1,6-3,3 %

Переломы челюстно-лицевых костей нередко сопровождаются повреждениями мягких тканей полости рта со всеми вытекающими отсюда последствиями: наруше­нием функций дыхания, глотания, речи, физиологической очистки рта и др. Кости лицевого скелета связаны с мозговым черепом, поэтому в ряде случаев челюстно-лицевые травмы сочетаются с повреждением оболочек и вещества головного мозга.

Наиболее полная характеристика повреждений челюстно-лицевых костей и зубов приведена Б.С. Свадковским (1974) и сводится к следующим основным положениям.

Переломы нижней челюсти

Нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета. Образование переломов нижней челюсти главным образом связано с бытовыми трав­мами, однако они встречаются и при производственной травме, и намного реже - при транспортной и спортивной травмах (табл. 4).

Таблица 4. Обстоятельства причинения переломов нижней челюсти (сводные данные). Частота встречаемости, %

Бытовая травма: 64,4—89,4 %

удар невооруженной рукой 44,5—68,3 %

удар вооруженной рукой 5,4-22,6 %

удар обутой ногой 4,8—14,0 %

падение на плоскости 3,8 %

Транспортная травма 5,4-11,8 %

Производственная травма 20,3 %

Спортивная травма 3,3 %

Механизм возникновения пере­ломов нижней челюсти в значительной мере определяется особенностями ее анато­мической формы, представленной в совокупности сочетанием трех арок (Крю­ков В.Н., 1971). Сагиттальное уплощение кости обусловливает ее прочность при на­грузке в переднезаднем направлении, а подковообразная форма передней части (при ударе спереди) ведет к разложению силы на 2 составляющие, вследствие чего сустав­ные отростки воспринимают каждый в отдельности почти вдвое меньшее усилие. Способствуют уменьшению нагрузки на кость и 2 боковых вертикальных дуговых изгиба, действующие как своеобразные амортизаторы. Подбородочное отверстие не является предрасполагающим местом перелома, так как его края утолщены валиком компактного вещества.

Вместе с тем на нижней челюсти так же, как и на верхней, имеются так называемые места «наименьшего сопротивления», повреждающиеся чаще остальных отделов. В части, снабженной зубами, таким местом является область клыков, которые своими толстыми и длинными корнями ослабляют тело нижней челюсти. К местам «наименьшего сопротивления» относятся также шейка суставного отростка, ретродентальная область угла нижней челюсти и приблизительно средняя часть подбородка.

При переломах нижней челюсти часто наблюдается смещение отломков, поскольку нижняя челюсть является весьма подвижной и подвергается тяге со стороны двух групп мышц, действующих антагонистически. При смещении большую роль играют направление действующей силы, обусловившей перелом, расположение плоскости перелома и артикуляционные взаимоотношения зубных рядов.

При переломах нижней челюсти важное место среди механизмов повреждений занимает расположение относительно верхней челюсти. При сомкнутых челюстях зубные ряды фиксируют их, препятствуя боковому смещению нижней челюсти. Удар­ная нагрузка приходится на сторону приложения, где обычно и обнаруживаются по­вреждения. В точке приложения силы можно обнаружить или костный осколок, или признак «выкрашивания» компактного вещества кости (Крюков В.Н.). В противном случае, когда челюсти разомкнуты, при ударе в челюсть в боковом направлении кость оказывается фиксированной только в области суставных отростков, а ударная на­грузка распространяется на всю челюсть. Поэтому при возможности возникновения перелома на месте удара нередко наблюдается и перелом шейки суставного отростка на противоположной стороне. Такой механизм перелома нижней челюсти вероятен и при сомкнутом положении челюстей, но при условии отсутствия зубов.

Б.С. Свадковский (1974) предлагает различать переломы нижней челюсти от пе­региба, сжатия, сдвига и разрыва, отмечая, что все многообразие механизмов по­вреждений нижней челюсти может быть сведено в 2 группы: сгибательные и разгибательные переломы.

В основе сгибателъных переломов (сгибательный механизм, как правило, наблю­дается при непрямых переломах) лежит увеличение выпуклости нижнечелюстной дуги. В этом случае наружная костная пластинка испытывает растяжение, а внутрен­няя — сжатие. Линия перелома на наружной пластинке ровная, иногда волнистая; в области тела челюсти (иногда — и ветви) она может раздваиваться, образуя клино­видный отломок, основанием обращенный к нижнему или заднему краю челюсти. В этой же зоне наблюдаются макро- и микроскопические трещины, которые вееро­образно расходятся от линии перелома, образуя с ней острый угол. Вершина этого угла при переломе тела направлена кверху, а при переломе ветви челюсти - кпереди или кзади. На внутренней костной пластинке, где возникают силы сжатия, линияперелома оказывается зубчатой с отхождением от нее трещин, а края отломков могут накладываться друг на друга.

Разгибательные переломы связаны с уменьшением выпуклости нижнечелюстной дуги, когда силы растяжения возникают на внутренней костной пластинке, а сжатия - на наружной. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми.

Перелом от перегиба возникает в результате симметричного сдавления нижней челюсти с боков (действие силы на условно замкнутую систему изогнутой дуги ниж­ней челюсти в направлении снаружи внутрь). На месте наибольшего перегиба - в подбородочной части, как правило, формируется отдаленный (непрямой) перелом почти по средней линии. Растяжение наружной костной пластинки и сжатие внутренней приводит к «выкрашиванию» линии перелома внутренней сто­роны и образованию здесь костного осколка. При данном механизме повреждения нижней челюсти возможны в области клыков, углов челюсти, шейки суставных от­ростков. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми.

При несимметричном действии сил, например в области подбородка с правой сторо­ны и угла челюсти — с левой, наблюдается перелом (отдаленный) в области клыка с ле­вой стороны, иногда — с одновременным переломом (непрямым) шейки суставного от­ростка правой стороны. При неравномерном приложении нагрузки, напри­мер, при ударе в область левого угла и широком противодействии на боковой поверхности челюсти с правой стороны, может возникать прямой перелом с левой стороны на месте приложения силы и непрямой — в области клыка с правой стороны.

От удара в область подбородка спереди возможен перелом в точке приложения силы. Действие тупого предмета с широкой ударяющей поверхностью в том же на­правлении со значительной силой может привести к оскольчатому перелому в обла­сти подбородка с формированием костного фрагмента. Костный фрагмент обычно формируется соответственно проекциям линий клыков. Такие переломы, как пра­вило, сочетаются с переломами в области шейки суставного отростка, иногда — од­новременно обоих отростков.

При ударе сбоку при условии действия силы на широкую поверхность челюсти в горизонтальном направлении обычно образуются непрямые переломы на противо­положной стороне в области клыка и малых коренных зубов, а также в области шей­ки. Если травмирующий предмет действовал на ограниченном участке, возникает перелом на месте приложения силы, может произойти и надлом шейки с противоположной стороны.

Действие внешнего усилия в направлении снизу происходит обычно в условиях, когда голова отклонена кзади, что, в свою очередь, приводит к полуразомкнутому состоянию челюстей. Резкий удар в таком положении способен иногда сформиро­вать продольный перелом восходящей ветви нижней челюсти (перелом от сдвига). Такой перелом возникает в результате действия противоположных сил в параллель­ном направлении на переднюю половину восходящей ветви; в то время как задняя половина имеет упор у основания черепа в суставной ямке, передняя, соответствую­щая венечном отростку, остается свободной и при ударе снизу скользит параллельно заднему отломку кверху вместе со всей передней частью челюсти.

Удар в область подбородка снизу вверх при полностью отклоненной кзади голове может вызвать резкий перегиб кости в области перехода тела в ветвь, и тогда возни­кают неполный перелом угла нижней челюсти и односторонний или двусторонний перелом шейки суставного отростка.

Перелом нижней челюсти от сжатия наблюдается при действии силы в продоль­ном направлении от угла челюсти к суставной ямке. При этом происходит попереч­ный перелом ветви.

При переломах нижней челюсти в зависимости от их локализации различают пере­ломы отделов нижней челюсти в пределах ряда зубов и вне ряда зубов (ретродентальные). Переломы могут быть двойными, тройными и множественными (табл. 5). Выде­ляют также переломы нижней челюсти при частичном или полном отсутствии зубов.

Таблица 5. Виды и локализация переломов нижней челюсти (сводные данные)

(Вид и локализация перелома, частота встречаемости в %)

Одиночные переломы: 40,0—73,9 %

в пределах ряда зубов:

альвеолярного отростка 0,5 %

среднего отдела 3,3-27,3 %

бокового отдела 11,5-40,0 %

вне ряда зубов (ретродентальные):

области угла 10,1—48,9 %

собственно ветви 5,0 %

суставного отростка 6,5—11,5 %

венечного отростка 0,2-4,6 %

Двойные переломы: 26,1-60,0 %

односторонние:

бокового отдела 0,4—11,3 %

среднего и бокового отделов 9,4 %

среднего отдела и области угла 5,3-10,8 %

среднего отдела и собственно ветви 2,1—7,4 %

бокового отдела и собственно ветви 2,1—6,5 %

среднего отдела и суставного отростка 8,9 %

суставного и венечного отростков 0,2 %

двусторонние:

бокового отдела 1,5 %

области угла 3,1-14,9 %

бокового отдела и области угла 1,0—19,2 %

бокового отдела и суставного отростка 7,0—12,9 %

суставных отростков 0,2 %

Тройные и множественные переломы 3,6—5,5 %

Переломы нижней челюсти в пределах ряда зубов подразделяются на: переломы альвеолярного отростка, среднего отдела тела нижней челюсти (в области резцов и клыков), бокового отдела (в области премоляров и моляров).

Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти встречаются редко и возника­ют при прямом ударе в область зубного ряда. Альвеолярный отросток обычно лома­ется в центральном (область резцов и клыков) или боковых отделах (область моля­ров) нижней челюсти. Перелом альвеолярного отростка в центральном отделе может сочетаться с вывихом и переломом зубов. Переломы в боковых отделах сопровожда­ются смещением отломков, разрывом слизистой оболочки и множественными кро­воподтеками. B.C. Дмитриева (1966) наблюдала отрыв альвеолярного отростка в об­ласти шести передних зубов у акробата, который зубами держал специальный крюк с партнером.

Переломы среднего отдела нижней челюсти в подавляющем большинстве случаев формируются не по средней линии, а в рядом расположенной области. Это связано с тем, что подбородочная ость утолщает кость. Данный вид перелома чаще является прямым, обычно обусловлен ударом в подбородок. Однако он может быть также и непрямым вследствие сдавления нижней челюсти с двух сторон. Если травмирую­щая сила воздействует прямо, перелом среднего отдела тела нижней челюсти может сочетаться с непрямым переломом шейки суставных отростков с одной или обеих сторон. Когда происходит смещение малого отломка, возникает дислокация боль­шого отломка в пострадавшую сторону.

При переломе, локализованном исключительно по средней линии, когда линия перелома направлена вертикально, смещения отломков не наблюдается, но могут отмечаться небольшие разрывы слизистой оболочки, а зубы, как правило, оказыва­ются неповрежденными. Если линия перелома имеет косое направление, определя­ется тенденция отломков к смещению. Обычно такой перелом сочетается с повреж­дением одного из нижних резцов.

При переломах в области клыка линия перелома обычно направлена через тело нижней челюсти поперечно, но бывают случаи, когда она идет косо. Линия перело­ма может проходить прямо, через ложе клыка, или же между клыком и малым рез­цом или 1-м моляром.

Такие переломы обычно бывают прямыми. Они характеризуются нарушением артикуляции. Появляется типичная «ступенька», причем большой отломок тянется открывающими мышцами вниз, а меньший продолжает участвовать в артикуляции. Большой отломок артикулирует с верхней челюстью только в области задних моля­ров. Не следует забывать, что данный вид перелома может сочетаться с непрямым переломом противоположного суставного отростка. При смещении поврежденного суставного отростка наблюдается более сильное нарушение артикуляции.

Двойной перелом в области клыков чаще всего бывает прямым. Он обусловлива­ется сильным ударом, направленным сверху косо и кзади, а при прогении и откры­том прикусе - прямым ударом, направленным снизу вверх. Средний отломок сме­щается по-разному. Характер смещения зависит в основном от направления действующей силы, от хода линий перелома и лишь в последнюю очередь — от раз­меров самого отломка. Степень смещения отломков оказывается наибольшей, когда косые переломы образуют угол, открытый к зубному ряду.

Переломы в боковом отделе возникают чаще всего при прямом ударе в тело ниж­ней челюсти. При этом нередко может образовываться клиновидный осколок. Если линия перелома ровная и проходит вертикально по отношению к кости, возможно значительное смещение отломков. При этом задний отломок продолжает участво­вать в артикуляции. При отсутствии в нем зубов отломок смещается внутрь и вверх. Большой отломок оттягивается вниз и может смещаться в больную сторону, что внешне проявляется сдвигом в эту сторону средней линии. Такие переломы часто сопровождаются разрывами слизистой оболочки, повреждениями сосудисто-нерв­ного пучка.

Смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях при косых переломах приводит к значительной деформации зубной дуги и полному наруше­нию прикуса. При вколоченных переломах смещение отломков незначительное, что обусловлено взаимной фиксацией отломков друг другом.

При значительной интенсивности удара, направленного на наружную поверхность тела нижней челюсти, воздействие силы может переноситься и на противополож­ную часть нижней челюсти, вызывая образование перелома, чаще всего — в каком-либо ослабленном месте. В таких случаях наблюдается смещение всего среднего от­ломка вниз и возникновение открытого прикуса. Смещение латеральных отломков зависит от артикуляционных отношений. Если наружные костные фрагменты удер­живаются антагонистами, смещения не происходит. В противоположном случае на­блюдается тенденция к смещению отломков вверх.

При двойных переломах в области моляров смещение отломков может происхо­дить как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости. Смещение центрально­го отломка в язычном направлении приводит к смещению языка и закрытию входа в гортань, что вызывает механическое нарушение внешнего дыхания.

При экспертной оценке рентгенологической картины переломов нижней челю­сти в боковых отделах следует учитывать, что на снимке в боковой проекции име­ется 1 линия перелома, а во фронтальной проекции могут быть видны 2 линии, симулирующие оскольчатый перелом. Это имеет место в том случае, когда направ­ление рентгеновских лучей при фронтальном снимке не совпадает с направлением перелома кости.

Ретроденталъные (вне ряда зубов) переломы нижней челюсти делятся на: перело­мы в области угла, переломы собственно ветви нижней челюсти, суставного и венеч­ного отростков.

Переломы нижней челюсти в области угла могут быть как прямыми, так и не­прямыми. Если действующая сила незначительна, перелом может быть поднад-костничным или иметь характер трещины без смещения отломков. При действии значительной силы в зависимости от локализации перелома возможно смещение отломков. Ветвь нижней челюсти смещается по направлению вверх и внутрь или же вверх и кнаружи.

Смещение в значительной степени определяется отношением линии перелома к месту прикрепления жевательной мышцы. Когда линия перелома проходит по участку кости, служащему местом прикрепления жевательной мышцы, смещения обычно не происходит. Смещение костных фрагментов формируется в основном тогда, когда линия перелома проходит перед местом прикрепления мышц.

Большой отломок смещается вниз и передвигается в больную сторону. Наиболь­шая степень смещения большого отломка наблюдается на его конце (непосредственно около линии перелома). Средняя линия между большими резцами передвинута в трав­мированную сторону. Часто линия перелома проходит через непрорезавшийся (ретенированный) зуб мудрости, являющийся источником инфекции, приводящей к характерному осложнению переломов в виде травматического остеомиелита.

Данный вид ретродентальных переломов нередко сочетается с переломами центральных и боковых частей тела нижней челюсти. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми. Наибольшее смещение отломков отмечается в том случае, когда линия перелома проходит в области больших коренных зу­бов. При таких повреждениях характерен быстро нарастающий отек боковых отделов лица, а присоединение инфекции является причиной травматического остеомиелита.

При переломах ветви нижней челюсти наблюдаются переломы собственно ветви, височно-челюстного сустава (в том числе суставного отростка), венечного отрост­ка. Переломы собственно ветви нижней челюсти в ее нижней трети (преимуще­ственно — непрямые) встречаются сравнительно редко и характеризуются косым направлением (линия перелома идет косо сверху вниз и спереди назад) и редким смещением отломков. Иногда повреждаются сосудисто-нервный пучок и нижне­альвеолярный нерв.

В среднем отделе ветви чаще наблюдаются горизонтальные переломы со смеще­нием отломков. В верхнем отделе переломы могут быть поперечными или косыми. Они, как правило, являются прямыми, нередко бывают смещенными. Линии пере­лома обычно связаны с вырезкой нижней челюсти, из которой они в большинстве случаев идут кзади и вниз, отделяя собственно суставной отросток от остальной час­ти нижней челюсти.

Вертикальные переломы возникают в результате сдвига, если удар, нанесенный в угол нижней челюсти снизу, был произведен со значительной силой и распростра­нился не на всю ширину восходящей ветви, а лишь на ее передний отдел. В таких случаях формирующийся продольный перелом может распространяться вплоть до вырезки нижней челюсти.

Смещение костных фрагментов при таких переломах зависит от артикуляци­онных отношений. При прямом или косом направлении удара малый отломок своим нижним концом смещается кпереди по направлению к вырезке. Смеще­нию отломков способствует отсутствие больших и малых коренных зубов на трав­мированной стороне.

Переломы в области височно-челюстного сустава подразделяются на переломы су­ставной ямки и переломы суставного отростка нижней челюсти.

Переломы суставной ямки являются, собственно говоря, переломами основания черепа, так как суставная ямка образуется частью височной кости. Изолированное повреждение суставной ямки встречается очень редко. Наиболее часто эти перело­мы представляют собой трещины основания черепа в области средней черепной ямки, распространяющиеся в суставную ямку.

В таких случаях, помимо иных типичных признаков перелома основания черепа (средней ямки), наблюдаются гемартроз, ограничение подвижности сустава, отек окружающей ткани, болезненность и умеренное нарушение прикуса.

Сюда можно отнести также повреждения внешнего слухового прохода при ударе о него суставного отростка под воздействием травмирующей силы, направленной на нижнюю челюсть снизу вверх. Типичными симптомами при этом являются, помимо затруднений движения в области сустава, боли в слуховом проходе, отек, иногда - выделения крови и глухота.

К повреждениям суставной ямки следует отнести такие редко встречающиеся, как разрывы и отрывы суставного диска. Диагностируются они исключительно на осно­вании клинических симптомов. Обычно наблюдается отрыв задних частей диска, ко­торые как бы закручиваются кпереди и могут в некоторой степени ограничивать от­крывание рта, обусловливают отек суставной области, болезненность при давлении и движении.

Переломы суставного отростка нижней челюсти в зависимости от отношения ли­нии перелома к суставной сумке делят на экстракапсулярные и интракапсулярные. Выделяют еще и смешанные (экстра-интракапсулярные) переломы. В этих случаях линия перелома проходит косо изнутри сустава до внесуставных отделов на шейку суставного отростка.

При экстракапсулярных переломах механизм их возникновения в большинстве случаев является непрямым. Возникают они при ударе в подбородок или же в иное место тела нижней челюсти, потому что суставной отросток, как слабый участок, прогибается и ломается. Такому механизму возникновения перелома способствует то, что головка суставного отростка фиксирована в суставной ямке. При прямом ударе в середину подбородка происходит перелом обоих суставных отростков, а при ударе сбоку обязательно возникает перелом противолежащего отростка.

Смещение отломков зависит от обычных факторов; главную роль при этом игра­ют направление действующей силы, объем повреждений мягких тканей, расположе­ние и поверхность плоскостей перелома, положение нижней челюсти в момент воз­действия травмирующей силы и количество зубов или же наличие протезов в рото­вой полости пострадавшего. Существенна также конфигурация сустава, особенно суставной ямки. Если при ударе спереди косо или прямо в подбородок не происхо­дит разрыва связочного аппарата и суставной сумки, сломанные суставные отростки своими дистальными концами обычно смещаются по направлению кпереди, при­чем нередко наблюдается дислокация отломков кзади.

При воздействии травмирующей силы сбоку чаще всего возникает дислокация меньшего отломка в медиальном направлении, причем появляется подвывих голов­ки с сохранением контакта отломков.

Иная картина перелома складывается при воздействии травмирующей силы снизу прямо на угол нижней челюсти. При этом образуются переломы несколь­ких видов.

Суставной отросток часто ломается косо, причем острый конец фрагмента направ­лен вниз. В этом случае большой отломок смещается кверху и вытесняет малый от­ломок в сторону, но при этом суставная головка остается фиксированной в сустав­ной ямке, а острый конец фрагмента выступает под острым углом в сторону. В таком случае часто наблюдаются повреждения мягких тканей. При очень сильном ударе конец большого отломка может повредить основание черепа в области средней ямки, что обусловливает появление типичных симптомов (кровотечение и выделение ликвора из уха).

При прямом воздействии травмирующей силы на суставной отросток сбоку воз­никает перелом как без смещения отломков, так и с медиальной дислокацией в направлении воздействия силы. Однако такие переломы встречаются редко, так как височно-челюстной сустав защищен скуловой дугой. Неровная поверхность излома препятствует смещению, в то время как гладкая поверхность, наоборот, способствует ему.

Нарушения артикуляции достигают различной степени выраженности и зави­сят от количества зубов и смещения отломков. В типичных случаях наблюдается сдвиг средней линии и подбородка в поврежденную сторону с умеренной ротацией вокруг вертикальной оси. Боковые движения (в здоровую сторону) невозможны. Может отмечаться косой прикус, несколько открытый с одной стороны. Другой симптом — умеренный отек в области сустава, со временем распространяющийся вниз и инфильтрирующий жевательную мускулатуру, в результате чего возникает сжатие челюстей (тризм).

Гораздо больше выражено смещение костных фрагментов при двустороннем пе­реломе суставного отростка. При этом виде перелома возникает открытый прикус. При пальпаторном исследовании наружного слухового прохода движения суставной головки восходящей ветви нижней челюсти на поврежденной стороне не ощущают­ся, причем область сустава на ощупь болезненна. Открывание рта может быть сво­бодным, но двусторонние боковые движения невозможны. Точно так же невозмож­но выдвижение нижней челюсти вперед.

Внутрикапсулярные переломы относятся ко второй группе переломов суставного отростка. Такие повреждения характеризуются тем, что линия перелома проходит внутри суставной сумки. Они подразделяются на: переломы, проходящие прямо че­рез суставную головку, и отрыв головки, когда линия перелома проходит поперечно под суставной головкой. При отсутствии разрыва суставной сумки костный отломок остается внутри суставной полости. Возможно смещение отломков, при котором про­исходит наложение одной поверхности на другую. В таких случаях наблюдаются на­рушения артикуляции. Движениям нижней челюсти может препятствовать только малый отломок.

Часто встречается перелом суставного отростка и тела нижней челюсти. Челюсть смещается в сторону поврежденного отростка, перелом тела происходит в боковом отделе противоположной стороны. Двусторонние переломы суставных отростков наблюдаются при переломах тела в центральном отделе. При полном переломе тела смещение отломков и нарушение прикуса наиболее выражены. Когда оба суставных отростка смещены, нижняя челюсть может отклоняться кзади, вызывая западение языка и затруднение дыхания.

При переломе суставного отростка и собственно ветви нижней челюсти послед­няя повреждается на противоположной стороне. Отмечается открытый прикус, зуб­ной ряд смещается кзади и в сторону повреждения суставного отростка, причем сте­пень смещения довольно значительна. Двойные переломы суставного отростка и собственно ветви встречаются редко.

Переломы суставного отростка нижней челюсти, возникшие в период роста, мо­гут приводить к асимметрии лица. При двустороннем переломе встречается так на­зываемый «птичий подбородок». К последствиям травмы относят также различные степени анкилоза сустава.

Переломы венечного отростка нижней челюсти образуются достаточно редко. Они возникают от прямого удара в область венечного отростка или же в результате удара этого отростка об иную часть челюстно-лицевого скелета. Отломок обычно смеща­ется вверх. Перелом венечного отростка может быть непрямым - в результате отры­ва. Он образуется, когда удар наносится сверху вниз при плотно сжатых челюстях или при боковом ударе значительной силы. При этом венечный отросток не выдер­живает возникающего напряжения жевательных мышц и отрывается.

Переломы венечного отростка могут быть изолированными или сочетаться с пе­реломами суставного отростка и скуловой дуги.

Тройные и множественные переломы нижней челюсти характерны для транспорт­ной, производственной и спортивной травм и сопровождаются повреждениями мяг­ких тканей лица. Наблюдаются смещение отломков, грубое нарушение прикуса, по­вреждение зубов. Нередки сильное кровотечение и сочетание с черепно-мозговой травмой.

Переломы нижней челюсти с частичным или полным отсутствием зубов харак­терны для лиц старшего возраста. Утрата зубов, атрофия альвеолярного отростка, возрастной остеопороз обусловливают снижение механической прочности кости, осо­бенно тела челюсти, где чаще встречаются переломы, иногда — при относительно небольших внешних воздействиях.

Переломы верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть как прямыми, так и непрямыми. Прямые переломы формируются в месте приложения силы, что связано с действием тупых предметов, имеющих широкую поверхность (удар кулаком, дорожно-транспортные происшествия и т.п. — табл. 6).

Таблица 6. Обстоятельства причинения переломов верхней челюсти (сводные данные)

(Обстоятельства травмы и частота встречаемости, %)

Бытовая травма: 66,7—80,9

удар невооруженной рукой 39,4

удар вооруженной рукой 27,0

удар обутой ногой 14,5

Транспортная травма 14,5—20,0

Производственная травма 10,1-13,3

Линия перелома обычно проходит в типичных мес­тах, называемых местами «наименьшего сопротивления», что обусловлено анатомическим строением верхней челюсти (главным образом тем, что в ней распо­ложены и окружают ее большие полости — носовая, гайморова, глазница).

Непрямые переломы возникают чаще тогда, когда действующая сила направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).

Полное раздробление верхней челюсти или вклинение ее с повреждением осно­вания черепа может наблюдаться при массивных травмах, транспортных поврежде­ниях, падении с большой высоты.

Различают переломы тела верхней челюсти (преимущественно поперечные и реже смешанные — поперечные и сагиттальные) и ее отростков (табл. 7). Переломы альвео­лярного отростка чаще бывают сагиттальными.

Таблица 7. Виды и локализация переломов верхней челюсти (сводные данные)

(Вид и локализация перелома, Частота встречаемости, %)

Переломы тела: 19,6-67,5 типичные

по типу Ле Фор I 2,2-42,0

с одной стороны 6,7—22,5

по типу Ле Фор II 2,2-12,5

по типу Ле Фор III 2,5-4,3 нетипичные:

сагиттальный 0,1—0,5

стенки гайморовой пазухи 8,7—12,5

суборбитальный 12,5

Переломы отростков: 13,3—54,3

альвеолярного 13,3—26,1

лобного 10,0-28,3

Переломы тела верхней челюсти бывают типичными и нетипичными. К типич­ным относятся переломы, при которых повреждения распространяются по линиям(швам), соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается несколько основных типов повреждений.

Ле Фор I (перелом Герина). Линия перелома проходит горизонтально через тело верхней челюсти вплоть до нижних отделов носовой полости и отделяет нижнюю часть тела верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком от верхней части ее тела. Перелом захватывает нижние отделы пазухи верхней челюсти, неред­ко - с повреждением слизистой оболочки полости рта.

Перелом может наблюдаться и на одной половине челюсти, причем тогда он со­четается с сагиттальным переломом посередине.

Как правило, переломы типа Ле Фор I возникают при нанесении удара тупым пред­метом с широкой (неограниченной) поверхностью в область верхней губы. Обычным условием для возникновения такого перелома является разомкнутое положение челю­стей, в силу чего нижняя челюсть не фиксирует нижний край верхней челюсти.

Если при данном типе перелома смещения отломка не происходит, прикус не на­рушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или же слизистой оболочки носа, а также повреждаться верхние резцы, что, однако, не обязательно.

При смещенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кза­ди. В таком случае наблюдается прогенный прикус. Дислокация может быть также латеральной, и при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок сме­щается дорсально и каудально, прикус становится открытым. В этом случае у боль­ного может быть затруднено дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную па­зуху она на рентгенограмме выглядит затемненной. Со стороны центральной нерв­ной системы обычно констатируются только сравнительно легкие симптомы преходящего характера.

Ле Фор II. При этом типе перелома происходит «отрыв» («отграничение») всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия пере­лома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы, проходит да­лее по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуловерхнечелюстному шву и крыльям основной кости. При этом возможны довольно редко встре­чающиеся переломы решетчатой пластины решетчатой кости. Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лоб­ные кости. Этот перелом называется также пирамидальным. Подобные переломы причиняются, как правило, при ударе тупым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутых челюстях, выбиваются кости верхней челюсти, для чего необходимо большее внешнее усилие, чем при переломе первого типа.

При переломах типа Ле Фор II внешний вид больного зависит главным образом от повреждений мягких тканей, характера кровотечения и смещения отломков. На­блюдается кровотечение из носа, а в некоторых случаях — выделение спинномозго­вой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о поврежде­нии решетчатой пластинки. В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т.д.) развиваются кровоподтеки. Часто наблюдаются симптомы поражения или же раз­дражения центральной нервной системы.

Отеки проходят обычно в течение недели, кровоизлияния рассасываются медлен­нее. Позже всего исчезают субконъюнктивальные геморрагии, которые иногда со­храняются в течение нескольких недель.

В большинстве случаев при таких переломах пальпаторно определяется подвиж­ность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то, как правило, соответствуют наруше­ниям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные от­ломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощу­пываемой при пальпации.

Ле Фор III. Лицевой скелет полностью «оторван» от черепа. Линия перелома про­ходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюстным швом и через скуловую дугу. Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой трав­мой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть закрывает вход в гортань, вызывая механическое нарушение внешнего дыхания.

Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область глазницы и ос­нования носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, они воз­можны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжелый предмет с большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вмес­те с мягкими тканями.

В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III — наиболее тяжелые и слож­ные, так как при них часто повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают и осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое «мискообразное» лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массива.

Характерным и достаточно частым клиническим признаком данного перелома является диплопия, которая может развиться из-за давления на глазное яблоко вслед­ствие смещения отломка вниз или же из-за перекоса основания глазницы. Кроме того, диплопию может обусловить нарушение тонуса глазодвигательных мышц или большая гематома, располагающаяся интра- или ретроорбитально.

Кровоподтеки в области век (так называемые «темные очки»), субконъюнктиваль-ные геморрагии, отек век и т.д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицевого скелета.

Вассмундом описаны еще 2 разновидности такого рода переломов, которые пред­ставляют собой варианты переломов по типу Ле Фор II и III, с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое от­верстие. В реальных условиях наблюдаются многочисленные комбинации этих ти­пов, причем как односторонние, так и двусторонние.

Из наиболее частых осложнений переломов тела верхней челюсти встречаются: паралич мягкого неба в результате повреждения нисходящего небного нерва, потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы вследствие повреждения нижнеглазничного нерва. Травма гайморовой пазухи может стать причиной подкож­ной эмфиземы лица, подчелюстной области и переднебоковой поверхности шеи.

К нетипичным переломам относят односторонние переломы сагиттальной направ­ленности, в частности так называемый сагиттальный перелом. Последний проходит по линии соединения обеих верхних челюстей и возникает при сдавлива­нии верхней челюсти с обеих сторон, например при переезде колесом автомобиля. Предполагается возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти. При прямом направлении травмирую­щей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, носовые кости сме­щаются в стороны. Если же действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, непосредственно воздействуя на альвеолярный отросток, кар­тина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех слу­чаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.

Если действующая сила направлена спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти, который встречается как изолированно, так и в сочетании с переломом ча­сти глазницы (преимущественно подглазничного края).

Сагиттальные переломы могут характеризоваться только повреждением твердого неба и альвеолярного отростка. Обычно они возникают при ударе тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы встречаются в других местах — например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным перело­мом глазницы.

Вассмунд описывает сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого воз­действия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются осо­бые условия в виде отсутствия передних зубов; тогда нижний ряд зубов, действуя набоковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв че­люсти по средней линии.

Разновидностью нетипичных переломов является суборбитальный перелом, при котором линия повреждения аркообразной формы проходит через пе­редний участок верхней челюсти, захватывает твердое небо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыло­видного отростка, вторая линия идет по шву твердого неба, а третья — через груше­видное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и сле­ва, образуя 2 тела верхней челюсти.

Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка. Его смещение, как пра­вило, соответствует направлению действующей силы. Чаще всего отломок смещает­ся орально и ротируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягких тканей при этом различна.

Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвеолярной дуги и твер­дого неба чаще возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствуют анатомические особенно­сти челюстно-лицевой системы, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы рас­полагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые затем переносят его на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте. Смещение отломков альвеолярного отростка позволяет судить о направлении действующей силы.

Так, резкий удар сверху вниз вызывает отрыв альвеолярного отростка на значительном протяжении зубного ряда, отломок смещается вниз и внутрь. При дополнительной са­гиттальной линии перелома наблюдается несимметричное смещение отломков.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти иногда сочетаются с перело­мами ее тела, а также с переломами и вывихами зубов, что обусловлено связью аль­веолярного отростка с телом верхней челюсти и с зубами, корни которых располо­жены на различных уровнях. При этом корни центральных зубов нередко оказыва­ются выше свода твердого неба. При таких переломах может повреждаться дно гайморовой пазухи, происходят надрывы и разрывы слизистой оболочки.

При повреждениях верхней челюсти иногда возможны изолированные переломы небных отростков, которые в реальных условиях обычно сочетаются с повреждения­ми твердого неба, а также тела верхней челюсти. Переломы небных отростков могут возникать при непосредственном приложении силы в области твердого неба. B.C. Дмитриева наблюдала такой перелом при падении с большой высоты, когда по­страдавший с открытым ртом наткнулся на деревянный шест.

Изолированные переломы скулового и лобного отростков встречаются редко и, как правило, наблюдаются при сочетанных повреждениях. Первые сочетаются с повреж­дениями скуловой кости и скуловой дуги, вторые — с повреждениями костей носа.

Повреждения скуловой кости и скуловой дуги

Перелом скуловой кости в изолированном виде встречается очень редко, так как скуловая кость представляет собой компактное образование, отличающееся высо­кой прочностью к механическим нагрузкам; смежные с ней костные образования тоньше и повреждаются чаще, чем сама кость. Это связано также с тем, что скуловая дуга имеет вид арки, опирающейся своими концами на скуловую и височную кости. Именно эти кости и испытывают на себе внешнее усилие при травме, точкой прило­жения которого является скуловая дуга.

Переломы, наблюдающиеся при повреждениях скуловой кости и скуловой дуги, в зависимости от механизма повреждения, В.Н. Крюков подразделяет на 3 вида. При резком ударе формируется безоскольчатый перелом дуги. Сдавление тупыми пред­метами (постепенно нарастающая нагрузка) приводит к оскольчатым переломам, причем формирующийся костный осколок обычно имеет в профиль треугольную форму. Основание такого осколка указывает на точку приложения силы. При ударе значительной силы может выбиваться целый фрагмент — часть скуловой дуги, что довольно часто встречается при дорожно-транспортных происшествиях.

Л.А. Шкрунина (1973) выделяет изолированные и комбинированные переломы.

Б.С. Свадковский, ссылаясь на данные М.Д. Дубова, предлагает выделять медиальный и латеральный переломы скуловой кости и скуловой дуги.

Линия медиального перелома проходит по месту соединения скуловой кости с верхней челюстью. Такой перелом в зависимости от силы и направления удара может сочетаться с повреждениями соединений скуловой кости с лобной, основ­ной и височной. При медиальном переломе обычно обнаруживаются поврежде­ния гайморовой пазухи и стенки глазницы. При действии значительной силы под прямым углом по отношению к кости формируется многооскольчатый перелом скуловой кости.

Если линия перелома проецируется в зоне соединения височного отростка скуло­вой кости со скуловым отростком височной кости (анатомическая скуловая дуга), перелом носит название латерального. Перелом скуловой дуги, как правило, наблю­дается не менее чем в двух местах.

В большинстве случаев переломы скуловой кости бывают односторонними и, как указывалось выше, прямыми. Скуловая кость может вдавливаться в гайморову пазу­ху. При этом передняя стенка верхней челюсти обычно бывает представлена множе­ственными костными осколками, но встречаются и прямолинейные переломы. По­лость пазухи может быть заполнена кровью.

Переломы скуловой кости и дуги вызывают деформацию лица и нарушают подвижность нижней челюсти, особенно когда отломок скуловой дуги проникает в полулунную вырезку, препятствуя закрыванию рта. Непосредственно после травмы лицо на поврежденной сторо­не сплюснуто. Позднее эта деформация затушевывается отеком мягких тканей, затрудняя клиническую диагностику, но после исчезновения отека проявляется снова.

Глазное отверстие бывает увеличено, иногда появляется эндофтальм. Может быть опущенным нижнее веко. При переломах скуловой кости и скуловой дуги нередко встречаются повреждения лицевого нерва. Как правило, отмечаются подкожные око­логлазничные кровоподтеки, а также субконъюнктивальные геморрагии (преиму­щественно — по наружной стороне глазного яблока).

Когда линия перелома проходит через нижнюю часть нижнеглазничного канала и нижнеглазничное отверстие, могут наблюдаться повреждения нижнеглазничного нерва, что проявляется в виде анестезии или парестезии области, иннервируемой этим нервом. Пальпаторно определяются болезненность, ступенька на нижнеглаз­ничном крае, а также дефекты различной ширины на наружном крае глазницы.

При оценке рентгенограмм видны затененная челюстная полость и нарушение целости глазничного края. Линия перелома на теле верхней челюсти может не визу­ализироваться; для обнаружения перелома снимок черепа должен быть сделан в ак­сиальной проекции. Симметрия челюстного скелета нарушается вдавлением скуло­вой кости на поврежденной стороне.

При более значительном смещении нижнеглазничного края и основания глазни­цы возникают нарушение бипупиллярной (двузрачковой) плоскости и связанное с этим двойное видение (диплопия). Артикуляция зубного ряда не нарушается, так как линия перелома не проникает на альвеолярный отросток, а, загибаясь над ним на теле верхней челюсти, проходит выше бугра.

Изолированные переломы скуловой дуги встречаются довольно часто; они обусловлены прямым ударом в скуловую дугу (пас головой в футболе, падение налицо, удар кулаком и т.д.). Травма характеризуется приплюснутостью повреж­денной стороны, ее болезненностью при пальпации, а в некоторых случаях - и нарушением открывания рта. Рентгенологическая картина таких переломов так­же весьма типична.

Переломы костей носа

Переломы костей носа наблюдаются при механических повреждениях тупыми предметами, падении с высоты или транспортной травме. Прямой удар в область носа в направлении спереди назад приводит к разъединению швов между носо­выми костями, а также с лобными отростками верхней челюсти. Если удар имел значительную силу, повреждаются придаточные пазухи, орбита, основание моз­гового черепа. Прямой удар может вызвать поперечный перелом костей носа в нижней их трети.

Боковой удар в область носа приводит к образованию перелома носовых костей, характеризующегося их западением на стороне приложения силы и наружным сме­щением на противоположной стороне. При очень резких боковых ударах, одновре­менно приводящих к переломам лобных отростков верхней челюсти, отломки носо­вых костей обычно смещаются кпереди.

В зависимости от характера повреждений и смещения отломков выделяют выви­хи и переломы хрящевого отдела носа, переломы костей носа без смещения отлом­ков и деформации наружного носа, переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа. Ю.Н. Волков предлагает также выделять вы­вихи и переломы носовой перегородки в хрящевом и костном отделах. Переломы носовых костей могут быть как изолированными, так и сочетаться с повреждениями других костей челюстно-лицевой системы.

Диагностика неосложненных переломов костей носа у живых лиц требует обяза­тельного рентгенологического исследования (рентгенография в боковой, передней и аксиальной проекциях).

К признакам, свидетельствующим о травме костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (костей и хрящей), относится сплюснутый нос без повреждения мягких тканей или же с рваными ранами кожи и даже с дефектом мяг­ких тканей. Поврежденные носовые кости, как правило, вдавлены внутрь или выс­тупают наружу, перегородка носа сломана, что обычно наблюдается в области четы­рехугольного хряща (при ударах в направлении спереди назад или сверху вниз) и обыч­но смещена в ту или иную сторону. Иногда наблюдаются смещение кончика носа и разрывы внутренних отделов или отрыв корня носа от черепа, что сопровождается кровотечением из носа, являющимся иногда причиной смерти.

Повреждение слизистой оболочки носа может стать причиной подкожной эмфи­земы. Нарушение носового дыхания развивается при сужении носовых ходов, западении костей носа или носовой перегородки. В некоторых случаях при одновремен­ных повреждениях передней черепной ямки возможно истечение ликвора.