Глава 3особенности течения различных форм железодефицитных анемий хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, связанная с обильными и длительными менструациями

Из всех форм железодефицитных анемий эта форма наиболее частая. Среди факторов, которым придается наибольшее значение в патогенезе железо­дефицитных анемий у женщин, в первую очередь сле­дует назвать обильные и длительные менструации в течение многих лет жизни, во вторую очередь — мно­гократные беременности. Гинекологи считают обиль­ными маточные кровопотери, превышающие за одну менструацию 90—100мл. Когда кровопотеря меньше этой величины, гинекологи обычно рассматривают ее как нормальную и считают, что она не может быть причиной дефицита железа. Нередко гинекологи ис­следуют содержание гемоглобина до и после менст­руации и пытаются оценить интенсивность кровопоте­ри. Они забывают, что речь идет не о потере большого количества крови женщиной во время данной менст­руации, а о потере женщиной во время данной менструации определенного количества железа, пре­вышающего возможность всасывания его за межмен­струальный период. Даже если женщина «не добра­ла» 10мг железа за одну менструацию, эта величина вырастает в 120—130мг за год и в 2,4—2,6г за 20лет, т. е. запасы железа за такой срок полностью расходу­ются. Не должно удивлять врача то, что иногда желе­зодефицитная анемия у женщин развивается сразу. Ясно, что раньше был латентный дефицит железа, пе­ренесенная на этом фоне инфекция могла привести к мобилизации железа и быстрому развитию железоде­фицитной анемии. Хотя снижение гемоглобина выяви­лось недавно, признаки скрытого дефицита железа у таких женщин чаще всего анамнестически удается установить задолго до развития малокровия: выпаде­ние волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, а иног­да в случайных анализах небольшое снижение уровня гемоглобина. Следует помнить, что нередко малокро­вие выявляется скачком — истощились запасы железа и не хватило их для того, чтобы покрыть расходы пос­ле очередной менструации.

Наиболее характерно развитие хронической пост­геморрагической железодефицитной анемии у женщин старше 40лет, так как к этому времени с юности обыч­но накапливается дефицит железа. Именно в этой группе чаще всего наблюдаются ошибки в диагнозе. Больная обращается к терапевту, который обнаружи­вает у нее бледность кожных покровов, иногда одыш­ку, исследует у больной кровь и выявляет гипохром­ную анемию. Содержание железа сыворотки оказыва­ется сниженным. Больной рентгенологически иссле­дуют желудок и кишечник, патологии не выявляют, направляют больную к гинекологу, который, убедив­шись, что никакой патологии со стороны матки и яич­ников у больной нет и что содержание гемоглобина после менструации не снижается, авторитетно пишет, что анемия не имеет отношения к гинекологической патологии. Больная вновь попадает к терапевту, кото­рый исследует желудочную секрецию и обнаруживает, что она резко снижена. Принимая следствие за причи­ну, терапевт оформляет диагноз: ахилический гастрит, железодефицитная анемия. Если кислотность оказывается нормальной, то больным ставят ошибочный диагноз: эссенциальная железодефицитная анемия. На самом же деле при этих диагнозах не учитывается, что в течение многих лет женщина теряла за месяц90мг железа (30мг с калом и мочой и 60мг во время менструальных кровотечений), а всасывание состав­ляло лишь 60мг; ежемесячно это лишало женщину30мг железа и в конце концов привело к выраженно­му дефициту железа и развитию малокровия.

В случае более выраженной кровопотери, в случае многократных родов, при частых донорских кровосдачах, а также при неправильном питании, например при неупотреблении в пищу мяса, хроническая постгемор­рагическая анемия проявляется значительно рань­ше — в возрасте 25—35лет.

При обильных и длительных менструациях у жен­щин, страдающих железодефицитной анемией, не сле­дует пренебрегать тщательным исследованием желу­дочно-кишечного тракта (исследование кала на скры­тую кровь, рентгеноскопия желудка или фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия), так как у женщины может быть не один, а два источника большой крово­потери, и на фоне старого дефицита железа, обуслов­ленного обильными и длительными менструациями, появляется новый — связанный с опухолью желудоч­но-кишечного тракта, язвой двенадцатиперстной киш­ки, длительным приемом ацетилсалициловой кислоты.

Клиническая картина хронической постгеморраги­ческой железодефицитной анемии описана выше. Не­редко женщины настолько адаптированы к своей ане­мии, что не замечают снижения гемоглобина до очень низких цифр.

Недавно в нашу клинику была направлена женщина 48 лет, обратившаяся в поликлинику в связи с небольшой слабостью. При исследовании крови содержание гемоглобина оказалось 30 г/л (3 г%). Больная в этот день была на работе и пошла в поликли­нику лишь по совету окружающих, так как обращала на себя вни­мание выраженной бледностью. При исследовании желудочно-ки­шечного тракта патологии не выявилось. Кровопотеря из желудоч­но-кишечного тракта (с радиоактивным хромом) не установлена. У больной в течение последних 7 лет менструации проходили по 8—9 дней, 4 из них были очень обильными, когда приходилось ме­нять прокладки не менее 8 раз в сутки. До этого менструации продолжались по 4—5 дней, были обильными. Содержание гемо­глобина до и после менструации не менялось. Больная, несмотря на выраженное малокровие, спокойно ходила по клинике, подни­малась на 2—3-й этаж, хотя при этом появлялась одышка.

Следует отметить еще один аспект диагностиче­ской проблемы: обнаружив у женщины хроническую постгеморрагическую железодефицитную анемию, связанную с обильными и длительными менструация­ми, врач должен по возможности разобраться в при­чинах повышенной кровоточивости.

Ribo (1973),проанализировав причины обильных и длительных менструаций, приведших к развитию малокровия, четко показал роль наследственных фак­торов.

Так, количество теряемой крови у женщин — однояйцевых близнецов — было близким, тогда как у разнояйцевых существен­но отличалось. У рожавших женщин чаще всего количество теряе­мой крови больше, чем у женщин, не имеющих детей. Более того, чем больше детей имела женщина, тем большей была интенсив­ность кровопотери во время менструации. Этот факт Ribo устано­вил, проанализировав данные, касающиеся женщин — однояйце­вых близнецов. Cole с соавт. отметили, что меноррагии у полных и высоких женщин бывают чаще, чем у низкорослых и худых.

Изучение причин меноррагии показало, что лишь у 60% жен­щин имеются органические причины маточных кровотечений — полипы, эндометрит, эндометриоз, открывающийся в полость мат­ки. Вероятно, определенную долю женщин с меноррагиями состав­ляют больные с нарушением функции яичников. Однако значительная часть больных с меноррагиями — это больные с каки­ми-либо нарушениями гемостаза.

Во всех случаях обильных менструаций необходи­мо тщательно исследовать женщину. Прежде всего следует проверить, нет ли других признаков кровото­чивости, имеется ли склонность к образованию «синя­ков», имеются ли петехиальные высыпания на коже, бывают ли носовые кровотечения, не было ли крово­течений во время операций, родов.

Так, у многих больных тромбоцитопенической пур­пурой ошибочно диагностируют дисфункциональные маточные кровотечения. У женщин с меноррагиями врачи не всегда проверяют количество тромбоцитов. Однако все же в большинстве случаев содержание тромбоцитов у больных проверяют и диагноз ставят своевременно. Значительно хуже знают врачи о дру­гих геморрагических диатезах, которые сопровожда­ются обильными и длительными менструациями.

Меноррагии характерны для болезни Виллебранда, при которой может сочетаться микроциркуляторный и гематомный тип кровоточивости. Подумать о болезни Виллебранда должен практический врач прежде всего тогда, когда определяется значительное удлинение времени кровотечения, хотя это и не явля­ется строго обязательным признаком болезни.

Меноррагии наблюдаются при различных формах наследственных тромбоцитопатий. По данным 3.С. Баркагана (1980),среди больных, длительно наблюдавшихся по поводу дисфункциональных маточ­ных кровотечений, у 12%с ювенильной формой стра­дания и более чем у 6%в детородном возрасте были выявлены наследственные тромбоцитопатий. При этих заболеваниях нередко нарушается один или несколько видов агрегации тромбоцитов, адгезия тромбоцитов, нарушается освобождение из тромбоцитов АДФ и дру­гих факторов. Этот вопрос подробно освещен в моно­графии 3.С. Баркагана «Геморрагические заболева­ния и синдромы».

Меноррагии характерны для наследственных дефицитов VII, X, Vи IIфакторов свертывания. При всех этих формах геморрагического диатеза при лег­ком течении меноррагии могут быть единственным проявлением болезни. Характерным признаком забо­левания для этой группы болезней является резкое удлинение протромбинового времени при отсутствии признаков поражения печени и без приема антикоагу­лянтов непрямого действия.

В клинику была направлена больная В., 28 лет, с подозрением на апластическую анемию. Основанием для этого подозрения яви­лись выраженная анемия, умеренная лейкопения, а также маточ­ные кровотечения и «синяки». В направлении в нашу больницу был приведен анализ крови. Цветовой показатель 1,0. Однако при исследовании в клинике оказалось, что у больной содержание ге­моглобина 56 г/л (5,6 г%), а эритроцитов —2,8•10¹²/л; цветовой показатель 0,6. Причина ошибки — содержание эритроцитов опре­делялось на фотоколориметре. Содержание лейкоцитов 3,6•10¹²/л, п. 4%, с. 56%, лимф. 29%, м. 8%, э. 3%. Небольшая лейкопения была связана с дефицитом железа. При исследовании в клинике оказалось, что содержание сывороточного железа у больной резко снижено. Анемия носила явно постгеморрагический характер и была связана с обильными и очень длительными менструациями. Свертываемость и время кровотечения нормальное. Содержание тромбоцитов и их агрегация под воздействием АДФ, коллагена, ристоцетина — в пределах нормы. Протромбиновый индекс —24%. Признаков гепатита у больной нет. У брата частые носовые кро­вотечения, Протромбиновый индекс 32%. Более детальное иссле­дование выявило у больной наследственный дефект — снижение количества VII фактора свертывания, участвующего во внешнем механизме свертывания крови и сопровождающегося снижением протромбинового индекса.

Таким образом, у женщин наиболее частая при­чина железодефицитных анемий — это обильные и дли­тельные менструации. При этом дефицит железа на­капливается постепенно и лишь с годами выявляется малокровие.