Железодефицитная анемия, связанная с гемоглобинурией и гемосидеринурией

Железодефицитная анемия может раз­виться у больных с гемолитическими анемиями, про­текающими с выраженным внутрисосудистым гемоли­зом. В норме с мочой выделяется не более 0,2мг же­леза за сутки. При наличии выраженного внутрисосу­дистого гемолиза в плазме увеличивается количество свободного гемоглобина, который связывается с гаптоглобином. При распаде гемоглобина отделяется гем, который связывается с альбумином, образуя метгемальбумин. Кроме того, гем соединяется с белком гемопексином.

В тех случаях, когда количество гемоглобина плаз­мы превышает способность связывания гемоглобина, начинается гемоглобинурия. При прохождении через канальцы почек выделяемый гемоглобин частично разрушается, откладывается в эпителии канальцев. При слущивании эпителия канальцев с мочой железо выделяется в виде гемосидерина, входящего в этот эпителий.

Выраженный внутрисосудистый гемолиз наблюда­ется при болезни Маркиафавы — Микели (пароксизмальной ночной гемоглобинурии) и при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии.

Болезнь Маркиафавы — Микели — ред­кая форма гемолитической анемии. Она обусловлена наличием патологического клона клеток. Скорее всего речь идет о соматической мутации. Патологические изменения при болезни Маркиафавы — Микели каса­ются как красного ростка, так и нейтрофилов, тромбо­цитов. Для этой болезни характерно появление эритро­цитов с повышенной чувствительностью к комплемен­ту. Количество таких эритроцитов у больных бывает разное — от 8до 70%.Остальные эритроциты ничем не отличаются от нормальных. Патологические эрит­роциты при болезни Маркиафавы — Микели живут очень небольшой срок и разрушаются часто на стадии ретикулоцита. В мембране этих эритроцитов имеется своеобразный дефект, касающийся как структуры липидов, так и, по всей вероятности, белка [Идельсон Л. И. и др., 1975]. В результате повышенного внутрисосудистого распада эритроцитов в перифери­ческую кровь освобождаются в значительном количе­стве факторы, участвующие в свертывании крови. На­личие этих факторов, а также присутствие в крови обломков эритроцитов приводят к развитию тромбо­тических осложнений, характерных для этой болезни. Повышенная чувствительность оболочки клеток к воз­действию комплемента выявляется либо пробой Хема, либо более чувствительной сахарозной пробой. Обе эти пробы основаны на том, что при болезни Маркиа­фавы — Микели имеются неполноценные эритроциты, которые разрушаются в пробирке в слабокислой среде в присутствии свежего комплемента. Раствор сахаро­зы с низкой ионной силой способствует концентрированию комплемента вокруг эритроцитов.

Гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии характеризуется на­личием своеобразных антител — гемолизинов, кото­рые оседают на нормальные, а не дефектные по своей природе эритроциты и под влиянием комплемента на­рушают целостность мембраны. Создается ситуация, очень близкая к болезни Маркиафавы — Микели, но отличающаяся от нее патогенетически. При болезни Маркиафавы — Микели с самого начала продуциру­ются патологические клетки, при гемолизиновых гемо­литических анемиях клетки повреждаются на перифе­рии антителами.

Клиническая картина близка к болезни Маркиафа­вы — Микели. При обеих формах периодически наблю­дается гемоглобинурия, имеется почти постоянная гегосидеринурия, часто появляются боли в животе, свя­занные с наличием тромботических осложнений, тром­бофлебиты. Гемолизиновая форма аутоиммунной ге­молитической анемии отличается от болезни Маркиа­фавы — Микели тем, что при наличии гемолизинов сыворотка больного обусловливает положительную сахарозную пробу с эритроцитами донора, т. е. анти­тела — гемолизины сыворотки оседают на донорские эритроциты и в сахарной среде вызывают их гемолиз. Отличаются также эти болезни друг от друга разни­цей в ответе на лечение преднизолоном. Преднизолон чаще всего эффективен при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии и неэффекти­вен при болезни Маркиафавы — Микели.

Железодефицитная анемия при болезни Маркиа­фавы — Микели и при гемолизиновой форме аутоим­мунной гемолитической анемии обусловлена большой постоянной потерей железа с мочой. При обеих фор­мах болезни с мочой выделяется за сутки от 1до 16мг железа [vanderWeyden,Firkin, 1972]. По даннымHal-pernс соавт. (1971),исследовавших выделение желе­за с' мочой при болезни Маркиафавы — Микели после внутривенного введения меченного изотопами хлорно­го железа, за сутки выделяется от 6до 22,9мг железа, при этом в осадке определяется от 4,7до 14,1мг, остальное количество железа растворено в моче. В от­сутствие выраженной гемоглобинурии в среднем за сутки при болезни Маркиафавы — Микели теряется около 4мг железа, т. е. 120мг за месяц, или 1,4г за год. Такая потеря железа приводит через 6—12мес к появлению гипохромии эритроцитов. Гемолитическая анемия, протекающая вначале с нормохромией эрит­роцитов, характеризуется изменением морфологии эритроцитов — появляется гипохромия.

Под нашим наблюдением было более 100больных болезнью Маркиафавы — Микели. Содержание желе­за сыворотки было снижено у 62%.В начале болезни нередко выявляется угнетение кроветворения. Это приводит к ограничению эритропоэза и накоплению в

организме избытка железа. Гемоглобинурия наблюда­ется лишь в тех случаях, когда количество патологи­ческих клеток достигает такой величины, что количе­ство гемоглобина плазмы превышает количество бел­ка — гаптоглобина. Для появления значительного ко­личества гемосидерина в моче плазма должна содер­жать определенное количество свободного гемоглоби­на, не связанного с гаптоглобином. Поэтому дефицит железа развивается при болезни Маркиафавы — Микели лишь тогда, когда степень потери железа с мо­чой превышает степень его накопления.

При гемолизиновых формах аутоиммунной гемоли­тической анемии нет патологического клона, а распад эритроцитов определяется количеством антител. Под нашим наблюдением находилось 18больных гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии.

При широко распространенной форме аутоиммун­ной гемолитической анемии, связанной с неполными тепловыми агглютининами, содержание железа нор­мальное. По нашим данным, при агглютининовой фор­ме содержание железа сыворотки в среднем выше, чем при гемолизиновой форме. Дефицит железа при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии остается иногда и после спленэктомии, когда общее состояние больных улучшается и степень раз­рушения эритроцитов становится меньше.