Острая дыхательная недостаточность.

1. Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимают состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты).

2. Основная задача, которую должен решить врач при оценке неотложного состояния у больного с дыхательной недостаточностью, сводится к выявлению признаков нарушения газообмена и определению характера ОДН.

3. Определение вида и степени ОДН:

- Расстройство регуляции дыхания и ее нарушение приводят к снижению минутной

альвеолярной вентиляции, гиповентиляционной ОДН и к задержке углекислоты.

• Нарушение проходимости дыхательных путей, их сужение обуславливает обструктивную ОДН со снижением вентиляции и экспираторным закрытием на уровне мелких бронхов. Это проявляется первоначальной гипоксией и гипокапнией. Последняя затем сменяется гиперкапнией.

• Шунто – диффузионная ОДН развивается из-за ухудшения диффузии через альвеолярно – капиллярную мембрану, внутрилегочного и внелегочного шунтирования крови из малого в большой круг кровообращения. В первую очередь, сопровождается кислородной недостаточностью, так как диффузионная способность кислорода в 20 раз меньше, чем углекислоты.

4. Наиболее частые причины:

вентиляционной ОДН: угнетение ЦНС (кома любой этиологии, ЧМТ, менингит или энцефалит, острые отравления); нарушения нервно – мышечной регуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, полирадикулоневрит, миастения), процессы, ограничивающие растяжимость грудной клетки (сухой плеврит, боль, переполненный желудок, парез кишечника);

обструктивной ОДН: западение языка, острый эпиглотит, ларингоспазм, острый бронхиолит, приступ бронхиальной астмы, инородное тело бронхов;

шунто – диффузионной ОДН: ДН при шоке любой этиологии, вирусные и пневмоцистные пневмонии, кардиогенный отёк лёгких, отравления бензином, керосином;

смешанной ОДН: крупноочаговая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, долевые или тотальный ателектаз лёгкого, отравления фосфорорганическими соединениями.

Для всех видов ОДН можно выделить четыре патогенетические стадии, или степени.

При I степени (компенсации) нарушения газообмена нет. ЧД учащается на 10-20%, PS/ЧД=3:1. Первые лабораторные признаки декомпенсации проявляются при II степени (субкомпенсации) в виде гипо- (Ра СО2 < 35 мм рт. Ст.) или гиперкапнии (Ра СО2 > 45-60 мм рт.ст.) и гипоксемии (Ра О2 < 70 мм рт.ст.). Дыхание учащается на 30-40%, PS/ЧД=2,5-2:1. Углубление этих расстройств ведет к полной декомпенсации на фоне тканевой гипоксии (III степень декомпенсации), во время которой исчезают различия между видами дыхательной недостаточности. Ведущие нарушения: смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические изменения, недостаточность сердечно – сосудистой системы. ЧД увеличивается на 50-100%, отношение пульса к дыханию 2-2,5:1. IV cтепень – гипоксемическая кома. Отношение пульса у дыханию 8-9:1. Дыхание апериодическое, “рыбье”, патологические типы дыхания.

Выбор лечебно – тактических мероприятий при ОДН определяется степенью её тяжести.

Компенсация, присущая I степени, позволяет на догоспитальном этапе отказаться от какой-либо респираторной терапии;

II степень ОДН требует поддерживающей терапии, предотвращающей прогрессирование гипоксии и гиперкапнии;

Клиника III степени ОДН является показанием для реанимации и замещающей терапии (ИВЛ). Подобного типа подход наиболее чётко удаётся провести при вентиляционной дыхательной недостаточности. При обструктивной ОДН для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей проводят туалет полости рта, введение воздуховода, оротрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиального дерева и при необходимости - дыхание под постоянным положительным давлением. Оксигенотерапия показана при гипоксии любого генеза, но прежде всего при шунто – диффузной ОДН. В каждой конкретной ситуации необходимо стремиться достичь эффекта той минимальной концентрации увлажнённого тёплого кислорода, которая ликвидирует гипоксемию.

Помимо патогентической терапии ОДН, необходимо выяснить её конкретную причину и максимально рано начинать этиологическое лечение.