- •Л.И. Идельсон
- •Глава 1 обмен железа и синтез гемоглобина 2
- •Глава 2 общая характеристика железодефицитных анемий 13
- •Глава 3 особенности течения различных форм железодефицитных анемий 28
- •Глава 4 лечение и профилактика железодефицитных анемий 58
- •Всасывание железа
- •Перенос железа
- •Железо эритрокариоцитов
- •Депонирование железа
- •Потери железа из организма
- •Синтез гема
- •Структура глобина
- •Глава 2общая характеристика железодефицитных анемий
- •Этиология и патогенез железодефицитных анемий
- •Распространенность железодефицитных анемий
- •Клиника железодефицитных анемий
- •Лабораторные признаки железодефицитных анемий
- •Изучение всасывания и кинетики железа с помощью радиоактивного железа
- •Глава 3особенности течения различных форм железодефицитных анемий хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, связанная с обильными и длительными менструациями
- •Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, связанная с кровопотерей из желудочно-кишечного тракта
- •Опухоли желудка и кишечника
- •Неопухолевые заболевания
- •Железодефицитная анемия, связанная с гемоглобинурией и гемосидеринурией
- •Дефицит железа у доноров
- •Железодефицитные состояния у детей
- •Особенности железодефицитной анемии у подростков
- •Железодефицитные анемии, связанные с кровопотерей в замкнутые полости и нарушением реутилизации железа
- •Железодефицитная анемия при синдроме нарушенного кишечного всасывания
- •Наследственная атрансферринемия
- •Анемия, связанная с антителами к трансферрину
- •Железодефицитная анемия, связанная с наследственным нарушением реутилизации железа
- •Глава 4лечение и профилактика железодефицитных анемий лечение
- •Профилактика
- •Глава 5анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов
- •Наследственные формы
- •Приобретенные формы Анемии, связанные со свинцовым отравлением
- •Анемии, связанные с повышенным потреблением витаминаB6
- •Глава 6талассемии
- •Гомозиготная-талассемия
- •Гетерозиготная-талассемия
- •-Талассемия
- •-Талассемия
- •Гемоглобинопатияlepore
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
Структура глобина
Молекула гемоглобина здорового взрослого человека неоднородна. Основная фракция гемоглобина — гемоглобин А — составляет около 96% всего гемоглобина; 4%приходится на малые фракции;3,5%составляют гемоглобин А2и 1—1,5% — гемоглобинF. Эти гемоглобины отличаются друг от друга аминокислотным составом.
Все три фракции гемоглобина состоят из одинакового количества аминокислот —574, которые располагаются в виде полипептидных цепей. Каждый гемоглобин содержит 4 попарно одинаковых полипептидных цепи. Эти цепи называют буквами греческого алфавита в зависимости от аминокислотной последовательности. Гемоглобин А состоит из двух -цепей и двух -цепей, гемоглобин А2— из двух -цепей и двух -цепей, гемоглобин F содержит две -цепи и две -цепи- -Цепь гемоглобина состоит из 141 аминокислоты, а -, - и -цепи содержат по 146 аминокислот. Таким образом, все основные нормальные типы гемоглобина содержат одну одинаковую для всех цепь — -цепь и вторую, отличающуюся от первой. Так, -цепь, входящая в состав гемоглобина F, отличается от -цепи, входящей в состав гемоглобина А, порядком аминокислот в 39 позициях, а -цепь, входящая в состав гемоглобина Аз, отличается от -цепи порядком аминокислот в 10 позициях.
На самой ранней стадии развития эмбриона обнаружены 3 эмбриональных гемоглобина, которые не встречаются на более поздних этапах развития плода, — это гемоглобины: Gower I, состоящий из двух ,-цепей и двух -цепей; Gower II, состоящий из двух а-цепей и двух -цепей, и гемоглобин Portland, состоящий из двух - и двух -цепей. В дальнейшем у эмбриона длиной 16 мм (37 дней беременности) обнаруживаются 3 фракции гемоглобина —42% составляет гемоглобин Gower I, 24% — Gower II и остальное количество составляет гемоглобин F. У плода на 8—10-й неделе беременности количество гемоглобина F составляет 90—95%, а 5—10% составляет появляющийся в этот период гемоглобин взрослого человека — гемоглобин А. При рождении у ребенка содержание гемоглобина F близко к 70%, а к возрасту 4—5 мес снижается до 10%.
Гемоглобин F отличается от гемоглобина А устойчивостью к щелочи. Еще в прошлом веке было показано, что гемоглобин плода в 155 раз более устойчив к воздействию щелочи, чем гемоглобин взрослого человека. Количественное определение гемоглобина F основано на исследовании щелочной устойчивости гемоглобина. Гемоглобин А2 количественно определяют в большинстве случаев электрофорезом в ацетат-целлюлозе.
Синтез различных цепей глобина контролируется различными генами. Гены, контролирующие синтез -и-цепи, находятся в разных хромосомах. Гены, отвечающие за синтез-,-,- и, вероятно,-цепи, находятся в одной хромосоме. В ходе развития эмбриона, плода, родившегося ребенка происходит «включение» синтеза одних цепей и «выключение» других. Так, на ранних этапах эмбрионального развития прекращается синтез-цепи и включается синтез-цепи, которые после рождения почти полностью заменяются- и-цепями. Продукция-цепей в течение всей жизни постоянна и составляет 1/40по отношению к выработке-цепи. Синтез -,-и-цепей контролируется одной парой генов (двумя аллелями), а синтез-цепей, по всей вероятности, — двумя парами генов (четырьмя аллелями), из которых одна пара является главной, а другая побочной.
Различие в структуре между гемоглобином Fи гемоглобином взрослого человека связано с разницей в получении кислорода у плода и родившегося человека. Гемоглобин Fимеет большее сродство к кислороду, чем гемоглобин А, так как получение кислорода от плаценты сопряжено с большими трудностями, чем получение кислорода из альвеол. Большее сродство гемоглобина Fк кислороду сочетается с более низкой способностью гемоглобина Fпо сравнению с гемоглобином А связывать 2,3-дифосфоглицериновую кислоту, которая способствует понижению сродства к кислороду и более легкой отдаче крови тканям. Ткани плода содержат в норме меньшее количество кислорода, чем у родившегося человека.
Порядок расположения аминокислот в цепях гемоглобина — это первичная структура; она в настоящее время хорошо известна для всех нормальных гемоглобинов. Следующий уровень организации — это вторичная структура. Большая часть полипептидных цепей гемоглобина закручена вокруг своей продольной оси и составляет к-спираль. В полипептидных цепях глобина около 75%составляют спиральные отрезки и25% — неспиральные участки. Третичная структура отражает пространственное расположение спирализованной полипептидной цепи в белковой молекуле.Perutzи соавт. при помощи рентгеноструктурного анализа показали, что существует некоторое пространство, составленное главным образом гидрофобными группами аминокислот, в котором помещается молекула гема, прикрепленная к глобину 12аминокислотами. Под четвертичной структурой гемоглобина понимают связь между полипептидными цепями. В гемоглобине А-цепь связана с-цепью, образуя субъединицу; две такие субъединицы образуют молекулу гемоглобина. В связях- и-цепей в субъединицу ( -контакты)участвуют 34аминокислоты. В объединении двух субъединиц ( -контакты) принимают участие19аминокислот [PerutzetaL, 1968J.