II. Значение хроногенных факторов в проблеме психиатрической диагностики

Вопрос о значении качества вредоносного фактора для формирования клинической картины психического заболевания является одним из кардинальных в современной психиатрии. Су­ществуют ли специфические картины для той или иной вредно­сти? В этом вопросе основное содержание той дискуссии, кото­рая велась в течение многих лет между Бонгефером и Крепе-лином.

Как известно, Бонгефер отрицал специфичность психопатологичес­кой картины, им было выделено несколько типичных картин, которы­ми реагирует человеческий мозг независимо от качества вредности (экзогенный тип реакции). Крепелин, стоя на противоположной точке зрения, подчеркивал относительную специфичность действия пато­генного агента. Для объяснения общности психопатологической кар­тины при различных экзогенных заболеваниях он внес очень существен­ную поправку, выдвинув принцип интенсивности и темпа воздействия. Синдромы, описанные Бонгефером как экзогенный тип реакции, по мне­нию Крепелина, возникают только тогда, когда вредоносный фактор дей­ствует остро и бурно; при медленном действии того же фактора такие картины не получаются. В доказательство он приводит ряд примеров хронических мозговых заболеваний инфекционного и токсического про­исхождения, Которые либо не дают экзогенного типа реакций, либо дают его очень редко.

² Патогночлоначный, патогномонический — наиболее специфический при­знак заболевания, который позволяет и помогает установить диагноз; от­сутствие данного симптома свидетельствует об отсутствии заболевания.

Эта дискуссия о специфичности действия экзогенного фак­тора еще не закончена и в настоящее время. Основная концеп­ция Бонгефера о существовании особого типа экзогенных реак­ций получила полное признание, и все же клинические данные больше подтвердили точку зрения Крепелина.

Клинические исследования многих советских авторов подчер­кивают, что какая-то, хотя и относительная, специфичность все же существует (Гиляровский, Голант, Гольденберг, Равкин, Александ­ровский, Залкинд, на детском материале — работы Винокуровой, Боднянской, Пархоменко, Кандаратской и ■др.). Особенно продук­тивным оказалось положение Крепелина о влиянии остроты и темпа воздействия яда на формирование психопатологической картины. Оно очень удачно объяснило, что изменчивость психопатологичес­кой картины зависит не только от качества вредности и ее лока­лизации, но и от интенсивности и темпа воздействия. Отсюда дол­жен следовать и практический вывод: особенности психопатоло­гической картины только тогда могут быть правильно расценены для диагностических целей, если мы учтем темп развития болез­ненного процесса, ибо один и тот же патогенный фактор дает раз­личные психопатологические картины в зависимости от того, дей­ствует ли он остро или хронически, медленно или бурно.

В наших работах о детских и подростковых шизофрениях нам удалось показать влияние темпа течения процесса на пси­хопатологическую картину. В бурно протекающих формах пу­бертатных вспышек шизофрении мы нередко отмечали преоб­ладание дополнительных симптомов над основными — кататони-ческие явления, расстройства настроения, бред, галлюцинации, тогда как в хронических, вяло протекающих формах доминиро­вали основные симптомы данного заболевания.

Это теоретическое положение о большой зависимости психо­патологической симптоматики от хроногенного фактора недоста­точно учитывается для диагностических целей. Диагностика того или иного заболевания часто ставится главным образом на осно­вании тех бурных психотических проявлений, которые больше всего бросаются в глаза. Между тем, как мы знаем, чем более бурно протекает процесс, тем меньше в его симптоматике специфичес­ких симптомов. В симптоматике бурной психотической вспышки преобладают симптомы, обусловленные побочными продуктами бо­лезненного процесса, и симптомы общих церебральных наруше­ний, не типичные для данной болезни. Блейлер указывал неоднок­ратно, что острые вспышки шизофренического процесса — это пре­ходящие состояния, которые часто являются только интеркурентным эпизодом того основного заболевания, которое уже давно началось.

Из вышеизложенного мы должны сделать ряд практических выводов. Прежде всего при диагностике психического заболе­вания важно знать, что нередко выраженные изменения лично­сти по определенному типу в инициальной стадии процесса име­ют иногда большее диагностическое значение, чем грубая пси­хотическая симптоматика на высоте острой вспышки. Отсюда понятна большая роль тщательно собранного анамнеза, особен­но в психиатрической клинике, где мы имеем дело в большин­стве случаев с длительно текущими заболеваниями с наклонно­стью к рецидивам; тщательный анамнез поможет клиницисту установить также связь между отдельными приступами. В диаг­ностически трудных случаях нередко большое значение получа­ет катамнез, так как изучение тонких изменений психики в свет­лые промежутки болезни, психопатологический анализ картины ремиссии могут иметь решающее значение для дифференциаль­ной диагностики (циркулярная шизофрения и маниакально-деп­рессивный психоз). При постановке диагноза на основании ста­туса больного мы должны твердо помнить, что один и тот же симптом имеет различное диагностическое значение в зависи­мости от характера течения процесса. Так, симптом разорван­ности мышления, считающийся специфичным для шизофрении, имеет диагностическое значение в пользу шизофрении только при вялом течении процесса, тогда как на высоте острой пси­хотической вспышки он теряет свою значимость.

Эволюция психопатологической симптоматики в зависимости от стадии процесса

Когда мы постулируем значение хроногенного факто­ра в формировании клинической картины, необходимо учесть, что каждое психическое заболевание проходит строго опреде­ленные стадии развития. Каждая из этих стадий характеризу­ется своеобразной реакцией центральной нервной системы, раз­личием степени поражения и преимущественным поражением тех или иных мозговых систем.

Если мы учтем, что на каждой ступени развития болезнен­ного процесса есть свои законы, определяющие характер пато­логической реакции центральной нервной системы, то нам ста­нет понятным, что каждая стадия болезни имеет свою харак­терную симптоматику. Особенно это касается продромального³ и инициального периодов при различных заболеваниях.

³ Продромальный период — стадия болезни, предшествующая ее основным клиническим проявлениям, манифестации, например астения в нача­ле прогрессивного паралича (примеч. ред.).

Начальная стадия заболевания чаще всего характеризуется поражением вегетативных центров базальной части мозга, ко­торые относятся к числу наиболее ранимых. Вегетативные рас­стройства, по меткому выражению Барюка, есть первый крик заболевания центральной нервной системы. Поражение этих цен­тров прежде всего выражается в вегетативно-сосудистых рас­стройствах.

Отсюда понятно, что клиническая картина инициальной ста­дии характеризуется прежде всего разнообразными нарушени­ями, связанными с преобладанием вегетативно-сосудистых рас­стройств, как-то: расстройства сна (бессонница, сонливость), головные боли, головокружения, различные парестезии⁴, пато­логические ощущения (сенестопатии⁵). В психопатологической картине этих случаев обычно доминируют симптомы повышен­ной чувствительности, лабильности, утомляемости, неуверенно­сти в себе, нерешительности, чувство неполноценности и др. Все это выражается в картине неврастенического синдрома, отме­чаемого в начале многих заболеваний, не специфичного для ка­кой-нибудь болезненной формы.

К психопатологическим синдромам, которые больше харак­теризуют начальную стадию процесса, чем определенную нозо­логическую форму, относится депрессивный синдром, так часто встречающийся в начале многих заболеваний. К неспецифичес­ким симптомам, характеризующим инициальную стадию болез­ни, относятся также явления общего беспокойства, растерянно­сти, тревоги либо двигательного возбуждения с явлениями эй­фории, связанные нередко с дезинтеграцией высших психических функций.

Одним из частых психопатологических синдромов, встреча­ющихся как иницинальный, являются дисфории и различного рода страхи, чаще всего витальные, диффузные с тревогой и растерянностью. В детской психиатрической практике этот син­дром принадлежит к числу наиболее частых.

Даже такие синдромы, как изменение восприятий окружа­ющего, ощуще*ние угрозы, надвигающейся гибели, идеи отноше­ния и воздействия и другие симптомы, типичные для начала ши­зофрении, могут встречаться в инициальных стадиях и других заболеваний.

⁴ Парестезия — нарушение чувствительности в форме спонтанно возни­кающих неприятных ощущений онемения, покалывания, жжения и т.д.

⁵ Сенестопатия — крайне тягостные и неприятные, неопределенные те­лесные ощущения, локализуемые на поверхности тела или внутренних органах и лишенные телесной основы (примеч. ред.).

с-1404 * ficr

В общем анализ психопатологической симптоматики иници­альной стадии наглядно показывает, что то богатство симпто­мов, с которым мы встречаемся в повседневной психиатричес­кой практике, по существу говоря, представляет собой произ­водное небольшого числа психопатологических феноменов, которые можно назвать первичными, так как они являются ма­теринской почвой для развития более сложных образований.

Если учесть, что каждая стадия патологического процесса связана с поражением определенных систем, то станет понят­ной большая вариабельность этих первичных психопатологичес­ких феноменов на различных стадиях процесса.

Если попытаться грубо схематично представить эволюцию психо­патологической картины в зависимости от стадии процесса, то получа­ется следующее: в продромальной стадии болезни, где ведущими явля­ются вегетативно-сосудистые расстройства, в психопатологической кар­тине доминируют различные неврастенические синдромы. Этот же синдром является доминирующим и в заключительной стадии тех слу­чаев, когда процесс малой интенсивности ограничивается только пора­жением вегетативной нервной системы.

В начале психического заболевания наиболее частым первичным психопатологическим синдромом являются различного типа дисфории, связанные с нарушениями витальности, тревогой, подозрительностью, растерянностью, ощущением угрозы и идеями отношения и воздействия. Нередко в этой же стадии отмечаются явления эйфории с расторможен-ностью, недостаточной критичностью в отношении себя и окружающих, бестактностью, грубостью в результате ослабления влияния высших ин­тегрирующих центров. Различные картины депрессивных и маниакаль­ных состояний являются чрезвычайно частыми в инициальной стадии различных психических заболеваний и вне циркулярного психоза.

К числу начальных симптомов, которые можно расценивать как первичные, относится также симптом психического автоматизма, про­являющийся у детей в начале заболевания в форме неадекватных поступков, нелепых шалостей, различных ритуалов и навязчивых состояний. Часто встречающиеся в инициальной стадии явления дезин­теграции психосенсорного синтеза {различные формы нарушения вос­приятия, метаморфопсии⁶, нарушения схемы тела) у детей младшего возраста трудно констатировать вследствие слабости их самоанализа.

⁶ Метаморфопсии — нарушение восприятия формы и величины предметов. Различаются ауто- и экзометаморфопсии. При первых больные жалуются на изменение ощущения нормальной величины и формы частей собствен­ного тела; при вторых отмечается искажение восприятия величины, формы, соотношения частей окружающих больного реальных объектов (примеч. ред.).

Следующая стадия, когда болезненный процесс характеризуется более диффузными и токсическими нарушениями, более выраженными расстройствами гемодинамического порядка, в клинической картине преобладают более выраженные психотические состояния со спутанностью, обилием психомоторных и психосенсорных рас­стройств.

Общим моментом для всех этих стадий является динамичность нару­шений, чем они отличаются от последующей стадии необратимых анато­мических изменений. В этой стадии деструктивных изменений в психо­патологической картине все более рельефно выступают стойкие изме­нения личности и мышления больного.

Понятно, что между отдельными стадиями нет резкой грани и не при всяком психическом заболевании патологический процесс прохо­дит через все эти стадии. Во многих вялотекущих заболеваниях после начальной стадии может наступить третья стадия деструктивных изме­нений, и при отсутствии бурных психотических приступов скоро об­наруживаются характерные для данного заболевания интеллектуальные расстройства и изменения личности больного.

Всем вышесказанным отнюдь не отрицается, что каждый бо­лезненный процесс имеет свои, типичные для него законы раз­вития и специфичное для данной болезни сочетание симпто­мов. И даже в неспецифических синдромах начальной стадии — неврастенической и депрессивной — можно уже отметить типич­ные черты того или другого психического заболевания.

Все же для решения проблемы психиатрической диагнос­тики важно знать о наличии этих характерных стадий, отра­жающих общие законы эволюции всякого болезненного процес­са. Ибо на различных ступенях развития процесса домини­руют разные психопатологические феномены, и потому диагностическая значимость одного и того же синдрома ва­рьирует в зависимости от стадии процесса. Так, например, известно, что депрессивный синдром в начале какого-либо за­болевания и на высоте его имеет различную диагностичес­кую значимость.